术后肺部并发症的风险评估与防治措施

1、术后肺部并发症风险评定与防治办法青岛市立医院麻醉科 刘玉秋第1页术后肺部并发症(postoperative pulmonary complications, PPCs)-包含肺不张、肺炎、支气管炎、呼吸功效不全.发生率远较心血管并发症(cardiovascular complications, CVCs)高，严重影响手术后康复，增加医务人员劳动和医疗费用，同时也是老年患者围手术期死亡主要原因之一。临床麻醉中往往重视非心脏手术CVCs防治，实际上PPCs发生率远较CVCs高，且住院时间和医疗费用均较CVCs多，应该引发麻醉医生高度注意 第2页呼吸系统解剖呼吸系统respiratory syste

2、m-由鼻、咽、喉、气管和肺内各级支气管及肺泡等组成。呼吸系统基本结构-气道、肺与肺泡组织,胸廓、各种呼吸肌及肺和胸廓血供、淋巴、神经支配等。第3页气 道air tube气道-以环状软骨为界，分为上下气道。它们壁内有骨或软骨做支架，以确保气流通畅。上气道-由鼻、咽、喉组成，当空气经过这些器官时，被过滤、湿润和加温或冷却。下气道-由气管、支气管、支气管树及肺泡等组成，依据功效不一样，又分为传导气管（气管、支气管树）和呼吸区。第4页气管 气管trachea -上起环状软骨平面，续连于喉，经胸廓上口移行于胸部。当头仰俯时，气管可上下移动1.5cm。其上段位置较浅，距皮肤1-2cm，下段较深，距皮肤4c

3、m。气管杈bifurcation of trachea-气管在胸骨角平面分为左、右主支气管，此处称为气管杈bifurcation of trachea，气管杈腔内形成气管隆嵴（隆突）carina of trachea，是支气管镜检时主要标志 第5页主支气管principal bronchus主支气管-气管在胸骨角平面分为左、右主支气管。成人气管平均长10-13cm，直径2.0-2.5cm，由16-20个U型软骨环组成。 左主支气管-细长且方向较近水平，长4-5cm，与气管纵轴夹角为4050o.右主支气管-短粗而比左侧更向下倾斜，长2-3cm，与气管纵轴夹角为2030o。故插管过伸或异物易坠入右

4、主支气管内。 三岁内儿童左右支气管与气管纵轴夹角基本相等，约为55o .第6页第7页支气管树bronchial tree 左右支气管经肺门进入肺内重复分支，分别为叶、段、亚段、细支气管终末支气管、肺泡管、肺泡等共约23级。传导气道-终末支气管以上不参加气体交换，为传导气道；呼吸区-呼吸性支气管以下为为呼吸区，是气体交换主要场所。第8页第9页支气管腺体bronchial glandular organ气管与支气管-均由粘膜、粘膜下层和外膜组成。粘膜上皮杯状细胞-分泌粘液。粘液腺-位于气管与支气管粘膜下层，慢性支气管炎时腺泡增多，腺体增大。粘液腺分泌主要源于直接刺激和迷走神经反射诱发。黏液毯-正常

5、气道分泌物有利于维持气道正常功效，降低气道水分流失，维持纤毛上皮正常运动，形成黏液毯，经过特异性与非特异性免疫因子对吸入病原体起抗感染作用。第10页支气管纤毛bronchial cilium纤毛-从气管和支气管粘膜纤毛细胞上长出，纤毛顶端有5um黏液毯。黏液向上移动能将颗粒和病原体排除气道。影响纤毛运动原因-干燥、吸烟、药品、流感病毒、支气管气管炎和支扩。氟烷能经过抑制纤毛运动频率，降低粘液纤毛去除率。第11页肺lung 肺-是进行气体交换器官。分左、右两肺，位于胸腔内，纵隔两侧，膈上方。 上端称肺尖，下端称肺底，内侧称纵隔面，外侧称肋面。右肺三叶，左肺两叶，外被胸膜、叶间裂相隔。右肺较短而宽

6、，左肺窄而长。肺含有大量空气及弹性纤维，质软而轻，呈海绵状，富有弹性，可浮于水。alveolus第12页第13页肺泡pulmonary alveoli 肺泡- 是吸入气与血液进行气体交换场所。肺泡大小不一，单个肺泡平均直径为0.25mm，人体两肺共有约3亿个肺泡，总面积约70m2。 第14页 肺泡表面张力和肺泡表面活性物质肺泡表面张力pulmonary surface tension -是决定肺弹力最主要原因。肺弹性阻力 来自于肺组织本身弹性回缩力和肺泡内表面张力所产生回缩力。主要受肺泡表面活性物质影响(在低容量时)。肺泡表面活性物质alveolar surfactant -是由肺泡型上皮细胞

7、合成并释放脂蛋白混合物，含有降低表面张力作用。 第15页第16页 正常人肺泡大小不等，按laplace 定律，P=2T/r 肺泡越小，表面活性物质作用越强。表面活性物质代谢非常活跃，18-二十四小时更新一次。它代谢主要为肺泡巨噬细胞吞噬而排除。第17页 肺泡表面活性物质生成与异常与下面原因相关： 先天性降低：30周以前早产儿。 任何原因造成肺血流降低：吸入高浓度氧所致氧中毒。吸入麻醉药如氟烷。长久吸烟和慢性阻塞性肺疾病病人。急性胰腺病人。第18页PPCs发生率 国外数据: 术后肺部并发症发生率因年纪、手术部位和麻醉方式等原因而不一样。Filardo Fde A 等报道283例上腹部手术病人中6

8、9例发生PPCs,发生率:24.4%。一项大型多中心回顾性调查表明，8930例60岁以上老年髋关节手术患者中有1737名出现PPCs, 发生率为19，其中呼吸衰竭发生率为2.6，同组患者心血管并发症为2。伴有COPD患者有更高PPCs发生率, 105名严重COPD患者中，37%发生了PPCs 。一样小样本COPD 患者(59人)也有33.7%术后PPCs发生率.第19页 国内数据：四个医疗中心共提交有效病例2146份-其中发生呼吸功效不全为66 人，发生率为3.08%；研究结果显示，冠心病史、ASA 分级、麻醉方式、术后镇痛情况、急诊手术、手术类别和大血管阻断是老年病人术后呼吸功效不全相关危险

9、原因。谭为民等统计4年间手术治疗330例-60岁以上结、直肠癌患者术后PPCs发生情况。结果显示330例中有72例出现PPCs，发生率为2180，死亡5例，占PPCs患者694。PPCs发生率与高危原因相关-年纪 80岁者PPCs发生率为4230；体重指数 25者为2738；有吸烟史者为3700；合并COPD者为3356；上腹部手术为3739；手术时间 2h者为24。第20页与病人相关危险原因年纪、慢性肺疾病、吸烟、充血性心力衰竭、ASA分级、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停、感觉中枢受损、胸部检验异常、饮酒、体重减轻、运动能力、糖尿病和HIV感染。第21页年纪高龄-是诱发术后肺部并发症最常见原

10、因之一。伴随年纪增加，术后肺部并发症发生率也对应升高（比如：6069岁病人术后肺部并发症发生危险比率为2.09,7079岁病人术后肺部并发症发生危险比率则高达3.04）。第22页慢性肺疾病慢性阻塞性肺疾病-是引发术后肺部并发症最常见原因。慢性限制性肺疾病、神经肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸侧弯）-当前尚无可靠证据证实会增加术后肺部并发症发生风险。第23页吸烟 现时吸烟者-与不吸烟者相比，术后肺部并发症发生危险比率为5.5。术前戒烟现时吸烟者-其术后肺部并发症发生率很可能高于不戒烟者，这可能与病人戒烟12个月后咳嗽、咳痰增多相关。吸烟者术前应戒烟2个月-以降低术中分泌物。故临床医生应问询病人是否有

11、吸烟史并评定现时吸烟情况，而且非急诊手术病人应尽早戒烟。第24页充血性心力衰竭充血性心力衰竭-多变量风险原因分析表明:是造成术后发生肺部并发症一个主要危险原因，其危险比率为2.93。第25页ASA分级A SA分级不但能预测围术期死亡率还能预示术后肺部、心脏并发症发生率。ASA分级越高，术后肺部并发症发生风险越大。与I级相比级或更高级别危险比率为4.87。与级或以下相比，级及其以上危险比率为2.25。第26页肥胖肥胖-甚至病态肥胖（体重指数25kg/m2）均不增加术后肺部并发症发生风险。据单变量研究报道-肥胖病人术后肺部并发症发生率为6.3%，而非肥胖病人则为7.0%，二者术后肺部并发症发生率无

12、统计学差异 第27页哮喘哮喘病人-术后肺部并发症发生率约3%，但研究指出哮喘并非术后肺部并发症发生危险原因。第28页阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停-可造成术后呼吸道管理困难。一项病例对照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暂停病人其高碳酸血症、低氧血症及重新插管发生率却并不增加。阻塞性睡眠呼吸暂停-可能会增加术后肺部并发症发生风险，有研究报道，但其可靠性仍有待证实。第29页感觉中枢受损、胸部检验异常、饮酒、体重减轻有证据表明-感觉中枢受损、胸部检验异常、饮酒、体重减轻可在一定程度上增加术后肺部并发症发生风险。感觉中枢受损-无法对语言或轻度触觉刺激作出反应急性思维混乱或谵妄。病人有精神症

13、状/谵妄或二者均在原有疾病基础上出现。 (除外慢性精神疾病、痴呆)第30页运动能力、糖尿病、和HIV感染当前尚无充分证据证实-运动能力、糖尿病及HIV感染与术后肺部并发症发生相关。第31页手术部位手术部位-主动脉瘤修补术、胸腔手术、腹部手术、上腹部手术、神经外科手术连续很长时间手术、头、颈部手术、急诊手术、血管手术可增加术后肺部并发症发生风险。第32页手术连续时间长时间手术（34h） -是影响术后肺部并发症发生一个独立原因。麻醉技术- 全麻是引发术后肺部并发症危险原因，其危险比率为1.83。 椎管内麻醉（腰麻/硬膜外阻滞）联合全麻或椎管内麻醉可能降低术后并发症发生率，但其可靠性仍有待证实。第3

14、3页全麻影响PPCs发生原因.肌肉松弛药-尤其是长期有效肌松药（泮库溴铵）影响呼吸肌运动，降低肺通气，是术后PPCs主要原因之一，肌松药残余作用甚至可影响到术后一段时间。 麻醉药-加深麻醉深度，抑制了呼吸肌兴奋性。这种抑制作用主要是源于麻醉药对神经元、传出神经至呼吸肌兴奋传导速率影响，而非单纯对中枢神经系抑制。其它原因-手术切口痛限制了呼吸肌运动，降低了肺活量。胆囊引流或经食道胃管吸引等机械性原因可能影响消化道运动，使横膈肌运动降低。这些尤其在肥胖病人较为突出。第34页机械通气-可激惹炎性介质释放，气道阻力增加和呼气流率降低，气道高气压伤等原因也加重PPCs.麻醉气体和气管内插管-可妨碍气管上

15、皮纤毛运动，抑制上皮分泌、排痰功效。长时间手术和麻醉-能影响肺部炎性细胞功效，上呼吸道反射性咳嗽可受到影响，增加术后感染敏感性。第35页麻醉方式对PPCs影响 全麻-降低肺泡巨噬细胞数量、增加肺泡毛 细管通透性、抑制肺泡表面活性物质释放，造成PPCs产生。可引发肺部机械性、结构性和功效性改变，一样可能造成PPCs。影响膈肌运动，使膈肌腹侧和背侧产生近乎抑制位移，这就可能会使上部肺区通气过分而下垂部位肺区通气不足。肌松药后残余作用，对PPCs发生有主要作用 第36页 区域麻醉-有理论上优点：术后可行有效镇痛； 降低对膈肌反射抑制；不使用肌松药；似可降低 PPCs发生。一项大型随机回顾性meda-

16、分析总结了141项临床研究，共计对9559例手术患者术后各种并发症 结果表明：不论在围手术期并发症如：静脉血栓、心肌梗塞、出血、肺部并发症、肾衰发生率以及死亡率上椎管内麻醉均优于全身麻醉。椎管内麻醉优势机理-主要是源于改变了体内凝血状态、增加了血流、椎管内镇痛改进了呼吸幅度，更主要是减轻了外科手术应激反应，而全身麻醉在此方面弱于椎管内麻醉。第37页术后镇痛方式对PPC影响在一项随机对照研究中评价了七种不一样镇痛方式对PPCs影响。包含：硬膜外应用阿片药品，局麻药，阿片局麻药，胸、 腰段硬膜外分别用阿片药品，肋间神经阻滞，伤口浸润阻滞，胸膜内注射局麻药。测量和分析全部病人第一秒用力呼气容量 (F

17、EV1), 最大肺活量 (FVC), 肺活量 (VC), 呼气流速峰值(PEFR), PaO2,和肺不张、肺感染、肺并发症。结果表明-与静脉阿片类药品镇痛相比，硬膜外应用局麻药镇痛能降低术后PPCs发生。 第38页急诊手术急诊手术-是预示术后肺部并发症发生一个主要原因，其危险比率为2.21。第39页肺功效检验肺功效检验-可用于诊疗阻塞性肺疾病，但肺功效检验用于预测PPCs发生率危险并不总优于病史和查体结果.故当前并不把肺功效检验作为非心脏手术术前常规检测，在肺切除病人术前评定和搭桥病人筛选中有价值。所以肺功效检验现多用于诊疗阻塞性肺疾病。第40页胸片胸片-临床上胸片是术前常规检验一部分。不过还

18、没有研究证实胸片是预测术后肺部并发症发生一个主要伎俩，或仅仅只是一个用于发觉肺部有没有异常检验方法。有证据表明-临床医生经过病史及体格检验就能猜测到胸片可能存在异常。不过也有研究指出-对于已知心肺疾病和即将进行上腹部手术、胸或腹主动脉瘤手术年纪大于50岁病人，胸片检验还是有一定帮助。第41页血液尿素氮血液尿素氮水平-7.5mmol或21mg/dl时可作为预示术后肺部并发症风险原因第42页血清白蛋白测定低水平血清白蛋白-（30-39g/l）是术后肺部并发症发生主要预测原因。全国性心室动脉瘤风险研究报道- 低水平血清白蛋白是预测围术期30天发病率和死亡率最主要原因。 当血清白蛋白低于35g/l时病

19、人死亡率伴随血清白蛋白水平改变而改变。 血清白蛋白低于35g/l是预示术后肺部并发症最有效地而且是和病人相关性最大指标。 第43页口咽部细菌培养只有极少一部分研究评定了术前口咽部细菌培养价值，且其真实性仍有待深入研究 第44页怎样降低PPCs ? 术前准备-评价全身情况：心、肺、神经系，治疗并存症状；肺功效测定只用于治疗目标；胸片只用于评价肺部并存症状；血气分析必须；尽可能早停烟治疗并发症（抗生素，支气管扩张药，激素）； 若需改进肺功，则延期计划手术;术前教育病人术后深呼吸方式; 镇痛治疗以利术后早期下床活动。 第45页 麻醉剂和手术考虑区域麻醉和有效镇痛;缩短手术时间;使用腔镜技术 术中-

20、考虑喉罩和类似用具，尤其是支气管痉挛; 降低长期有效肌松药使用；术中局部麻醉剂浸润；维持容量，确保气道分泌；机械呼吸伴手法通气，PEEP膨肺（间歇性）考虑使用低浓度氧，预防吸收性肺不张；允许性高碳酸症，防止高气道压和大潮气量通气。第46页 术后-肌松剂作用完全消失后才拔管；多模式镇痛，包含非甾体镇痛药、神经阻滞等优化镇痛效果，降低阿片药品应用；早期呼吸锻炼，深呼吸，肺活量锻 练等；早下床活动；保持容量，利于气道分泌排痰。 第47页围术期护理 营养支持-营养不良和低蛋白血症-会增加术后并发症发生风险。许多研究致力于证实改进病人营养情况能够降低术后并发症发生率。完全胃肠外营养-要比不补充营养或胃肠内营养更有利于降低术后肺部并发症发生。不过当前仍无证据支持.免疫营养学-即增加营养物质供给以增强病人免疫功效.第48页围术期护理鼻胃管-仅选择性用于术后恶心、呕吐、无法耐受经口置入胃管或已出现腹胀症状病人。临床上普遍认为术后常规胃肠减压能够促进胃肠功效恢复并降低误吸风险。最近meta-分析表明-使用鼻胃管进行胃肠减压病人，术后肺部并发症发生率要低于未使用鼻胃管病人。行腹部择期手术病人-选择性使用鼻胃管减压既不影响呼吸还能够降低术后肺部并发症（肺炎、肺膨胀不全）发生率 第49页结语病人相关风险原因包含-慢性阻塞性肺疾病、年纪60岁、ASA或更高、