静脉的营养课件

1、 一、营养需要新生儿对能量的需要如儿童一样可分为5个方面：基础代谢、生长发育、活动、排泄损失和食物特殊动力作用，其中基础代谢所需热量约50kcal/kg.d。 早产儿所需总热量相对要更高些，在恢复期可达到120150kcal/kg.d。因早产儿多需“追赶性生长”达到胎儿宫内生长速度，以弥补宫外生长迟缓所致的新生儿后期生长发育不良。无论足月儿或早产儿，在寒冷损伤、感染、手术等应激状态时应增加热能供给，以补充额外的能量损失。在调配营养供给时应考虑主要供能营养素蛋白质、脂肪和葡萄糖之间的比例，尚须注意必需氨基酸、必需脂肪酸的种类和数量，以达到优质供能，并注意维生素和矿物质的补充。二、胃肠道营养（肠内

2、营养，EN）1. 经口喂养：新生儿能经口进食者应积极经口喂养，对保持消化系统生理功能有极大好处。能直接吸吮母乳者可按需哺乳，不能直接喂养者可让母亲挤出奶汁，以滴管、小匙喂入；无母乳者可选用各种配方奶喂养。2. 饲管喂养：不能经口喂养但胃肠道消化吸收功能尚好者如早产儿吸吮吞咽功能不协调、口咽部畸形、上呼吸机、中枢神经系统病变致昏迷的患者可采用饲管法喂养。（1）胃管法：又分为间歇胃管法和持续胃管法。持续胃管法适用于间歇胃管法易引起呕吐、返流、呼吸困难或缺氧症状者，特别是极低出生体重儿。如胃管入量的热卡不能满足营养需要，可加用部分胃肠道外营养（PPN）。（2）肠管法：常用于极低出生体重儿，胃排空时间

3、过长，或用胃管法易引起返流、呼吸困难者。此法优点是减少呕吐和吸入，但置管时间过长可引起局部肠粘膜坏死甚至肠穿孔，所以应用时要经常检查插管位置和腹部体征，插管时间不宜太长。3. 肠内营养的奶方选择：首选母乳喂养。但早产儿单纯母乳喂养不能满足蛋白质和多种营养素的需求，应采用母乳+母乳强化剂的方式喂养；不能使用母乳喂养者可使用早产儿院内配方/出院后配方奶；严重喂养不耐受或牛奶蛋白过敏者可选用其他特殊配方如深度水解蛋白配方、氨基酸配方、无乳糖配方。三、胃肠道外营养（肠外营养，PN）由静脉通道供给所需的全部营养，包括水分、氨基酸、葡萄糖、脂肪、维生素、矿物质及微量元素，以满足机体新陈代谢所需，称为全胃肠

4、道外营养（TPN），即全静脉营养。如仅由静脉补充部分营养以弥补经胃肠道摄取热卡的不足，称为部分胃肠道外营养（PPN）。因危重患儿所需能量较正常小儿高，过去曾将TPN称为静脉高营养（hyperalimentation），现已摒弃这一说法。1TPN的适应证与禁忌证适应证：新生儿先天性畸形手术前后，特别是先天性消化道畸形如食道气管瘘、脐膨出、膈疝、短肠综合征；坏死性小肠结肠炎；重度营养不良；早产儿、低体重儿有反复呼吸暂停、严重胃食道返流、胃排空障碍、喂养困难/喂养不耐受，或有严重心肺系统并发症等。禁忌证：TPN无绝对禁忌证，但有如下情况者应慎用或不用：肝肾功能严重不良、转氨酶显著增高或BUN明显增高

5、超过正常值2倍以上，严重代谢性酸中毒未纠正前，重症感染并感染性休克，循环衰竭未扩容纠正前。液量：新生儿补液量依胎龄、体重和日龄不同而有较大差异，一般生后头3天给液量较低，约为6080ml/kg.d,后期则可达120150ml/kg.d。极低出生体重儿因细胞外液丢失较多，所需液量比足月儿多。早产儿体表面积相对大，常置于开放式幅射热暖床或接受光疗，不显性失水增加可多达3050%，应增加液体供给。但过多过快输入液体可导致水肿、动脉导管开放等不良后果，需根据患儿具体情况随时调整液量和输液速度。TNP期间应定时监测患儿体重、皮肤弹性、末梢循环、血压、心率，注意有无浮肿、呼吸急促、心跳加快等异常情况出现，

6、并检测尿量、尿比重、尿渗透压、血生化、血渗透压、红细胞压积等；有条件应监测中心静脉压，对指导液体供应有重要意义。葡萄糖：葡萄糖是TPN中主要的碳水化合物，提供大部分非蛋白热卡。其利用率高，本身及其代谢物均可被机体直接利用，与其他营养素及绝大多数药物无配伍禁忌。经周围静脉输注最大浓度为13%，经中心静脉输注浓度可达2025%。机体对葡萄糖的输注浓度和速度有不同的耐受水平，同样的浓度和速度对某些小儿仅维持正常血糖而另外一些患儿却发生高血糖、医源性糖尿。早产儿、严重感染等常因胰岛素分泌不足或受体减少而致葡萄糖不能有效利用，输注过快或浓度偏高时易发生高血糖、高渗血症，时间长了会引起肝脂肪变。对存在通气

7、障碍的呼吸系统疾病患儿，葡萄糖氧化增加呼吸商而容易发生高碳酸血症。输注葡萄糖的速度一般不超过68mg/kg.min，极低出生体重儿常需从46 mg/kg.min开始。TPN期间应每日监测血糖、尿糖、血气，调节输注速率以保持血糖在57mmol/L左右，尿糖+，碳酸氢根基本正常。此法可明显减少早产儿负氮平衡和宫外生长迟缓的发生，且多中心研究报道并无对肾功能的明显影响。有严重肝肾疾病、先天性代谢缺陷病等应减少氨基酸输入量，以免造成氮质血症和高氨血症。应用氨基酸过程中常规监测体重、身长、头围，血气、BUN、血浆蛋白及血氨等，有条件者应测定血及尿中的氨基酸含量及氮增长率。脂肪：必需脂肪酸是维持血小板和免

8、疫系统正常功能、以及神经组织结构完整所需的营养物，并在保护皮肤、毛发、合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起重要作用。TPN中使用的脂肪乳以较小容积提供大量热卡，有利于满足机体需能及氮贮存。脂肪乳另一优点是低渗透压，二氧化碳产生少，对血管内皮有保护作用，与其他营养液一起输入，能较长时间保持静脉畅通。目前积极的营养策略主张生后24小时即可在TPN加入脂肪乳，用量从0.51.0g/kg.d开始，每12天增加0.51g/kg，总量不大于3.03.5g/kg.d。为避免相关合并症，脂肪乳输注时间应长，每日不少于16小时，最好用输液泵全日匀速给予。目前已有新一代含50%中链脂肪酸（MCT）的脂肪乳剂，具有快

9、速清除率，无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行-氧化，氧化迅速及碳链不延长，不在肝与脂肪组织蓄积，可增进氮贮留。所以对危重患儿及相对缺乏肉毒碱的早产儿应用含MCT/LCT的脂肪乳剂更为安全，能更好地提供能量、促进生长发育而较少影响肝胆功能。患儿有严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、出血倾向、血小板正常2倍有诊断意义，必要时作血病原体培养。疑有导管相关性感染存在时即应拔除导管、剪送末端行细菌培养并加用敏感抗生素23周。损伤：中心静脉插管技术不当可引起各种损伤，应强调插管时仔细耐心、操作轻柔，插管后经X线摄片证实管末端在正确位置、心肺和置管附近部位无异常，方可开始输注并避免人为损伤。四、早产儿EUG

10、R的营养策略 我国早产儿成活率逐年上升，但由于宫内营养储备少、生后早期生活能力差且多有能量及各种营养素的供给不足、加之各种并发症的影响，常导致其生长发育落后。许多早产儿在出院时存在累积营养缺乏及随之而来的生长不良，即宫外生长迟缓（EUGR），这已成为早产儿研究领域的一个新热点。大量研究证实, EUGR患儿在婴幼儿期体重、身长和头围增长较差，这种生长发育迟缓与远期体格生长不良、大脑发育不全及精神运动发育迟缓、骨代谢障碍、语言困难/认知能力较差等智力问题均密切相关，而不合理的过度营养又可造成远期代谢综合征的高风险。因此，了解与EUGR发生的相关因素，探讨如何避免EUGR，早期积极合理应用肠外营养与肠内营养，对于减少EUGR的发生、促进早产儿正常生长发育，具有重要的临床意义。防治EUGR的主要措施包括：1. 预防与处理与EUGR相关的高危因素；2. 合理应用院内院外营养治疗技术（分为不同阶段、根据个体化情况制定的营养方案）；3. 做好早产儿出院后的回访和营养指导。五、总结 综上，有效的新生儿营养治疗策略包括以下几个方面：1. 优化蛋白质/能量供应准确评估蛋白质/能量需求，注意