脊柱结核诊治常规课件

1、脊 柱 结 核Tuberculous spondylitis第一页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 一 概述： 脊柱结核vertebral Tuberculosis 是最常见的骨关节结核。近年来又有明显(mngxin)增多趋势。 脊柱结核最常见的感染方式(fngsh)为血行感染，其它少见感染方式(fngsh)有周围组织结核局部蔓延等。结核菌随血行到达血流缓慢的椎体前缘终板下松质骨内生长繁殖破坏骨质，再经椎间盘或前纵韧带下侵犯相邻椎体并向后浸润发展。 第二页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 根据病变首先(shuxin)侵犯的部位及骨破 坏的程度，脊柱结核可分为: 边缘型、 韧带下型、 中心型、 附件

2、型。脊柱(jzh)结核第三页，共六十三页。脊柱结核诊治常规少儿发病易侵及胸椎和胸腰交界处，多为中心型或韧带下型；成人则多发病于腰椎。病变(bngbin)的部位及形式与化脓性感染极类似。脊柱(jzh)结核第四页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 虽各型特点不同，但影像 学典型 表现均可见： 骨质破坏 椎间隙变窄或消失 脊柱变形(bin xng) 冷脓肿形成 四大特点。脊柱(jzh)结核第五页，共六十三页。脊柱结核诊治常规二 临床表现： 起病隐袭，病程(bngchng)进展缓慢。以局部疼痛、脊柱活动障碍为主要表现。当累及神经根时有神经根刺激症状与放射性疼痛，可见脊柱畸形。侵及椎管内时可出现截瘫。 脊柱

3、(jzh)结核第六页，共六十三页。脊柱结核诊治常规三 影像学表现： 大多数脊柱结核在平片 即可见明显(mngxin)的典型表现。 (一) 平片： 1 骨质破坏：脊柱(jzh)结核第七页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 中心型：多见于10岁以下儿童。因小儿椎体(zhu t)内部血供主要来自椎后动脉，其分支从后壁进入椎体(zhu t)中央部分，此时其周边部分尚有一层较厚软骨，而软骨内几乎没有血管，结核菌极难进入。 平片脊柱(jzh)结核第八页，共六十三页。脊柱结核诊治常规杨克勤8平片脊柱(jzh)结核椎体(zhu t)供血示意图第九页，共六十三页。脊柱结核诊治常规第十页，共六十三页。脊柱结核诊治常规

4、 骨破坏起于椎体中央和偏前部但距终板较远。可因椎体中央破坏导致(dozh)椎体塌陷，少见椎间盘受累。少见椎体周围软组织受累。脊柱(jzh)结核第十一页，共六十三页。脊柱结核诊治常规脊柱(jzh)结核第十二页，共六十三页。脊柱结核诊治常规L1、L2椎体骨质破坏变扁并有增生(zngshng)硬化，椎间隙变窄，残椎互相嵌插，腰椎侧弯后突畸形。平片脊柱(jzh)结核第十三页，共六十三页。脊柱结核诊治常规脊 柱 结 核 A B C A：L2椎体(zhu t)中心破坏溶解，L2L3 间盘破坏，L3上终板破坏。 B：多椎体破坏，脊柱以破坏最重处为中心后突畸形。 C ：胸椎侧突畸形。平片脊柱(jzh)结核第十

5、四页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 边缘型 ： 多见于成年人。因成 年人椎体(zhu t)的主要供血动脉为从椎体(zhu t) 前方进入的肋间动脉和腰动脉，沿 骨膜下分支。故最典型的表现为病 变椎体的前上或下角浸润状骨破坏， 渐向后发展。 平片脊柱(jzh)结核第十五页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 巴某某 女 23岁 发作性右臀疼痛(tngtng)2年，加重伴腰痛3月。胸片：右上肺结核并双下肺播散。腰椎侧位：L5、S1椎体骨质破坏，L5 /S1椎间隙变窄几近消失。平片脊柱(jzh)结核第十六页，共六十三页。脊柱结核诊治常规巴某某 女 23岁 发作(fzu)性右臀疼痛2年，加重伴腰痛3月。骨盆

6、正位：L5及S1右侧明显骨质破坏，破坏区内见少许钙化斑点影。平片脊柱(jzh)结核第十七页，共六十三页。脊柱结核诊治常规平片脊柱(jzh)结核腰椎(yozhu)及骶髂关节结核第十八页，共六十三页。脊柱结核诊治常规平片脊柱(jzh)结核第十九页，共六十三页。脊柱结核诊治常规杨克勤8平片脊柱(jzh)结核第二十页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 无论椎体破坏多严重，总以椎体的前部为重。多数病人通过破坏椎间盘进而破坏相邻的椎体甚至发展到连续多个椎体破坏，病变区内可见(kjin)砂砾状死骨。骨破坏始于椎体后部者少见，但绝非没有.平片脊柱(jzh)结核第二十一页，共六十三页。脊柱结核诊治常规左上：T101

7、1间盘及上下椎体终 板破坏，椎间隙变窄。左下：发病21个月，T7、T8椎体 破坏，椎间隙消失，两椎 体融合(rngh)，椎旁脓肿形成。平片脊柱(jzh)结核第二十二页，共六十三页。脊柱结核诊治常规A：L3椎体上缘后部骨质破坏缺损，椎间隙变窄。B：病灶清除(qngch)术后3月复查：病变区边缘骨质硬化，边界清晰，椎间隙恢复正常。平片脊柱(jzh)结核第二十三页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 韧带下型：病变起于椎体前部之前纵韧带下或椎旁韧带下并沿韧带下扩散，故椎间隙一般(ybn)不受影响，早期仅表现为一、二个椎体旁见明显的脓肿影，较长时间后才可见轻度侵蚀性骨破坏见于脓肿区连续的多椎体前缘。故早期极

8、易误、漏诊。 以CT或MR显示较好。 脊柱(jzh)结核第二十四页，共六十三页。脊柱结核诊治常规脊柱(jzh)结核韧带(rndi)下型第二十五页，共六十三页。脊柱结核诊治常规附件型： 骨破坏较重时平片方能显示。附件骨破坏较重时多有椎体脱位。 病变初期或进展期，骨破坏边缘模糊不清。病变稳定时可见(kjin)修复性骨质增生，但远较化脓性炎症为轻。 脊柱(jzh)结核第二十六页，共六十三页。脊柱结核诊治常规附件(fjin)型结核第二十七页，共六十三页。脊柱结核诊治常规附件(fjin)型结核第二十八页，共六十三页。脊柱结核诊治常规L4、L5椎体骨质不规则破坏致L4及以上椎体向右滑脱并伴增生硬化(yng

9、hu)，L4/5间隙变窄。平片脊柱(jzh)结核第二十九页，共六十三页。脊柱结核诊治常规2 椎间隙变窄或消失： 其变化程度取决于间盘破坏的程度。但总是以前部变化为重。破坏的椎间盘不能修复(xif)， 结局是上下方的残存椎体相互嵌插融合痊愈。 脊柱(jzh)结核第三十页，共六十三页。脊柱结核诊治常规椎间隙不同程度(chngd)变窄或消失脊柱(jzh)结核第三十一页，共六十三页。脊柱结核诊治常规3 寒性脓肿形成： 在颈椎表现为椎前咽后壁异常软 组织密度影； 在胸椎表现为基本以病椎为中心 的脊柱旁异常梭形软组织影； 在腰椎(yozhu)表现为腰大肌影弧形外突 或肿大边缘模糊不清。 脊柱(jzh)结核

10、第三十二页，共六十三页。脊柱结核诊治常规脊柱结核：寒性脓肿(nngzhng)形成。脊柱(jzh)结核第三十三页，共六十三页。脊柱结核诊治常规李联忠159中2图，颈椎(jngzhu)结核累及椎管内第三十四页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 如有一侧寒性脓肿形成而无明显的椎体骨破坏时应特别注意是否有附件骨结核。 椎旁脓肿经治疗后逐渐吸收，往往遗留(yli)斑点状钙化。 脊柱(jzh)结核第三十五页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 4 脊柱变形： 因椎体破坏，重力线改变， 小关节(gunji)破坏或错位。 可见以病椎为中心的脊柱 侧弯后凸、畸形。平片脊柱(jzh)结核第三十六页，共六十三页。脊柱结核诊治

11、常规 脊柱结核(jih)致脊柱变形平片第三十七页，共六十三页。脊柱结核诊治常规（二） CT CT 对病变部位、范 围、周围组织受累程度(chngd)及椎管内浸润情况显示满意,尤其对骨质破坏的显示更是细致入微。第三十八页，共六十三页。脊柱结核诊治常规1 骨质破坏(phui) （1） 边缘型：病起于椎体上或下缘的前部，并逐渐向后破坏发展。并通过(tnggu)破坏的椎间盘进而破坏相邻的椎体，或可见连续的多个椎体骨破坏塌陷融合。胸椎破坏时可见相邻的肋骨头破坏。可见砂砾状死骨分散存在。CT脊柱(jzh)结核第三十九页，共六十三页。脊柱结核诊治常规左上：L3、L4邻缘部多发圆、类圆形骨破坏 ，边缘硬化，内

12、沙砾状死骨。右上：椎旁异常软组织密度(md)，其内点状死骨。左下：L2椎体不规则融骨破坏，其内点状死骨。强化扫描见环行强化。右下：不规则骨破坏，右侧腰大肌冷脓肿明显。脊 柱 结 核CT第四十页，共六十三页。脊柱结核诊治常规（2） 中心(zhngxn)型： 椎体破坏以中央最重向周围弥散、严重者可见椎体塌陷甚至全椎体破坏消失。晚期，相邻间盘及椎体破坏，残椎互相融合。与其它型无法区别。但其间盘破坏较其他类型为晚。 CT脊柱(jzh)结核第四十一页，共六十三页。脊柱结核诊治常规T10椎体不规则破坏，周围(zhuwi)异常软组织影。CT脊柱(jzh)结核第四十二页，共六十三页。脊柱结核诊治常规（3）韧带

13、下型：首先见椎旁韧带下脓液积聚(jj)，进而发展到椎体前缘骨皮质侵蚀破坏，连续多个椎体前缘受累。椎间隙多无变化。经有效治疗后可见前纵韧带肥厚骨化。 CT脊柱(jzh)结核第四十三页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 椎旁韧带下脓液积聚，椎体前缘骨皮质侵蚀(qnsh) 破坏，连续多个椎体前缘受累。椎间隙无变化。脊柱(jzh)结核第四十四页，共六十三页。脊柱结核诊治常规（4）附件型： 多并发(bngf)于椎体结核，单纯附件结核罕见。左一：L4椎体骨破坏(phui)并细碎残存骨 ，双侧腰大肌肿胀并冷脓肿形成。左二：L5椎体及右侧椎弓根骨破坏，软组织影突入椎管内。左三、：T12上缘椎体左后及椎板、第12肋

14、骨头骨破坏，内有碎 骨片。软组织影内突入椎管。左四：骨窗。脊柱(jzh)结核第四十五页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 2 修复性骨质增生： 破坏(phui)区边缘环状点片状骨密度增高及粗大骨小梁CTL3L4 邻缘多发骨破坏伴修复性破坏区边缘(binyun)增生硬化脊柱(jzh)结核第四十六页，共六十三页。脊柱结核诊治常规3 软组织肿胀及冷脓肿形成：椎周异常(ychng)软组织影，密度不均。范围超出受累椎体，多伴有不规则钙化及死骨。软组织强化与否是观察疗效的重要指标。腰椎结核(jih)并腰大肌 寒性脓肿形成脊柱(jzh)结核第四十七页，共六十三页。脊柱结核诊治常规4 其余可见： 椎间隙变窄、 椎

15、管狭窄、 脊柱(jzh)侧弯、 后凸畸形等。 脊柱(jzh)结核第四十八页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 骨碎片型：占47%。CT见无数残留的小碎骨片，并可见于附件(fjin)及肋骨破坏区内。该碎骨片常常侵入到椎旁软组织与硬膜外间隙内。出现伴有残存碎骨片并伴有软组织肿块或伴有肿块内钙化或碎骨片时强烈提示结核而非其他感染或肿瘤的特征。CTJain R将骨质破坏分为四种(s zhn)类型： 脊柱(jzh)结核第四十九页，共六十三页。脊柱结核诊治常规无数(wsh)残留的小碎骨片脊柱(jzh)结核第五十页，共六十三页。脊柱结核诊治常规溶骨型：大片状骨溶解，呈圆、类圆形低密度区位于椎体中部，侵及12个椎

16、体，矢状位重建表现(bioxin)为以椎间盘为中心的破坏性空洞。骨膜下型：前纵韧带下脓肿及脓肿下骨侵蚀。CT脊柱(jzh)结核第五十一页，共六十三页。脊柱结核诊治常规大片状骨溶解，呈圆、类圆形低密度区位于椎体(zhu t)中部。溶骨型脊柱(jzh)结核第五十二页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 局限溶骨边缘硬化型：据认为该型系缓慢骨破坏或长期骨感染。因病人免疫反应尚好，有反应性新骨增生。导致病灶呈局限性多灶状表现。此种新生骨在未经化疗的骨结核中罕见，尽管伴有椎旁软组织肿块，有时需经病理学检查(jinch)方可确诊。 脊柱(jzh)结核第五十三页，共六十三页。脊柱结核诊治常规局限溶骨边缘(biny

17、un)硬化型脊柱(jzh)结核第五十四页，共六十三页。脊柱结核诊治常规巴某某 女 23岁 发作(fzu)性右臀疼痛2年，加重伴腰痛3月。脊柱(jzh)结核第五十五页，共六十三页。脊柱结核诊治常规巴某某 女 23岁 发作性右臀疼痛(tngtng)2年，加重伴腰痛3月。脊柱(jzh)结核第五十六页，共六十三页。脊柱结核诊治常规巴某某 女 23岁 发作性右臀疼痛(tngtng)2年，加重伴腰痛3月。脊柱(jzh)结核第五十七页，共六十三页。脊柱结核诊治常规 三 诊断与鉴别诊断 隐袭起病，症状缓慢进行性加重，局部(jb)疼痛及功能障碍。椎体骨、间盘的破坏。诊断应不困难。 影像表现应与以下疾病鉴别：脊柱(jzh)结核第五十八页，共六十三页。脊柱结核诊治常规（一）化脓性脊柱炎： 症状来势急重，进展快。变化迅速(xn s)。骨破坏快而彻底，少见砂砾状死骨。 化验检查血象显著增高。脊柱(jzh)结核第五十九页，共六十三页。脊柱结核诊治常规（二）转移瘤： 骨破坏边缘清晰，椎间盘不 受累。少见(sho jin)软组织肿块，即使有 亦仅仅局限于骨破坏周围而无流 注现象。罕见钙化，无高密度死 骨。可见其他部位的原发肿瘤。 脊柱(jzh)结核第六十页，共六十三页。脊柱结核诊治常规（三）椎体压缩性骨折： 外伤史明确， 椎间隙无变化(binhu)。 信号随病程变化（四）骨放线菌病：罕见。