从ACC-AHA指南更新看降胆固醇防治ASCVD循证历程

1、从ACC-AHA指南更新看降胆固醇防治ASCVD循证历程 AHA/ACC胆固醇管理指南解读第1页目 录 AHA/ACC胆固醇管理指南公布，他汀是治疗基石 AHA/ACC指南：高强度他汀适用人群及循证证据 AHA/ACC指南：他汀通常安全且耐受良好第2页AHA年会上，新版胆固醇管理指南公布 ACC/AHA胆固醇管理指南1 AHA/ACC胆固醇管理指南2时隔5年，美国AHA/ACC再次公布胆固醇管理指南Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. Jul 1;63(25 Pt B):2889-934. Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.

2、Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.指南摒弃LDL-C目标值，基于风险计算提出四大一级/二级预防人群版指南在基础上进行更新，对ASCVD高风险人群进行愈加个体化风险评定和药品推荐第3页 AHA/ACC指南几大亮点风险评定在指南ASCVD风险评定方法基础上，添加风险增强原因和冠脉钙化积分深入细化临界风险人群 ASCVD风险评定LDL-C降幅指南舍弃了LDL-C目标值，改为推荐他汀强度。新指南保留不一样人群他汀强度推荐，并添加对LDL-C降幅要求他汀首选后新型调脂药品相继问世，但无法动摇他汀地位。新指南中他汀仍是ASCVD一级/二级预防首选药品Grundy SM,e

3、t al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.生活方式在指南基础上，愈加强调健康生活方式主要性。新指南强调：全部些人都应在整个生命过程中坚持健康生活方式第4页 AHA/ACC指南：他汀是降脂药品治疗基石，依据LDL-C降幅分为三个强度高强度他汀中等强度他汀低强度他汀 LDL-C降幅50%30%-49% 30% 他汀阿托伐他汀40（80）mg瑞舒伐他汀20（40）*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40（80）mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40m

4、g bid匹伐他汀1-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg除了生活方式干预，在调脂药品中，他汀是治疗基石依据降LDL-C幅度，他汀可分为三个强度1Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.可定产品说明书. 08月30日版. Crestor PI revised May .* 40mg瑞舒伐他汀未获CFDA同意，禁用于亚裔人群2,3即使有RCT研究评定了辛伐他汀80mg，但因其增加横纹肌溶解风险，FDA不推荐起始或滴定至80mg1第5页 AHA/ACC指南

5、围绕四大人群展开ASCVD二级预防严重高胆固醇血症糖尿病ASCVD一级预防Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.版指南在基础上进行了更新，围绕四大ASCVD高风险人群，进行愈加个体化风险评定和他汀等药品治疗推荐指南摒弃LDL-C目标值，基于风险计算提出四大一级/二级预防人群版指南在基础上进行更新，对ASCVD高风险人群进行愈加个体化风险评定和药品推荐第6页目 录 AHA/ACC胆固醇管理指南公布，他汀是治疗基石 AHA/ACC指南：高强度他汀适用人群及循证证据 AHA/ACC指南：他汀通常安全且

6、耐受良好第7页高强度他汀高强度他汀适合用于哪些人群？ASCVD二级预防患者ASCVD一级预防患者LDL-C4.9mmol/L糖尿病+各种ASCVD危险原因ASCVD高危患者第8页 AHA/ACC指南：ASCVD患者使用高强度他汀，使LDL-C降低50Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X. AHA/ACC指南10大推荐关键点中，明确指出：临床ASCVD患者，使用高强度或最大耐受他汀治疗以降低LDL-C。他汀治疗使LDL-C降低越多，则随即ASCVD风险降低也越多。使用最大耐受他汀，以使LDL-C降

7、低50。临床ASCVD：包含ACS，MI病史，稳定或不稳定型心绞痛（UA）或冠脉或其它动脉血运重建，卒中，短暂性脑缺血发作（TIA）或外周动脉疾病（包含主动脉瘤），全部均为动脉粥样硬化源性第9页 AHA/ACC指南：若高强度他汀不能使LDL-C达标，可加用依折麦布Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.接收最大耐受他汀治疗临床ASCVD患者，如LDL-C70mg/dl（1.8mmol/L），加入依折麦布可能是合理第10页LDL-C目标先50%，后1.8 还是 先1.8，后50%？ 欧洲ESC/EA

8、S 血脂异常管理指南1对于总CV风险非常高患者，目标是LDL-C1.8mmol/L。假如LDL-C1.8 mmol/L，基线LDL-C应最少降低50%。 中国成人血脂异常防治指南2极高危者LDL-C1.8mmol/L。LDL-C基线值较高不能达目标值者，LDL-C最少降低50%。 AHA/ACC胆固醇管理指南3第一个目标是使LDL-C降低50，但假如最大耐受他汀治疗后LDL-C仍70mg/dl（1.8mmol/ L），则加入依折麦布是合理。先1.8 后50%先50% 后1.8Catapano AL, et al. Atherosclerosis. Oct;253:281-344.中国成人血脂异

9、常防治指南（修订版）.中国循环杂志. ;31(10):937-953.Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.第11页 AHA/ACC指南：LDL-C降低百分比更能评定他汀治疗获益Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.LDL-C降低百分比可用于判断临床疗效。他汀治疗绝对获益取决于基线LDL-C水平；基线LDL-C水平最高，患者绝对获益最大。LDL-C降低百分比是评定预期疗效最有效伎俩。评定治疗充分性

10、另一个方法是检验是否使用最大强度他汀降低LDL-C。第12页立普妥，中国同意剂量范围内降低LDL-C幅度最大他汀Rabar S, et al. BMJ ;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356可定产品说明书. 1月2日版瑞舒伐他汀EMA处方信息Published -9-8*来自药品和保健产品监管机构（MHRA）提议：高剂量（80mg）辛伐他汀增加肌病发生风险，80mg剂量仅考虑用于使用较低剂量未到达治疗目标且预期获益大于风险重症高胆固醇血症及心血管并发症高风险患者1NICE指南他汀降脂幅度比较140mg瑞舒伐他汀未获CDFA同意，禁用于亚裔人群2,3第13页CTT荟萃

11、分析：他汀治疗心血管获益与患者ASCVD风险、LDL-C降幅相关Collins R, et al. Lancet. Nov 19;388(10059):2532-2561. 普通而言，他汀治疗绝对获益取决于个体动脉粥样硬化事件绝对风险以及LDL-C所能到达绝对降幅个体动脉粥样硬化事件风险越高，他汀治疗后LDL-C降幅越大，防止心血管事件越多他汀治疗后LDL-C降低（mmol/L）5年主要血管事件风险（%）每10000例患者治疗5年防止主要血管事件第14页研究人群冠心病卒中研究名称ALLIANCETNTPROVE ITSPARCL使用药品阿托伐他汀平均40.5mg VS 常规治疗阿托伐他汀80m

12、gVS 阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg VS 普伐他汀40mg阿托伐他汀80mg VS 抚慰剂随访时间51.5个月4.9年2年4.9年主要结果多项RCT研究证实高强度他汀用于ASCVD二级预防人群，获益明确17% aP=0.02a：心源性死亡，非致死性MI，心脏骤停复苏，心脏血运重建和需要住院治疗不稳定型心绞痛b：首次主要心血管事件，包含冠心病死亡，非致死性非手术相关MI，心脏骤停复苏，致死或非致死性卒中c：任何原因引发死亡，MI，需要再入院不稳定型心绞痛，血运重建（随机化后最少30天）和卒中d：首次致死和非致死性卒中22% bP0.00116% cP=0.00516% dP=0.03K

13、oren MJ, et al. J Am Coll Cardiol. Nov 2;44(9):1772-9.LaRosa JC, et al. N Eng J Med. ;352(14):1425-35.Cannon CP, et al. N Engl J Med. ;350(15):1495-504.Amarenco P, et al. N Engl J Med. ;355:549-59.第15页CTT荟萃分析：强化他汀治疗，更多血管获益CTT荟萃分析，入选5项强化他汀 VS 较弱他汀治疗研究（39 612例患者，中位随访5.1年）和21项他汀 VS 对照研究（129 526例患者，中位随访

14、4.8年）强化他汀 VS 较弱他汀*主要血管事件15%P0.0001冠脉死亡或非致死性MI13%P0.0001冠脉血运重建19%P0.0001缺血性卒中16%P0.0001Lancet. Nov 13;376(9753):1670-81. *LDL-C相差仅为0.51mmol/L第16页 AHA/ACC指南：75岁以上人群仍可使用高强度他汀Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.对于75岁以上临床ASCVD患者，在评定潜在ASCVD风险降低、不良反应和药品相互作用以及患者体弱和患者偏好后，开始进行

15、中等或高强度他汀治疗是合理对于75岁以上且耐受高强度他汀临床ASCVD患者，在评定潜在ASCVD风险降低、不良反应和药品相互作用以及患者体弱和患者偏好后，继续进行高强度他汀治疗是合理第17页高强度他汀用于老年患者，获益显著研究人群冠心病卒中研究名称TNT-老年亚组PROVE IT-老年亚组SPARCL-老年亚组使用药品阿托伐他汀80mgVS 阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg VS 普伐他汀40mg阿托伐他汀80mg VS 抚慰剂随访时间4.9年2年4.9年老年组主要结果a：首次主要心血管事件，包含冠心病死亡，非致死性非手术相关MI，心脏骤停复苏，致死或非致死性卒中b：任何原因引发死亡，MI

16、，需要再入院不稳定型心绞痛，血运重建（随机化后最少30天）和卒中c：卒中/TIAWenger NK, et al. Ann Intern Med. Jul 3;147(1):1-9.Ray KK, et al. Eur Heart J. Oct;27(19):2310-6.Chaturvedi S, et al. Neurology. Feb 24;72(8):688-94. 19% aP=0.03240% bP=0.00821% cP=0.01LDL-C达标患者第18页CTT荟萃分析：老年患者亦能从他汀治疗中获益CTT荟萃分析，入选5项强化他汀 VS 较弱他汀治疗研究（39 612例患者，中

17、位随访5.1年）和21项他汀 VS 对照研究（129 526例患者，中位随访4.8年）Lancet. Nov 13;376(9753):1670-81. 不一样基线人群中他汀使LDL-C降低1mmol/L对主要血管事件影响65岁22%95%CI0.75-0.8265岁- 75岁22%75岁16%95%CI0.74-0.8395%CI0.73-0.972=0.70， P=0.4组间无显著差异第19页有文件指出：老年患者他汀使用不足，可能是临床医生高估不良反应，低估他汀获益Ho CK, et al. Ther Adv Drug Saf.Feb;3(1):35-46. 临床医生可能过分强调了老年患者

18、调脂药品相关潜在不良事件。其它人可能低估了老年人调脂治疗益处，从而造成心血管风险管理采取过于保守方法有证据表明老年患者心血管风险通常管理较差，与年轻患者相比，他们接收他汀治疗可能性较小第20页 AHA/ACC指南：从ASCVD中分出ASCVD非极高危、极高危Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.极高危ASCVD：屡次主要ASCVD事件病史或一次主要ASCVD事件合并多个高危原因主要ASCVD事件近期发生ACS（过去12个月内）MI病史（上面列出近期ACS事件除外）缺血性卒中病史症状性外周动脉疾病

19、（跛行病史且ABI 0.85，以前血运重建或截肢）高危原因年纪65岁杂合子家族性高胆固醇血症主要ASCVD事件之外CABG或PCI病史糖尿病高血压慢性肾病（eGFR 15-59 mL/min/1.73 m2）当前吸烟使用最大耐受他汀联合依折麦布后LDL-C仍连续升高（LDL-C100mg/dl）充血性心衰病史第21页 AHA/ACC指南：极高危ASCVD患者高强度他汀LDL-C不达标后，可加用其它调脂药品Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.被判定为极高危且考虑采取PCSK9抑制剂治疗临床ASC

20、VD患者，最大耐受降LDL-C治疗应包含最大耐受他汀治疗和依折麦布被判断为极高危且接收最大耐受降LDL-C治疗临床ASCVD患者，LDL-C70 mg/dl（1.8mmol/L）或非HDL-C100mg/dl（2.6mmol/L），在临床医生和患者讨论净获益、安全性和成本后添加PCSK9抑制剂是合理临床ASCVD患者接收最大耐受他汀治疗且被判定为极高危，如LDL-C70 mg/dl（1.8mmol/L），添加依折麦布是合理第22页后，非他汀类调脂药品相关大型研究陆续公布胆固醇吸收抑制剂依折麦布 IMPROVE IT1年 HIJ-PROPER2PCSK9抑制剂Alirocumab、Evolocu

21、mab等 FOURIER3年 ODYSSEY OUTCOMES4Cannon CP, et al. Engl J Med. Jun 18;372(25):2387-97.Hagiwara N, et al. Eur Heart J. Aug 1;38(29):2264-2276.Sabatine MS, et al.N Engl J Med. May 4;376(18):1713-1722. Pocock SJ, et al. J Am Coll Cardiol. Jun 26;71(25):2957-2969. 非他汀类调脂药品相关大型研究及公布时间第23页IMRPOVE IT 研究：ACS

22、患者，他汀+依折麦布联合治疗7年，主要终点事件绝对风险仅降低2%RCT研究，入选18144例ACS住院患者，随机接收辛伐他汀40mg+依折麦布10mg或辛伐他汀40mg治疗，主要终点为心血管死亡、非致死性MI、因UA住院、冠脉血运重建、非致死性卒中，平均随访6年Cannon CP, et al. Engl J Med. Jun 18;372(25):2387-97. 主要终点事件发生率（%）随机分组后时间（年）辛伐他汀单一治疗辛伐他汀+依折麦布HR：0.936 P=0.016LDL-C：53.7mg/dlLDL-C：69.5mg/dl32.7% VS 34.7%联合依折麦布治疗7年，绝对获益仅

23、为2%该研究中，他汀联合依折麦布并未降低死亡风险第24页HIJ-PROPER研究：ACS患者他汀+依折麦布联合治疗未降低主要终点事件1734例ACS患者随机接收匹伐他汀+依折麦布或匹伐他汀治疗，平均随访3.9年主要终点事件为总死亡率、非致死性MI、非致死性卒中、UA与因缺血事件接收血运重建Hagiwara N, et al. Eur Heart J. Aug 1;38(29):2264-2276.治疗药品治疗后LDL-C主要终点事件P值（）2.26 mmol/L36.9%0.152匹伐他汀+依折麦布1.75 mmol/L32.8%主要终点事件发生率（%）匹伐他汀(平均剂量2.02mg)匹伐他汀

24、(平均剂量2.36mg)+依折麦布随访时间（年）36.9%32.8%目标LDL-C1.8mmol/L目标LDL-C 2.3-2.6mmol/L第25页FOURIER研究：ASCVD患者，Evolocumab+他汀显著降低主要心血管事件风险，绝对风险仅降低1.5%主要终点事件发生率平均随访2.2年相对风险降低15%，绝对风险降低1.5%入选27,564例病情稳定ASCVD患者，在高强度他汀治疗基础上随机接收Evolocumab或抚慰剂治疗，平均随访2.2年主要终点事件为心血管死亡、MI、卒中、因UA住院、冠脉血运重建Sabatine MS, et al.N Engl J Med. May 4;3

25、76(18):1713-1722. P0.0001该研究中，他汀联合Evolocumab并未降低死亡风险第26页抚慰剂AlirocumabODYSSEY OUTCOMES研究：ACS患者，Alirocumab+他汀显著降低主要心血管事件风险，但绝对风险仅降低1.6%主要终点事件发生率（%）平均随访2.8年相对风险降低15%，绝对风险降低1.6%入选18924例ACS患者，在随机前接收2-16周最大耐受阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d治疗，之后接收alirocumab或抚慰剂，平均随访2.8年主要终点：冠心病死亡、非致死性MI、缺血性卒中或UA需要住院治疗Pocock

26、SJ, et al. J Am Coll Cardiol. Jun 26;71(25):2957-2969. 随访时间（年）第27页IMPROVE IT研究再分析：能否从LDL-C深入降低中获益，受患者风险高低影响Bohula EA, et al. J Am Coll Cardiol. Feb 28;69(8):911-921. 采取TIMI（MI溶栓治疗）二级预防风险评分（TRS 2P）工具，对IMPROVE IT研究中患者进行风险分层，了解不一样风险患者他汀联合依折麦布后获益情况TRS 2P风险指标得分充血性心衰1高血压1年纪75岁1糖尿病1卒中史1CABG史1外周血管疾病1eGFR601

27、吸烟1联合依折麦布后绝对获益（心血管死亡、MI、缺血性脑血管事件）交互P= 0.010低风险ASCVD患者未能从他汀+依折麦布治疗中获益风险指标3个 2个 0-1个第28页 AHA/ACC指南：极高危ASCVD患者调脂药品使用次序Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.Sabatine MS, et al.N Engl J Med. May 4;376(18):1713-1722. Pocock SJ, et al. J Am Coll Cardiol. Jun 26;71(25):2957-29

28、69. 该指南强烈提议临床医生将依折麦布加入最大耐受他汀治疗作为深入降低LDL-C第一步。 即使没有RCT研究专门探讨先依折麦布、后PCSK9抑制剂策略，但在两种PCSK9抑制剂研究（FOURIER，ODYSSEY OUTCOMES）中，依折麦布均与他汀相伴出现1FOURIER研究：入选患者均接收高强度他汀，伴或不伴依折麦布2ODYSSEY OUTCOMES研究：入选患者均接收阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20-40mg/d治疗，伴或不伴依折麦布3极高危ASCVD患者调脂药品使用次序1高强度他汀2依折麦布3PCSK9抑制剂第29页 AHA/ACC指南：ASCVD患者治疗流程临床ASC

29、VD健康生活方式极高风险ASCVD非极高风险ASCVD年纪75岁年纪75岁高强度他汀治疗（目标：LDL-C下降50%）（ I 类推荐）若高强度他汀不能耐受，使用中等强度他汀治疗（I 类推荐）若最大耐受他汀治疗后LDL-C70mg/dL (1.8 mmol/L )，加用依折麦布可能是合理（b 类推荐）起始中等/高强度他汀治疗是合理（a 类推荐）继续高强度他汀治疗是合理（a 类推荐）高强度或最大耐受他汀（ I 类推荐）若最大耐受他汀治疗后LDL-C仍70mg/dL（1.8 mmol/L），加用依折麦布可能是合理（a 类推荐）若考虑PCSK9抑制剂，在添加前先在最大耐受他汀基础上联合依折麦布（I 类

30、推荐）虚线箭头表示疗效有RCT支持，但成效效益较低若临床判断最大耐受LDL-C降低治疗后，LDL-C 仍70mg/dL（1.8mmol/L）,或非HDL-C仍100mg/dL（2.6mmol/L），加用PCSK9抑制剂是合理（a 类推荐）Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.第30页高强度他汀高强度他汀适合用于哪些人群？ASCVD二级预防患者ASCVD一级预防患者LDL-C4.9mmol/L糖尿病+各种ASCVD危险原因ASCVD高危患者第31页 AHA/ACC指南：严重高胆固醇血症患者使用高强

31、度他汀Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.对于LDL-C190mg/dl（4.9mmol/L）20-75岁患者，提议使用最大耐受他汀治疗对于LDL-C190mg/dl（4.9mmol/L）20-75岁患者，接收最大耐受他汀治疗后LDL-C降低不足50和/或LDL-C100mg/dl（2.6mmol/L），依折麦布治疗是合理第32页严重高胆固醇血症显著增加冠心病和ASCVD风险Perak AM,et al. Circulation. Jul 5;134(1):9-19数据来自6个美国大型流行病学

32、队列，累计68565人，其中3850人有家族性高胆固醇血症表型（LDL-C190mg/dl），评定其对长久冠心病和总ASCVD风险影响（以LDL-C 130mg/dl为对照）LDL-C190mg/dl VS LDL-C130mg/dl 30年CHD风险HR5.095%CI 1.1-21.7总ASCVD风险HR4.195%CI 1.2-13.4第33页严重高胆固醇血症患者接收他汀治疗后，CHD风险显著降低Versmissen J,et al. BMJ. Nov 11;337:a2423. 入选2146例家族性高胆固醇血症患者，评定是否接收他汀治疗对CHD风险影响。其中413例患者基线已接收他汀治

33、疗，随访期间另有1294例患者在平均延迟4.3年后服用他汀。大多数患者接收辛伐他汀（平均33mg）和阿托伐他汀（平均49mg）MI风险*P=0.23调整出生年份、性别76%95%CI:0.18-0.30使用他汀 VS 未使用他汀全部CHD风险P0.001严重高胆固醇血症患者接收他汀治疗后，MI风险与普通人群相同第34页 AHA/ACC指南推荐严重高胆固醇血症患者使用高强度他汀缘由Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.原发性严重高胆固醇血症（LDL-C190mg/dl 4.9mmol/L）患者含有

34、高ASCVD风险和早发复发冠状动脉事件风险即使缺乏专门针对LDL-C190mg/dlRCT研究，但已经有多项研究证实在LDL-C水平很高患者中他汀治疗获益因为一级和二级预防研究已证实中等或高强度他汀可降低ASCVD风险，而且高强度他汀降低ASCVD风险能力强于中等强度他汀或抚慰剂，因而，原发性严重高胆固醇血症患者应给予最大耐受他汀治疗第35页 AHA/ACC指南：糖尿病+各种ASCVD危险原因患者使用高强度他汀Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.对于40-75岁糖尿病患者，不论评定ASCVD风

35、险高低，进行中等强度他汀治疗都是有指征在合并各种ASCVD危险原因糖尿病成人患者中，使用高强度他汀治疗以使LDL-C降低50或是合理第36页不论是否患有糖尿病，均能从他汀治疗中获益CTT荟萃分析，入选5项强化他汀 VS 较弱他汀治疗研究（39 612例患者，中位随访5.1年）和21项他汀 VS 对照研究（129 526例患者，中位随访4.8年）Lancet. Nov 13;376(9753):1670-81. 不一样基线人群中他汀使LDL-C降低1mmol/L对主要血管事件影响1型糖尿病23%95%CI0.58-1.012型糖尿病20%非糖尿病22%95%CI0.74-0.8695%CI0.7

36、5-0.812=0.40， P=0.8组间无显著差异第37页糖尿病患者ASCVD风险受各种原因影响，其中部分原因含有特异性Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.糖尿病患者ASCVD风险显著高于非糖尿病人群，受年纪、糖尿病病程以及普通人群常见传统危险原因、风险增强原因外，还受糖尿病特异性危险原因影响独立于其它危险原因糖尿病特异性危险原因连续时间长（2型糖尿病，1型糖尿病）白蛋白尿超出30微克白蛋白/毫克肌酐eGFR60 mL/min1.73 m2视网膜病变神经病变ABI0.9当前尚无针对糖尿病患者

37、高强度他汀治疗RCT研究。考虑到糖尿病患者远高于非糖尿病人群风险，伴随年纪增加和风险增加，高强度他汀是首选第38页2018 AHA/ACC指南一级预防人群，依据ASCVD风险分为四层Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.对于40-75岁、无糖尿病且LDL-C 70-189mg/dl（1.7-4.8mmol/L）成人临床ASCVD一级预防，首次“硬”ASCVD事件（致死性和非致死性MI或卒中） ASCVD风险应使用种族和性别特异性PCE评定，成人应归类为：低风险（5） 临界风险（5至 7.5）中等

38、风险（7.5至ULN）罕见横纹肌溶解（CK10ULN+肾损伤）罕见他汀相关本身免疫性肌病罕见新发糖尿病受人群影响，假如伴有糖尿病危险原因，发生率会增加肝脏转氨酶升高 3ULN不常见肝功效衰竭罕见记忆/认知罕见/不清楚癌症没有明确相关性他汀类药品治疗通常耐受良好且安全指南倾向于使用他汀相关副作用而非他汀不耐受，因为他汀二次治疗绝大多数患者均能够耐受第44页 AHA/ACC指南：他汀通常安全且耐受良好，绝大多数患者能够耐受他汀治疗Grundy SM,et al. J Am Coll Cardiol.Nov 8. pii: S0735-1097(18)39034-X.他汀类药品治疗通常耐受良好且安全

39、指南倾向于使用他汀相关副作用而非他汀不耐受，因为他汀二次治疗后绝大多数患者均能够耐受严重他汀相关副作用罕见，当采取重新评定、再次讨论和二次治疗等彻底评定和管理策略时，重复发作他汀相关不良反应不常见假如采取重新评定、再次讨论（净临床受益）和二次治疗方法，大多数患者能够使用最少一个或几个他汀治疗成功第45页他汀CVD预防研究荟萃分析：他汀总体安全性良好他汀治疗 VS 抚慰剂或无他汀Statin Use for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults. /books/NBK396415/17项试验汇报了无CVD成人人群中他汀治疗与抚慰剂或

40、无他汀治疗危害，荟萃分析发觉相关不良反应均无显著差异事件RR95%CI绝对风险差异严重不良事件0.990.94-1.040.07%任何癌症1.020.90-1.160.11%新发糖尿病1.050.91-1.200.12%肌痛0.960.79-1.160.03%转氨酶升高1.100.90-1.350.08%第46页荟萃分析：阿托伐他汀肝脏和肌肉安全性良好连续CK10 ULN发生率阿托伐他汀组Newman CB et al. Am J Cardiol. Jan 1;97(1):61-7.对49项阿托伐他汀高质量研究回顾性分析，n=14236，使用阿托伐他汀治疗2周到52个月，对比阿托伐他汀10mg

41、、80mg和抚慰剂安全性0.11%0.6%10mg80mg0.17%抚慰剂0%0.06%10mg80mg0%抚慰剂连续ALT/AST3 ULN发生率抚慰剂组阿托伐他汀组抚慰剂组第47页各他汀产品说明书中对肾功效不全患者使用说明立普妥1肾功效不全患者无需调整剂量匹伐他汀2肾病患者或有既往史患者，需慎重给药肾功效相关临床检验值异常患者，只限于判断本药与贝特类药品在临床上不得不合并用药情况，标准上禁止给药，但如有必要可慎重给药辛伐他汀3轻、中度肾功效不全患者不需调整剂量严重肾功效不全患者（肌酐去除率3倍正常上限亚裔人群与全部研究人群相同肌肉安全性肌病使用阿托伐他汀亚裔人群仅1例横纹肌溶解使用阿托伐他汀亚裔人群无CK10倍正常上限使用阿托伐他汀亚裔人群8例第49页对于不一样类型ASCVD患者及高危人群，立普妥被证实广泛获益他汀ACSCHD非心源性缺血性卒中/TIA合并高胆固醇血症糖