抗栓与i治疗2课件

1、背景知识 凝血系统 动态平衡 纤溶系统 血栓：在活体的心脏或血管腔内，血液发生凝固或血液中的某些有形成分析出、凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成。所形成的固体质块称为血栓。分类：以解剖部位分静脉血栓，动脉血栓和微血栓。以血栓成分分血小板血栓，红细胞血栓，纤维蛋白血栓和混合血栓。以颜色分白色血栓，红色血栓和混合血栓。危害：血管闭塞，血流受阻引起组织缺血，缺氧甚至坏死而产生相应组织，器官功能障碍的症状。血管壁的损伤 机械因素、感染、化学、免疫血液成分改变 血小板数增多或功能亢进、凝血因子浓度先天性或获得性增高、抗凝血机能减低和纤维蛋白溶解活性减低血流异常 血液粘滞度增高及(或)血流改变促血栓的形

2、成因素血栓性疾病有哪些？一、动脉血栓形成多见于冠状动脉、脑动脉、肺栓塞、肠系膜动脉及肢体动脉等。二、 静脉血栓形成以下肢深静脉形成最多见。常见于深静脉如股静脉、肠系膜静脉及门静脉等三、毛细血管血栓形成常见于DIC、TTP及溶血尿毒症综合征。血栓形成的过程血管内皮的损伤血小板的粘附、激活、聚集、释放激活凝血机制血栓形成（纤维蛋白）凝血、溶血过程示意图 凝血过程 血栓溶解过程 血管损伤 组织损伤 血小板因子 某些凝血因子 凝血活素复合体 某些凝血因子 纤维蛋白溶酶原 血浆激活因子 组织激活因子 链激酶、尿激酶等 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白溶酶 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白降解产物 （形成血栓）

3、（血栓溶解）抗栓治疗策略血栓形成或栓塞是导致心脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。 动脉血栓以白血栓为主，主要由血小板和少量纤维蛋白组成，抗血小板药物占有重要地位。 静脉血栓以红血栓为主，含有大量红细胞和纤维蛋白，主要是凝血系统被激活，抗凝治疗为主。 决定治疗策略时，首先对患者进行危险分层，然后根据疾病的病理生理 特点选择有效的药物，要平衡抗栓治疗带来的获益和风险。抗栓与溶栓药物 抗血小板药 抗凝血药 纤维蛋白溶解药 溶解血栓：抗血栓形成主要适应症：已成为PCI患者抗血小板治疗的“标准” 急性冠脉综合征 缺血性卒中 外周动脉性疾病注意事项： 禁用于严重肝

4、损害、活动性出血及怀孕期妇女。 择期外科手术者术前须停药7天以上。氯吡格雷低分子肝素作 用：有很高的抗凝血因子Xa活性和和较低的抗凝血 因子a活性，保持了肝素的抗血栓作用而降低 了出血风险。一般不需实验室监测。逐步取代 了普通肝素。用 法: 深部皮下注射；禁止肌肉注射。注意事项：抗凝治疗大约七天。 有出血倾向，血小板减少者及妊娠妇女禁用。 在治疗前及治疗中常规监测血小板计数，如血 小板计数低于原值的3050%，应停用。 肝素和低分子肝素的适应症防治血栓形成或栓塞性疾病： 心肌梗塞、肺栓塞、脑血管栓塞、静脉血栓；防治DIC；用于心脏和血管手术、体外循环、血液透析。抗栓治疗的观察与护理要点：胃肠道

5、刺激症状：用药前注意禁忌症，出血性疾病慎用用药后观察出血症状：皮肤粘膜、口腔牙龈、泌尿系等, 高度警惕致命性的出血并发症，如颅内出血、消化道大出血。必要时加用护胃药。为防治并发症，复查相关检验项目：如血常规、大便隐血为确保用药效果，调整用药剂量，应注意监测INR、APTT等。择期外科手术的须术前停药7天以上。向病人宣教：自我观察，报告异常出血情况，在安排任何手术和服用任何新药前，应告知医生正在使用抗血栓药物。冠心病的抗血小板治疗（一）慢性稳定性心绞痛 慢性稳定性心绞痛都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75150 mg/d。不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。（二）急性冠状动脉综合征(

6、ACS)尽早、充分、持久的抗血小板治疗。(1)所有患者立即口服阿司匹林300 mg，75 100 mg/d 长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI 患者），然后75 mg/d，至少12 个月。（三）冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗PCI 后双联抗血小板治疗（双抗）12个月， BMS（金属裸支架）至少1月， DES （药物洗脱支架）至少6 个月；阿司匹林75-150mg/d 长期维持。冠心病特殊人群抗血小板治疗高龄患者：年龄75岁的ACS患者。 临床推荐：（1）阿司匹林和氯吡格雷长

7、期治疗量无需改变；双联抗血小板治疗时，阿司匹林剂量不超过100mg/d。（2）急性期使用氯吡格雷75mg/d，酌情降低或不使用负荷剂量。（3）使用血小板GPIIb/IIIa抑制剂需严格评估出血风险。（4）使用双联抗血小板治疗合并消化道出血危险因素时，联合质子泵抑制剂（PPI）。慢性肾脏疾病（CKD）：肾功能不全是是出血高危因素，在应用抗血小板治疗药物前必须进行肾功能评估和出血风险评估。小量阿司匹林可改善合并CKD的冠心病预后。 临川推荐（1）应将抗血小板药物用于心血管病的二级预防。（2）予双联抗血小板药物时充分考虑出血风险。（3）对严重肾功能不全（GFR30ml/min）患者，血小板GPIIb

8、/IIIa受体拮抗剂需减量。冠心病三联抗栓治疗ACC/AHA/SCAI2007年及2009年指南推荐：存在房颤、左心室血栓等抗凝指征的ACS患者需加用华法林，但同时指出三联抗栓治疗会增加出血风险，并建议接受三联抗栓治疗的患者宜使用小剂量的阿司匹林（75-81mg/d）和氯吡格雷（75mg/d），而INR则需严格控制在2.0-2.5之间。此外，在制定治疗方案时，有必要对患者进行全面评估以排除出高危因素，包括年龄75岁、既往脑卒中史、消化性溃疡、近期活动性出血（6个月）、严重肾衰竭（肌酐清除率30ml/min）、高血压（收缩压160mmHg或舒张压 110mmHg）以及血糖控制不佳。对于存在上述风

9、险者，采用双联治疗或许更合理。在排除高出血风险后可考虑三联治疗。房颤的抗栓治疗抗凝治疗是降低房颤致残率、致死率，提高患者生活质量的关键。抗凝治疗的关键在于根据患者的具体情况选择抗凝药物、决定抗凝强度。房颤中风危险因素分为低危、中危和高危3个等级。低危因素包括：女性、年龄65-74岁、冠状动脉疾病和甲状腺功能亢进中危因素包括：年龄75岁、心力衰竭、高血压、糖尿病、左室射血分数35%或短轴25%；高危因素包括：既往卒中史、短暂脑缺血史、栓塞疾病史、二尖瓣狭窄、换瓣术后患者没有危险因素或者仅存在低危因素，只需服用阿司匹林80-300mg/d（通常服用100mg/d）当只具有1项中危因素时，可选择使用

10、阿司匹林或者华法林具有1项以上中危因素或具有任何1项高危因素，则推荐使用华法令。使用华法令时控制国际标准化比率（INR）在2.03.0（国内推荐1.82.5房颤血栓危险分层CHA2DS2VASc评分C：慢性心衰或左室功能障碍 1分H：高血压 1分A：年龄75岁 2分D：糖尿病 1分S：卒中或TIA或栓塞史 2分V：血管疾病 1分A：年龄6574岁 1分Sc:性别（女） 1分合计：最高积分 9分1.评分2分，口服华法林；2.评分为1分，华法林或阿司匹林，推荐法华林治疗；3.评分为0分，阿司匹林或不用抗栓治疗，推荐不抗栓治疗。房颤抗栓出血HASBLED风险评分H 高血压（收缩压160mmHg） 1

11、分A 异常肝功能（肌酐3倍、胆红素2倍以上） 1分 肾功能异常（肌酐200mmol/L） 1分S 卒中史 1分B 出血史（先前出血、出血体质、贫血等） 1分L 不稳定INR（过度或不稳定，不达标占60%） 1分E 65岁以上 1分D 药物（抗血小板药物联用，非类固醇类抗炎药） 1分 酗酒 1分 合计：最高积分 9分 3分提示“高危”，高危患者应慎用法华林或阿司匹林治疗。 注意高龄、高血压、卒中病史等既是卒中的危险因素，又是出血的危险因素。缺血性脑血管病抗血小板治疗（1）卒中急性期未溶栓治疗发病后尽早服用司匹林150 300mg/d，急性期后阿司匹林75 150 mg/d。(2)溶栓治疗者，阿司

12、匹林等抗血小板药物应在溶栓后24 h 开始使用。(3)对不能耐受阿司匹林者，用氯吡格雷等其他抗血小板药物。(4)抗血小板药物优于口服抗凝药物。对于高危患者，氯吡格雷优于阿司匹林。(5)考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS 或1 年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 300 mg/d)。周围动脉疾病( PAD)抗栓治疗PAD 最常受累的周围动脉依次为胭动脉、胫动脉、腹主动脉、髂动脉、颈动脉、椎动脉、肠系膜动脉、肾动脉及头臂动脉，以下肢动脉粥样硬化性疾病( LFJAD)最常见。临床推荐：(1)对有症状的PAD 已行血管重建术的患者

13、，抗血小板治疗降低心肌梗死、卒中以及心血管死亡的风险。推荐长期用阿司匹林75 100 mg/d 或氯吡格雷75mgd。(2)踝肱指数(ABI)减低(0.90)或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状PAD 患者，可用上述抗血小板药物。(3)除心血管事件发生风险高且出血风险低的有症状的PAD 患者外，一般不推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。典型病例病史 患者女性，76岁，因“牙龈出血1周，腹痛向腰背部放射1天”入院。29天前患者因冠心病合并房颤入院治疗10天后好转出院，出院后服用法华林3mg/d、肠溶阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d、美托洛尔、硝酸异山梨酯和辛伐他汀。出院时患者的国际标准化比值（

14、INR）为2.5。，出院后未复查。查体 血压126/70mmHg，心率82次/分，心律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。脐周偏左压痛，可触及包块（直径约6cm），质地中等、活动性差，其余未见明显异常。检查 冠心病，稳定性心绞痛，持续性房颤，腹膜后血肿。治疗 患者入院后暂停法华林和阿司匹林，INR恢复至正常，在密切监测下，血肿逐渐吸收，经系统胃肠检查确认安全后重新开始使用法华林，INR控制在1.5-2.5，患者病情稳定后出院。病例特点 老年房颤患者，联用3种抗栓药物导致出血。患者首次入院即开始联用法华林、阿司匹林和氯吡格雷，10天后INR达2.5时出院，29天未复查，再次检查时INR值高达5.5，药物过量引发出血。药物选择 阿司匹林 对CHA2DS2-VASc评分0-1分，或75岁、不合并其他卒中高危因素患者，可单用阿司匹