病毒性肝炎-总课件

1、病 毒 性 肝 炎病毒性肝炎在我国危害极大2006年我国乙肝病毒感染者逾9300 万 7.18%乙型肝炎患者近3千万每年近 30万 人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高讲课顺序安排：第一部分 肝炎总论及病因分类第二部分 各型病毒性肝炎的特征第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分 实验室检查结果的判定第五部分 诊断与鉴别诊断第六部分 治 疗第七部分 预 防第一部分 肝炎总论及病因分类转氨酶升高患肝炎需要隔离？肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。其病因复杂多样：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝；临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原

2、体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病毒（HSV）风疹病毒(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V？甲 肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV 传染性高于 HEV，发病有

3、家庭聚集现象100 加热 5 分钟可使病毒灭活抵抗力：病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志甲 肝（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后34周，基本无传染性甲 肝传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起甲肝预后良好甲 肝（五）预 后无慢性化倾向无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见二

4、、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原学HBV属 嗜肝DNA病毒土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）1. HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）HBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团”HBsAg乙 肝表面抗原的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等乙 肝（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期 或 窗口期）抗-HBs为保护性抗体

5、（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。乙 肝（3）HBeAgHBV C基因前C区C 区前C / C 蛋白HBeAgHBcAg表 达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中乙 肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右乙 肝（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出现抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效

6、亦较差（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒 核心中。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：618个月可终身阳性（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙 肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有

7、激活作用。 乙 肝4. HBV感染的常用研究模型HBV人工培养尚未成功HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞转基因动物：转基因鼠其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型乙 肝（二）流行病学1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2. 传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。乙 肝（三）发病机理1. HBV进入肝细胞的过程：肝细胞PHSA受体HBVPHSA乙 肝2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程HBV DNAcccDNA前基因组RNA3. HBV损伤肝细胞的机理以细胞免

8、疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞 致病性三类淋巴细胞参与NK细胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg抗体依赖性淋巴细胞 （ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫乙 肝（四）临床特点1. 潜伏期：26个月急性感染 慢性乙型肝炎肝硬化肝癌 死亡慢性携带者 痊愈肝硬化痊愈 死亡 静止性肝硬化 2. 临床类型：乙 肝慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝组织有病理变化。（五）预 后婴幼儿期感染：近90%转为慢性成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝 癌10%10%“三部曲”三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是经济发达国家病毒性

9、肝炎的主要类型（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒” 1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。HCV为单股正链RNA病毒，可能属黄病毒科 丙 肝1. HCV形态特征 血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似2. HCV基因组结构HCV RNA全长约10 kbC区NS区E区核心蛋白“C”各种酶类外膜蛋白“M”（高度保守）（易变）HCV基因型：6个 我国主要为型丙 肝3. 抗-HCV目前尚无法检测HCV的

10、抗原成份。抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志（二）流行病学丙 肝1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2. 传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播3. 易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高丙 肝（三）发病机理与乙肝类似，也以免疫介导的肝损伤为主（四）临床特点潜伏期：226周，平均8周特 点 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见 急性丙肝较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。 丙 肝（五）预 后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为40%50%，有报道高达8

11、7.5%30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原学HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。1. HDV形态：直径：3537 nm表面包裹HBsAg核心为HDV RNA和 HDAg丁 肝2. HDAg和抗-HDHDAg是HDV感染的直接标志抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存丁 肝（二）流行病学1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传

12、播为主。3. 易感人群co-infction 未受HBV感染的人群super-infection 已受HBV感染的人群丁 肝（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导（四）临床特点及预后HBV感染者混合或重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌戊 肝五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV为单股线状正链 RNA病毒， 现暂归类于嵌杯病毒科。 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。 抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调

13、查戊 肝 临床特点 HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭 集聚现象； 暴发流行较多见 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深； 临床症状及肝损害程度较甲肝重； 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现病毒

14、性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。 黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞（二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见急性

15、病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月急性肝炎1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天21天，平均7天）急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（26周，平均3周）（1216周，平均1

16、个月）图黄疸消失，症状减轻，肝功能恢复正常急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（26周，平均3周）（1216周，平均1个月）图黄疸消失，症状减轻，肝功能恢复正常2. 急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点： 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过6个月病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝

17、炎的证据 许多病人以慢性肝炎为首发表现复习：HBV、HCV慢性化比例慢性肝炎（一）病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成A：门管区 B：肝小叶慢性肝炎(轻度)慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少（可分为轻、中、

18、重度）轻度者表现可不典型三、淤胆型肝炎（一）病理特点： 炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。（二）临床表现病原体：可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点四、重型病毒性肝炎分类标准急性重肝：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型

19、。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重 肝重 肝（一）病理特点：重型肝炎的病理改变以大块状或亚大块状肝坏死为特征。急性重肝：主要为大块状肝坏死，肝细胞再生不明显。亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死，可有肝 细胞再生，假小叶形成。急性肝坏死重 肝（二）临床表现三类重型肝炎临床表现类似，但发展速度和病程 不同。急重肝：来势迅猛，病情凶险，病死者自然病程 多在2周以内。亚重肝：进展较慢，自然病程多在数周数月。慢重肝：进展速度与亚重肝相似，但病程更长， 且有反复波动趋势，常迁延数月。重 肝1. 重型肝炎的临床特

20、征性表现极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内； AST 线粒体内（3）-GT和ALP (AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜内 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管

21、上皮中2. 胆红素测定（1）血清胆红素血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助（2）尿二胆尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性3. 甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上4. 白蛋白、球蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度

22、（PTA）PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性正常值：PT 121秒PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣PTR(凝血酶原时间比值）=被检PT/正常参比PTINR 国际标准化比值淤胆维生素K纠正试验三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲 肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查 四倍以上增长，也可诊断甲肝（二）乙 肝1. “两对半”

23、的意义判定 有无传染性？HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性， 高滴度抗HBc-IgG常与HBsAg并存，表示现症感染， 低滴度抗HBc-IgG常与抗HBs并存，表示既往感染2. HBV DNA（）是病毒感染的直接证据（）提示病毒复制水平低或已

24、清除“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 大三阳小三阳“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性肝炎早期，传染性强“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBe

25、Ag 抗-HBe 抗-HBc 有无传染性应结合HBV DNA检测结果“小三阳”“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DNA结果“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 注射疫苗后；遥远

26、的过去有过HBV感染“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过（三）丙 肝抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据（四）丁 肝HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。（五）戊 肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。

27、四、病理学检查常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色五、其他检查：B超、CT、MRI等第五部分 诊断与鉴别诊断病毒性肝炎诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预 后非常重要。重肝的早期诊断依据：在急性或慢性肝炎的基础上，出现： 黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上； 乏力及消化道症状进行性加重； 酶胆分离； PT进行性延长，PTA降低。第六部分 病毒性肝炎的治疗一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。1. 一般治疗：休息、营养2. 对症治疗：选用12种药物即可 （1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等 （2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、 垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：一般不需要二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。治疗的最高目标（不是唯一目标）：HBV DNA阴转， 肝脏病理改变恢复，病情稳定。常用药物 -干扰素（INF- ）拉米