皮质醇增多症-最新课件

1、皮质醇增多(zn du)症 仅限学术交流第一页，共六十七页。皮质醇增多症-最新 又名库欣综合征（Cushing syndrome）,是一组体内糖皮质激素长期(chngq)过度增加导致以向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松症等症状为表现的临床综合征。皮质醇增多(zn du)症第二页，共六十七页。皮质醇增多症-最新库欣现况(xin kun)患病率为39/100万人；本征可发生于任何年龄(ninlng)，成人多于儿童，女性多于男性， 男女比例约为1:35。在某些特殊人群如2型糖尿病、高血压病、骨质疏松、多囊卵巢综合征、不孕/不育和肾上腺瘤患者中库欣综合征的比例较高。

2、。 第三页，共六十七页。皮质醇增多症-最新糖皮质激素的分泌(fnm)第四页，共六十七页。皮质醇增多症-最新第五页，共六十七页。皮质醇增多症-最新诊断(zhndun)功能诊断-确定(qudng)是否为皮质醇增多症病因诊断-明确属于ACTH依赖型cushing综合征和非ACTH依赖型cushing综合征定位诊断-明确病变部位是在垂体、垂体以外的其它组织起源肿瘤还是肾上腺本身第六页，共六十七页。皮质醇增多症-最新临床表现仅限学术交流第七页，共六十七页。皮质醇增多症-最新第八页，共六十七页。皮质醇增多症-最新第九页，共六十七页。皮质醇增多症-最新水肿(shuzhng)心源性水肿：主要为右心衰竭的表现，

3、先出现在下垂部位，伴体循环淤血的其他表现。肾源性：特点为初晨起眼睑和颜面水肿，以后发展为全身水肿肝源性：水肿先现于踝部，逐渐向上蔓延，但同时头面部和上肢无异常营养不良性：少见，常伴消瘦、体重减轻黏液性水肿：非凹陷性水肿经前紧张综合征：伴随月经周期变化(binhu)药物性水肿：与水钠潴留有关第十页，共六十七页。皮质醇增多症-最新乏力-特异性不强高血压-最高达150/90mmhg 无高血压病史，时间(shjin)比较短，程度比较轻，但是在院内测得值无高血压表现。具有内分泌性高血压的特点皮质醇高于正常值第十一页，共六十七页。皮质醇增多症-最新糖皮质激素作用于全身(qun shn)各个统第十二页，共六

4、十七页。皮质醇增多症-最新（一）症状(zhngzhung)和体征 视 问 检查向心性肥胖乏力糖耐量受损多血质心里改变（精神状态量表）高血压易瘀斑月经稀少或闭经肾结石女性多毛阳痿皮肤真菌感染紫纹多饮、多尿水肿背痛、病理性骨折色素沉着头痛痤疮、皮肤油腻腹痛突眼第十三页，共六十七页。皮质醇增多症-最新多血质第十四页，共六十七页。皮质醇增多症-最新满月(mn yu)脸第十五页，共六十七页。皮质醇增多症-最新脂肪(zhfng)代谢紊乱 皮质醇增多，脂肪动员和分解均增加，且脂肪从新分布，使面部、躯干和腹部脂肪堆积，呈向心性肥胖。头面部、颈后部、锁骨上窝及腹部脂肪沉积增多 ，但是四肢（包括(boku)臀部）

5、正常或消瘦。特征性表现：满月脸、鲤鱼嘴、水牛背、锁骨上窝脂肪垫和悬垂腹，而四肢相对瘦小。第十六页，共六十七页。皮质醇增多症-最新蛋白质代谢(dixi)紊乱皮质醇促进蛋白质分解加速(ji s)，合成减少，机体处在负氮平衡状态。表现面部皮肤菲薄，皮下组织减少，皮下血管清晰可见，呈多血质面貌，如雪茄烟样皮肤弹力纤维断裂，形成宽大、梭形的紫色裂纹轻微损伤可致皮下出血出现瘀斑第十七页，共六十七页。皮质醇增多症-最新 紫纹第十八页，共六十七页。皮质醇增多症-最新第十九页，共六十七页。皮质醇增多症-最新糖代谢(dixi)紊乱大量糖皮质激素促进(cjn)肝糖异生；拮抗胰岛素，减少葡萄糖的利用；使糖耐量降低甚至

6、引起类固醇性糖尿病；cushing综合征会导致胰腺病变，胰岛素分泌降低，血糖升高。第二十页，共六十七页。皮质醇增多症-最新高血压大量皮质醇有潴钠、排钾作用导致血容量增大、血浆肾素活性增高、低血钾性碱中毒增强心血管(xugun)系统对血管(xugun)活性物质（儿茶酚胺、血管(xugun)加压素和血管(xugun)紧张素）的正性肌力和加压反应抑制血管舒张系统，使血压上升并有轻度水肿，血压多为中等度升高。第二十一页，共六十七页。皮质醇增多症-最新高血压机理(j l)1、皮质醇加强去甲肾上腺素对心血管的收缩作用2、中间代谢产物如11-去氧皮质酮、皮质酮及18-羟去氧 皮质酮分泌钠、水潴留3、皮质醇可

7、加强心肌收缩力，提高搏出量和左心指数4、促进肝脏制造血管紧张素原血管紧张素血管紧 张素BP5、广泛小动脉硬化，可能是高血压的后果(hugu)，也可加重高 血压6、库欣病患者的高血压还可能与ACTH和阿黑促皮素原（POMC）衍生的肽类有关第二十二页，共六十七页。皮质醇增多症-最新电解质及酸碱平衡(pnghng)紊乱异位ACTH综合征、AIMAH（ACTH非依赖性肾上腺大结节样增生）和肾上腺癌由于皮质醇分泌显著增多，同时(tngsh)盐皮质激素分泌增加，可有严重低血钾、碱中毒、尿钙增多。几乎所有的异位ACTH综合征都有低血钾的现象第二十三页，共六十七页。皮质醇增多症-最新第二十四页，共六十七页。皮

8、质醇增多症-最新多系统(xtng)表现造血系统：刺激造血系统破坏淋巴和嗜酸性粒细胞促进中性粒细胞释放红细胞计数和血红蛋白含量增多，中性粒细胞增多伴嗜酸性粒细胞和淋巴细胞减少感染：长期过高的糖皮质激素抑制免疫系统皮肤真菌感染多见，不易控制且易扩散，致菌血症和败血症肌肉骨骼：蛋白质分解加速、合成减少 四肢肌肉萎缩无力，近端显著；骨质疏松，明显骨痛，脊椎压缩性骨折，多发性肋骨骨折性腺功能改变：过多的肾上腺雄激素和高水平的皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用女性：月经减少、不规则或停经、多毛和男性化男性：性欲减退、阳痿、阴茎缩小、睾丸变软、变小第二十五页，共六十七页。皮质醇增多症-最新第二十六页，共六十七

9、页。皮质醇增多症-最新生长发育障碍：过量的皮质醇抑制垂体前叶分泌生长激素；直接影响性腺以及抑制促性腺激素而抑制性腺发育；生长停滞，青春期延迟，与同龄儿童相比身材肥胖矮小；如伴脊椎压缩性骨折，身材更矮精神障碍：糖皮质激素可以调节情感约有半数Cushing综合征患者伴有精神状态改变。轻者可表现为欣快感，失眠、注意力不集中，情绪不稳定，少数可以表现为抑郁与躁狂交替发生；另还有少数表现出类似躁狂抑郁或精神分裂症样表现或认知障碍。高尿钙：影响小肠对钙的吸收，且骨钙动员，大量钙离子进入血液后从尿排出。血钙虽在正常低限或低于正常，但尿钙排量增加，易并发结石病。第二十七页，共六十七页。皮质醇增多症-最新症状(

10、zhngzhung)典型的cushing综合征症状或其它提示cushing综合征的临床表现功能诊断第二十八页，共六十七页。皮质醇增多症-最新实验室和辅助(fzh)检查07-15ACTH 4pm皮质醇24h尿k尿na尿钙尿蛋白/肌酐比值70.o3pg/ml()19.36ug/dl()k()na()（）07-16大便常规尿液分析血常规ALD醛固酮甲状腺系列血糖、血尿酸、血生化、肝肾功、血脂肾素、AngAng入院系列（）细菌111.54（0-75p/ul）NEU#()NEU%()LYM%()EOS%()（）（）ALBHDL-c总胆固醇钾3.42（3.50-5.30）（）（）第二十九页，共六十七页。皮

11、质醇增多症-最新第三十页，共六十七页。皮质醇增多症-最新第三十一页，共六十七页。皮质醇增多症-最新皮质醇测定(cdng)血浆(xujing)总皮质醇测定 正常人存在明显的皮质醇昼夜节律性，即清晨醒后最高，后逐渐降低，在午后4点左右可有一个小高峰，后减低，至午夜时最低。清晨醒后：275-550nmol/L(10-20ug/dl)-27.9ug/dl、下午四时：85-275nmol/L(3-10ug/dl)-19.36ug/dl 午夜： 1.8ug/dl(50nmol/L)时，诊断敏感性100第三十三页，共六十七页。皮质醇增多症-最新实验室和辅助(fzh)检查血浆ACTH测定 正常情况下呈昼夜节律

12、和脉冲式分泌。午夜是最低，清晨6-8时最高，可相差一倍。清晨6-8时的正常值40pmol/l,甚或可110pmol/L，垂体(chut)微腺瘤时ACTH可轻度升高也可正常，多在6-30pmol/L。而ACTH非依赖性Cushing综合征，ACTH降低或测不出。血ACTH水平对Cushing综合征的病因诊断有重要价值。第三十四页，共六十七页。皮质醇增多症-最新ACTH测定(cdng)患者(hunzh) 参考值ACTH 4pm-70.03pg/ml ACTH 0am-97.85pg/ml 10ng/lACTH 8am-98.34pg/ml 5-60ng/l 69.67pg/ml患者皮质醇增高且AC

13、TH增高，排除了非ACTH依赖型cushing综合征第三十五页，共六十七页。皮质醇增多症-最新实验室和辅助(fzh)检查HPA轴功能的动态试验午夜1mg DX抑制试验(DST)最常用(chn yn)的排除性筛查方法血F 3.6-7.2ug/dl(70200nmol/L) 正常 10 ug/dl血F 150ug/dl第三十八页，共六十七页。皮质醇增多症-最新实验室和辅助(fzh)检查24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS） 参考值：22-82umol/L尿17-OHCS在所有类型(lixng)的cushing综合征中均增高第三十九页，共六十七页。皮质醇增多症-最新实验室和辅助(fzh)检查

14、24小时17-酮类固醇（17-ks） 参考值：女性：17-52umol/L 男性：34-69umol/L1.当肾上腺癌伴或不伴cushing综合征时，其值比17-OHCS增高显著，而肾上腺皮质瘤却倾向(qngxing)于降低或正常2.在正常人和ACTH依赖性cushing综合征患者中，尿17-ks排泄量是17-OHCS的1.5-2倍第四十页，共六十七页。皮质醇增多症-最新实验室和辅助(fzh)检查唾液皮质醇的测定 ：可反映血中具有生物活性的游离皮质醇，不受血液(xuy)CBG波动的影响，而且与血清皮质醇间有良好的相关性。清晨8时唾液皮质醇为0.37-0.75ug/dl；16点唾液皮质醇测值为0

15、.12-0.44ug/dl；24点唾液皮质醇测值为0.07-0.15ug/dl.第四十一页，共六十七页。皮质醇增多症-最新实验室和辅助(fzh)检查 CRH兴奋试验 静脉推注hCRH1ug/kg，然后分别于注射前后0、15、30和60分钟采血测定ACTH和皮质醇值。主要用于垂体性Cushing综合征与异位(y wi)ACTH综合征的鉴别诊断，前者基础ACTH值较高，且能被CRH兴奋，注射CRH后ACTH升高超过50%；后者ACTH基础值不高，但不受CRH影响。第四十二页，共六十七页。皮质醇增多症-最新实验室和辅助检查(jinch)HPA轴功能的动态试验小剂量DX(2mg)抑制(yzh)试验先留

16、24小时尿和血F作为对照DX 0.5mg q6h 或0.75 mg q8h X 2天每天测 24h UFC和血F正常：抑制率 50%库欣：抑制率 50%第四十三页，共六十七页。皮质醇增多症-最新病因和定位(dngwi)诊断首先行大剂量地塞米松抑制试验，若能抑制提示(tsh)垂体来源，若不能抑制提示(tsh)肾上腺来源或异位ACTH综合征；首先应肾上腺影像学检查，可发现肾上腺来源Cushing综合征如PPNAD、AIMAH、肾上腺腺瘤或癌；但若不能抑制而且ACTH水平明显升高，且肾上腺增生，则高度提示异位ACTH综合征，而岩下静脉窦插管测定ACTH，若与外周血相比ACTH50%可诊断(zhndu

17、n)为cushing病，本试验的特异性为100%，敏感性约92%。患者大剂量地塞米松试验结果：47.6%无法判断是否为垂体来源第四十五页，共六十七页。皮质醇增多症-最新实验室和辅助(fzh)检查1.肾上腺B超2.垂体和肾上腺CT或MRI3.岩下静脉窦插管测定(cdng)ACTH.和外周血ACTH浓度对cushing综合征病因鉴别及肿瘤定位有重要意义尤其当MRI和CT检查为阴性，而临床和实验室检查高度提示功能型垂体腺瘤时，或是激素测定难以鉴别垂体性cushing综合征和以为ACTH综合征第四十六页，共六十七页。皮质醇增多症-最新影像学检查(jinch)肾上腺CT+肾动脉CTA示：左侧肾上腺略增粗

18、，双侧肾动脉CTA无异常患者胸部(xin b)强化CT检查：颈部CT扫描未见异常；前上纵膈占位性病变，符合胸腺瘤的表现；左肺纤维化；右肺钙化灶。患者垂体强化MRI示：垂体右侧内见类圆形肿物，边界较清晰，大小约0.4cm0.6cm,呈等T1略短T2信号，增强扫描强化程度低于正常垂体。垂体柄轻度左移。报告垂体微腺瘤；左侧侧脑室内占位性病变，神经上皮囊肿不除外。第四十七页，共六十七页。皮质醇增多症-最新第四十八页，共六十七页。皮质醇增多症-最新第四十九页，共六十七页。皮质醇增多症-最新下丘脑 CRH垂 体 ACTH肾上腺皮质(pzh) COR促肾上腺皮质激素释放(shfng)激素促肾上腺皮质激素糖皮

19、质激素 第五十页，共六十七页。皮质醇增多症-最新病因(bngyn)分类-非ACTH依赖型或称肾上腺源性肾上腺皮质(pzh)腺瘤 10-20% 肾上腺皮质腺癌 2-3% ACTH非依赖性大结节增生（AIMAH） 2-3% 原发性色素结节性肾上腺病（PPNAD） 罕见 ACTH第五十一页，共六十七页。皮质醇增多症-最新原发性肾上腺皮质(pzh)肿瘤(腺瘤和腺癌) ACTHF第五十二页，共六十七页。皮质醇增多症-最新异位ACTH综合征(肺部恶性肿瘤( xng zhng li) 双侧肾上腺增生第五十三页，共六十七页。皮质醇增多症-最新病因(bngyn)分类-ACTH依赖型Cushing 病 （70%）

20、 ACTH 垂体ACTH瘤-80%微腺瘤，10%大腺瘤 双肾上腺弥漫性增生、大结节样增生 非完全自主性的 可被大剂量地塞米松抑制，可受CRH兴奋异位ACTH综合征（10） 垂体外肿瘤分泌ACTH 肺癌(fi i)、胸腺类癌、支气管类癌、胰腺癌，进展快异位CRH综合征 分泌CRH，罕见 下丘脑的转移性前列腺癌、鞍内神经节细胞瘤第五十四页，共六十七页。皮质醇增多症-最新ACTHF垂体(chut)ACTH瘤引起的Cushing综合征第五十五页，共六十七页。皮质醇增多症-最新 与假性Cushing综合征鉴别(jinbi) 一、抑郁症 症状：抑郁量表（但是生病的人，打分都会升高） CRH兴奋实验呈延迟反

21、应，若无法鉴别，抗抑郁治疗 二、乙醇相关相性Cushing综合征 常有肝功能受损和酒精性肝病 戒酒5天后，可以测午夜的皮质醇浓度正常或测不到鉴别(jinbi)诊断第五十六页，共六十七页。皮质醇增多症-最新 与遗传性全身糖皮质激素不敏感综合征鉴别 反馈作用消失，ACTH升高 1.可以没有症状 2.不同程度高血压和低钾血症 3.高雄激素血症。痤疮、多毛、女性有月经稀少(xsho)、闭经但是皮肤变薄、肌病、瘀斑、骨质疏松不常见 虽然对地塞米松抵抗，但皮质醇分泌的昼夜节律正常 鉴别(jinbi)诊断第五十七页，共六十七页。皮质醇增多症-最新 与单纯性肥胖鉴别(jinbi) 临床症状不典型，但是一些症状

22、还是有区别的，比如紫纹和白纹的区别 1.24小时尿17-OHCS,17-KS排泄增加，但是肌酐排泄纠正多正常 2.午夜血/唾液皮质醇不升高，血皮质醇仍保持正常的昼夜节律 鉴别(jinbi)诊断第五十八页，共六十七页。皮质醇增多症-最新 与DM-2的鉴别 以临床(ln chun)症状如高血压、肥胖、糖耐量减低 1.24小时尿17-OHCS轻度升高 2.没有典型的cushing综合征的表现，血皮质醇节律正常鉴别(jinbi)诊断第五十九页，共六十七页。皮质醇增多症-最新 与神经性厌食鉴别(jinbi) UFC升高、尿17-OHCS和17-ks 皮质醇昼夜节律正常 24小时尿17-OHCS轻度升高鉴别(jinbi)诊断第六十页，共六十七页。皮质醇增多症-最新1 Cushing病：库欣病的首选治疗方法是由经验丰富的神经外科医师进行垂体腺瘤切除术，患者术后可能出现激素撤退症状，需补充生理剂量的肾上腺糖皮质激素；建议在术后第一周内停用肾上腺糖皮质激素测定上午的血清皮质醇浓度以评估手术(shush)效果。停用激素时必须密切观察病人是否出现肾上腺皮质功能不全症状。治 疗第六