优化心衰患者心率管理

1、 优化心衰患者心率管理 第1页主要内容慢性心衰患者心率管理主要性优化心衰患者心率管理心衰易损期及其心率管理第2页心率增快使心衰患者心肌收缩力下降对正常供体心脏和扩张型心肌病伴严重心力衰竭患者离体乳头肌组织进行不一样频率刺激，以模拟不一样心率水平，观察心肌收缩力与刺激频率之间关系。研究发觉伴随刺激频率（即心率增快）增加，正常心肌收缩力逐步增加，而严重心衰心肌收缩力逐步下降。Bhm M, et al. Clin Invest. 1992;70:421-5.第3页急性心衰阶段：心率增快维持血流动力学状态急性心衰典型临床症状端坐呼吸粉红色泡沫痰肺水肿心源性休克满足机体应急需求暂时提高心输出量维持血流动

2、力学稳定交感神经兴奋性增加心率代偿增快第4页慢性心衰患者心率长久连续增快造成心衰症状加重及远期预后不良1. Bhm M, et al. Clin Invest. 1992;70:421-5.2.Reil JC, et al. J Am Coll Cardiol. Nov 19;62(21):1977-85. 3.Bache RJ and Cobb FR. Circ Res 41: 648653, 1977.4. LAURENT D, et al. Am J Physiol. 1956 May;185(2):355-64.神经体液激活心率心肌收缩力1心室后负荷2冠脉供血3心功效不全加重心肌耗氧4

3、呼吸困难外周水肿BNP心脏重构死亡/再入院第5页心率增快造成心衰患者远期预后不良心率每分钟加紧1次，心血管死亡和再住院风险将增加 3%；心率每分钟加紧5次，心血管死亡和再住院风险将增加16%；Bhm M, et al. Lancet. Sep 11;376(9744):886-94.504030201000612182430月87 bpm80 to 87 bpm75 to 80 bpm72 to 75 bpm70 to 72 bpmP0.0001抚慰剂组心血管死亡/心衰住院患者百分比%SHIFT：随机双盲抚慰剂平行对照研究。入组6558例窦性心律HR70bpm，LVEF35%慢性心力衰竭患者，

4、在常规治疗基础上，随机分为抚慰剂组及伊伐布雷定组，中位随访22.9个月。第6页心衰患者高风险原因有各种原因黄峻.中华心力衰竭和心肌病杂志.,6;2(2):98-101.收缩压低低钠血症血肌酐水平高NT-proBNP水平增高醛固酮水平增高NT-proBNP:N末端B型利钠肽高风险原因12345第7页EVEREST研究分析：心率增快是易损期一个独立预测指标心率增快造成易损期心衰患者死亡风险升高EVEREST研究：回顾性分析，4133例因心衰恶化入院患者，LVEF40%，平均随访9.9个月。研究按照存活时间分为三组：存活80次/min，心率增快是一个独立预测指标。Gheorghiade M, et

5、al. Heart Fail Rev. May;17(3):485-509.住院期间易损期(心衰患者出院后前三个月)门诊随访平均值82.5平均值79.2平均值78.5LVEF:左心室射血分数第8页GWTC-HF研究回顾分析：出院后30天内心率75次/分患者，心率每增加10次/分，死亡风险增加30心率75次/分患者，心率增加10次/分对应风险结果HR95% CIP值死亡率整体1.1851.149,1.2220.001(0-30)天1.3001.219,1.3860.001(31-365)天1.1551.116,1.1960.001全因再住院整体1.0191.039,1.0880.001(0-30

6、)天1.0451.089,1.1680.001(31-365)天1.0090.990,1.0510.1872Laskey WK,et al.J Am Heart Assoc. Apr 22;4(4). pii_ e001626.依据与医疗保险索赔相关临床登记资料对46217名参加GWTC心衰注册研究患者进行了回顾性队列研究。Cox百分比危险度模型用于预计出院心率与全因死亡率、全因再入院和死亡率复合结果。第9页慢性心衰患者心率管理主要性优化心衰患者心率管理主要内容心衰易损期及其心率管理第10页我国心衰患者出院时平均心率为83次/分Zhang Y，et al.J Card Fail. Dec;23

7、(12):868-875. doi: 10.1016/j.cardfail.09.014.Komajda M, et al. Eur J Heart Fail, , 18(5)_ 514-522 心率83次/分心率76次/分出院时1门诊2CHINA-HF研究受体使用率70%平均剂量20% 目标剂量QUALIFY研究受体使用率43%10%患者到达目标剂量第11页中国心衰指南对心率推荐：中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组.中华心血管病杂志.;46(10):760-789.新指南将静息心率降至60次/分左右剂量作为受体阻滞剂目标剂量或最大耐受剂量。注意适用人群！心率控制目标值是多少？第12页受体阻

8、滞剂早期应用剂量上调极难中国心衰患者注册登记研究(china-HF)提醒，出院时心率控制不佳，受体阻滞剂使用率仅为50.6。1.黄峻.中华心力衰竭和心肌病杂志.,6;2(2):98-101.2.张建,等.中国循环杂志.;30(5)：413-416 受体阻滞剂不足受体阻滞剂从起始至到达其治疗心衰生物学效应需连续用药23个月后产生，难以在易损期心率控制中发挥作用。易损期患者，心功效低下， 受体阻滞剂有诱发和加重心衰风险，其剂量极难递增，较小剂量又不足以有效控制心率。第13页伊伐布雷定选择性特异性阻滞f通道减慢窦性心率细胞外细胞内关闭抑制f通道伊伐布雷定单纯减慢心率Na+K+窦房结细胞伊伐布雷定降低

9、窦房结4期动作电位自发除极曲线斜率开放Bucchi A, et al. J Gen Physiol. Jul;120(1):1-13. Thollon C,et al. Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42.IfIca,LIKIca,T第14页伊伐布雷定降低心率同时增加每搏输出量、快速改进心功效研究证实1：伊伐布雷定经过降低心率显著延长心脏舒张期，改进心肌灌注并维持心肌收缩力，增加每搏输出量，提升射血分数，改进心功效。De Ferrari GM et al. Eur J Heart Fail. ;10:550-555. Coutesy of Lopatin

10、 Yet al Eur Heart J. Sarullo FM et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. ;15(4):349-355. Kukin ML et al. Am Heart J. 1999;138:261-268. Hall AS et al. JACC. 1995;25:1154-1161.第15页De Ferrari GM, et al. Eur J Heart Fail. Jun;10(6):550-5.伊伐布雷定降低心率同时增加每博输出量，快速改进心功效纳入10例住院慢性心力衰竭患者 (NYHA心功效III级；年纪5012岁；左心室射血分数2

11、17%）进行二十四小时血流动力学监测。基线心率为938bpm，心脏指数为2.20.6 L/min*m2; LV心搏出量为4411ml。第16页慢性心衰及早联合伊伐布雷定有效缓解心衰患者临床症状INTENSIFY研究：前瞻性、开放标签多中心研究，纳入1956例慢性收缩性心力衰竭患者，伊伐布雷定治疗4个月后，评定药品对心功效和临床症状改进作用。Zugck C, et al. Adv Ther. Sep;31(9):961-74.22.7%5.4%基线1个月4个月伊伐布雷定基线第17页随访时间（月）403020100061218243018%累积发生率（%）抚慰剂伊伐布雷定HR=0.82, 95%C

12、I:0.750.90p0.00010第2周148121620242832908070605067757564随访时间（月）伊伐布雷定抚慰剂心率（bpm）心源性死亡/心衰入院联合伊伐布雷定控制心率有利于心衰预后改进常规治疗+抚慰剂常规治疗+伊伐布雷定SHIFT：随机双盲抚慰剂平行对照研究。入组6558例窦性心律HR70bpm，LVEF35%慢性心力衰竭患者，在常规治疗基础上，随机分为抚慰剂组及伊伐布雷定组，中位随访22.9个月。SHIFT Investigators. Lancet. Sep 11;376(9744):875-85.3个月第18页Bagriy AE,et al. Adv Ther

13、. Feb;32(2):108-19. 前瞻性、开放性、随机、单中心研究，纳入69例既往有心梗慢性心衰（NYHA -级，LVEF85 bpm*65-74 bpm*75-84 bpm*60-64 bpm*-23 bpm-14 bpm-8 bpm-5 bpm*基线心率(bpm) 55-60 bpmBorer JS, et al. Am J of Ther. ;15:461473.伊伐布雷定对心率降低幅度取决于基线心率患者初始心率越高，其心率降幅越大伊伐布雷定7.5mg,bid第20页SHIFT中国亚组研究结果：伊伐布雷定显著降低主要复合终点44%n=225，慢性心力衰竭，HR75 bpm，窦性心律

14、，EF35%，在常规治疗基础上，随机分为抚慰剂及伊伐布雷定两组，平均随访15.9个月。SHIFT Chinese subgroup analysis, accepted by Chin J Cardiol.第21页中国指南推荐伊伐布雷定该药还未在中国上市中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志. ;42(2): 98-122. 中国心力衰竭诊疗和治疗指南在伊伐布雷定还未在中国上市情况下，中国指南基于SHIFT研究对伊伐布雷定进行了推荐。4月在中国上市第22页 新药深入降低心衰患者心血管死亡率2310%20%30%40%金三角40年前0%每年心血管死亡率%7.5%6.0%沙库巴曲缬沙伊伐布雷定

15、45%第23页慢性心衰患者心率管理主要性优化心衰患者心率管理主要内容心衰易损期及其心率管理第24页中国指南：首次提出易损期概念1.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组.中华心血管病杂志.;46(10):760-789.2.Desai AS and Stevenson LW. Circulation ;126(4):501-6优化慢性心衰治疗是降低易损期心血管事件发生率关键中国指南首次明确提出易损期概念第25页Habal MV,et al.Circ Heart Fail. Jan;7(1)12-20.EFFECT-HF研究:出院时心率控制在61-70次/分死亡风险最小加拿大安大略省医院观察909

16、7例出院心衰患者，在校正EFFECT-HF研究全部危险变量、性别、入院心率、左心室射血分数(LVEF)、心功效NYHA分级、心衰病因(缺血、高血压、心脏瓣膜疾病及其它)、既往心肌梗死以及出院时药品治疗等变量后，结果显示，出院时心率控制在61-70次/分死亡风险最小，为较为理想范围。出院心率与1年心血管死亡关系出院心率(bpm)校正优势比P900.51.01.52.02.53.0第26页ETHIC-AHF研究：出院前联合伊伐布雷定显著改进心衰患者易损期及远期心功效Hidalgo FJ,et al. Int J Cardiol. Aug 15;217:7-11.ETHIC-AHF研究1年随访：前瞻

17、性随机对照研究，入选71例因急性心衰接收入院治疗患者，24-48小时病情稳定后，随机分为受体阻滞剂常规治疗组(n=38)和受体阻滞剂联合可兰特组(n=33)。共随访1年，评价及早联合可兰特治疗心衰入院患者疗效，包含心率、心功效及安全性。急性心衰患者在心功效稳定后出院前早期联合应用伊伐布雷定能够显著降低在出院后易损期心率，改进心功效，并有降低临床事件发生趋势。显著提升左室射血分数射血分数值P=0.0396.7%P=0.002第27页伊伐布雷定治疗期间基线静息心率从基线到研究结束(4个月)基线期1个月4个月05060708090100心率(bpm)INTENSIFY、OPTIMIZE研究:支持心衰

18、患者早联合伊伐布雷定出院前联合伊伐布雷定显著改进心衰患者易损期心衰症状1.Zugck C, et al. Adv Ther. ; 31(9): 961-974.2.CI Saldarriaga, et al. Eur J Heart Fail.;19(Suppl. S1 ): 231.OPTIMIZE：前瞻性队列研究，纳入436名心衰患者，出院时平均LVEF32， 其中94患者接收受体阻滞剂，42患者出院前联合伊伐布雷定，观察出院后30天(即易损期阶段)，不一样治疗方案对患者预后影响。研究结果：与常规治疗相比，联合伊伐布雷定组可显著提升LVEF(5% vs 0% P=0.005)，改进患者NY

19、HA心功效分级(最少提升一级患者百分比42% vs 12% P0.001)，显著降低心衰失代偿症状和住院发生百分比(1.53% vs 8.57% P=0.009)。INTENSIFY：前瞻性、开放标识、多中心研究。在4个月期间评定了伊伐布雷定有效性、耐受性及其对慢性收缩性心力衰竭(CHF)患者生活质量(QOL)影响。研究结果显示伊伐布雷定有效降低心率和CHF患者症状，伴随QOL改进且总体耐受。P=0.00982%心衰失代偿症状和住院发生百分比8511.8729.9678.9常规治疗常规治疗+伊伐布雷定第28页Hidalgo Francisco J., et al. International Journal of Cardiol