脑梗塞护理查房

1、脑梗塞护理查房1第1页 脑梗塞相关知识病例介绍护理诊疗及办法 2第2页脑 梗 塞脑梗塞又称缺血性脑卒中是指脑部血液供给障碍，缺血、缺氧引发不足脑组织缺血性坏死或脑软化3第3页病 因 高血压、脑动脉粥样硬化心源性栓子、空气栓塞、异物栓塞糖尿病、隐形糖尿病、高血脂精神担心、心理冲突家族史多见于4570岁中老年人。4第4页类 型脑血栓形成脑栓塞脑分水岭梗塞脑腔隙性梗死5第5页临 床 共 性 表 现前驱症状：肢体麻木、头疼、眩晕或短暂性脑缺血发作面瘫、病灶对侧偏瘫、感觉障碍、偏盲、失写、失语、失读意识障碍、吞咽困难、共济失调6第6页试验室及其它检验CT:24-48h低密度梗死灶MRI：MR信号改变，显

2、示病灶早，能早期发觉大面积脑梗塞血管造影：可发觉血管狭窄和闭塞脑脊液：正常7第7页左侧基底核区脑梗塞8第8页临床治疗急性期治疗：溶栓治疗3-6h，尿激酶、链激酶抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令脑保护治疗：维生素、甘露醇、自由基去除剂、亚低温治疗降纤治疗：降纤酶、巴曲酶抗血小板聚集治疗：48h阿司匹林外科治疗：颈动脉内膜切除术、开颅减压康复治疗：体能、技能训练预防性治疗：危险原因干预9第9页护 理护理评定基础护理饮食护理用药护理并发症护理康复护理心理护理10第10页昏 迷 概 念 广义昏迷健康嗜睡昏睡浅昏迷 深昏迷 脑死亡狭义昏迷11第11页肌 力 分 级0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩

3、力 级 可见肌肉轻微收缩级 肢体能在床上平行移动 级 能反抗地心引力做主动关节活动，但不 能反抗阻力 ，能抬离床面 级 肢体能做反抗外界阻力运动 级 正常肌力12第12页基 础 护 理1、日惯用具和呼叫器置于病人健侧随手可及处，方便病人随时取用。2、指导和帮助病人洗漱、进食、如厕、穿脱衣服及搞好个人卫生。3、保持床单整齐、干燥，定时翻身、拍背4、饭后漱口，保持口腔清洁，早晚温水全身 擦拭，促进患肢血液循环和感觉舒适。5、指导病人学会配合和使用便器，保持大小便通畅和会阴部清洁。13第13页饮 食 护 理1、勉励能吞咽病人进食，少许多餐；吃饭或饮水时抬高床头，选择软饭、半流质或糊状食物2、注意保持

4、进餐环境平静、舒适，降低干扰原因，病人误吸或呕吐，保持呼吸道通畅和口腔清洁。床旁备吸引装置。3、鼻饲护理 教给病人及照料者饮食标准、内容、鼻饲方法及注意事项。进食高蛋白质、高维生素、无刺激性流质，如牛奶、蒸鸡蛋、豆奶、鱼汤、菜汤、匀浆等。14第14页用 药 护 理1、甘露醇：血尿或无尿等肾损害，心、肾功效不良者慎用。2、地塞米松糖皮质激素：继发感染和消化道出血。3、溶栓、抗凝药品：监测出凝血时间观察有没有皮肤及消化道出血倾向。4、血管扩张药（尼莫地平等钙通道阻滞剂）：滴速应慢，监测血压改变。5、低分子右旋糖酐：发烧、皮疹、过敏性休克。15第15页并发症护理1、脑疝 严密观察生命体征，翻身、拍背

5、勿猛烈，如出现猛烈头痛，喷射性呕吐，烦躁不安，血压升高，脉搏减弱，呼吸不规则，双侧瞳孔不等大，意识障碍加重等及时通知医生，床边被气管插管盘，简易呼吸器等抢救设配。2、消化道出血 观察大便颜色，性质，量定时做分辨常规检验，评定患者有没有胃痛呃逆等不适主诉。16第16页康 复 护 理被动活动：全靠外力帮助完成运动肢体关节被动活动床上良肢体位摆放及定时改变体位推拿、按摩、针灸主动活动：本身能力完成运动Bobath握手桥式运动坐位练习17第17页平 卧 位18第18页患 侧 卧 位19第19页健 侧 卧 位20第20页心 理 护 理1、心理支持 体贴、关心、尊重病人，防止挫伤病人自尊心言行。2、勉励病

6、人克服害羞心理，大声说话，当病人进行尝试和取得成功时给予表彰。3、勉励家眷、朋友多与病人交谈。4、指导应用放松技术如听音乐、深呼吸等。21第21页病 例 介 绍 秦某某 男 95岁 汉族 入院-09-21 因“意识障碍三月余，排痰不畅一天”入院。 诊疗：右侧大面积脑梗塞 既往史：冠心病、高血压、糖尿病、胆囊炎、胆结石病史。 治疗：予抗血小板、活血、抗感染、抑酸护胃 过敏史：无 GCS评分：8分（睁眼，语言，运动） 脑电图：考虑癫痫 22第22页CT:低密度梗塞病灶心电图：窦性心律，房性早搏，T波 改变，ST段改变胸片：两肺纹理增多含糊血常规：Hb94g/l白蛋白：24.4g/l 空腹、餐后血糖

7、：正常 23第23页起 始 评 估神志：浅昏迷瞳孔：等大等圆0.2cm，光反应存在。肌力：左侧肌力0级，右侧肌力2级生命体征：T:36.7，P:78次/分，R:16次/分BP:124/78mmHg管道：鼻饲管、保留导尿管、深静脉置 管、 氧气管。告病重、心电监护、吸痰、一级护理、低温鼻饲流质。24第24页连续评定-09-24:患者4天未解大便予顺时针按摩腹部，指导鼻饲进食粗纤维食物-09-26：患者解便1-2次/日-09-27：患者体温38.3 （x），予吲哚美辛栓50mg药品治疗-09-30：患者体温36.7 （x）-10-03：患者血钾3.4mmol/l，血钠：157mmol/l予指导高钾

8、低钠饮食25第25页护 理 计 划日期: -09-21护理诊疗:生命体征改变与脑梗塞相关 护理目标 :患者住院期间生命体征得到有效监护护理办法:1）置抢救室，给予吸氧3L/分，保持绝对卧床休息2）24h留陪一人，控制探视人员，保持病房平静，空气流通，q2h翻身拍背3）给予心电监护，严密观察神志、瞳孔、生命体征、末梢环情况及皮肤颜色4）控制补液滴速，详细统计特护单5）注意保暖，预防受凉6）严格遵医嘱使用抗生素，观察体温血象改变，痰量、性状等 -09-23护理评价：患者生命体征平稳,得到有效监护26第26页护 理 计 划日期：-09-21护理诊疗清理呼吸道无效与痰液粘稠无力咳出相关护理目标：患者住

9、院期间呼吸道通畅护理办法：1）保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次15-20分，室温18-20 ，湿度50-60% 。2）翻身拍背q2h，由下向上，由外向内，每次15-20分。3）监测生命体征q4h,注意SaO2改变。4）口腔护理天天两次。5）遵医嘱予氧气吸入3l/分，雾化吸入每日两次。-09-30护理评价：患者住院期间呼吸道通畅，无窒息发生。27第27页护 理 计 划日期：-09-21护理诊疗：进食模式改变与保留胃管相关护理目标：患者住院期间保留胃管在位通畅护理办法：1）每次鼻饲进食予听诊器听诊确保管道在位2）鼻饲5-6次/日，每次200ml，温度38-40 ，进食时抬高床头15-30

10、，预防误吸呛咳。3）鼻饲结束予温开水冲洗防堵塞，半小时内禁止翻身。4）口腔护理2次/日，保持口腔清洁卫生。-09-30护理评价：患者住院期间保留胃管在位通畅。28第28页护 理 计 划日期：-09-21护理诊疗:排尿模式改变与保留导尿相关护理目标：患者留置尿管期间引流管在位通畅护理办法：1）妥善固定留置导尿管，确保其有效引流。2）Q2W在无菌操作下更换引流管，QW更换尿袋，会阴擦洗BID。3）做好基础护理，每日擦身，保持会阴部清洁干燥4）观察尿液性质，颜色，量等改变，定时尿常规检验。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌控制力。-09-30护理评价：患者留置导尿期间定时开放导尿管，引流通畅，尿色清

11、。29第29页护 理 计 划日期：-09-22护理诊疗：躯体移动障碍与肢体偏瘫相关护理目标：病人卧床期间肢体保持功效位护理办法：1）安置舒适体位，患肢保持功效位。2）向家眷讲解功效锻炼与疾病恢复关系，指导进行患肢被动功效锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进，每次15-20分。-09-29护理评价：患者卧床期间肢体保持功效位。30第30页护 理 计 划日期: 2011-09-22护理诊疗:自理能力丧失与长久卧床有关 护理目标 :患者在卧床期间生活需求得到满足护理措施:1）保持卧位舒适，床单平整，整齐无碎屑，如有潮湿及时更换2）每日口腔护理两次，每日会阴护理两次3）二十四小时留陪一人，协

12、助日常生活所需，每日擦身4）给病人选择宽松肥大衣服，方便更换 2011-09-29护理评价：患者卧床期间生活需求得到满足31第31页护 理 计 划日期：-09-22护理诊疗：潜在并发症与应激性溃疡相关护理目标：患者住院期间无应激性溃疡发生护理办法：1）指导鼻饲清淡、易消化流质，防止刺激性食物2）亲密观察患者有没有呕血、黑便3）遵医嘱正确使用抑酸药品-09-29护理评价：患者住院期间无应激性溃疡发生32第32页护 理 计 划日期：-09-22护理诊疗：潜在感染与深静脉置管相关护理目标：患者住院期间深静脉管在位未发生感染护理办法：1）用无菌透明服帖外固定，预防导管移位，扭曲，受压及脱出。2）观察穿

13、刺点局部皮肤有没有红肿热痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应。3）穿刺点定时消毒，无菌敷料每七天更换两次。4）每次补液结束用生理盐水冲洗管道预防堵塞。-09-30护理评价：患者住院期间深静脉置管未发生感染33第33页护 理 计 划日期：2011-09-22护理诊疗：意外损伤可能与继发性癫痫有关护理目标：患者住院期间得到有效防护未发生意外损失护理措施：1）加用床档，预防患者坠床发生2）二十四小时专员守护3）保持呼吸道通畅，床边备吸引器、吸痰包、压舌板护理评价2011-10-01患者住院期间未发生意外损伤34第34页护 理 计 划日期：-09-24护理诊疗:潜在皮肤完整性受损与长久卧床相关 护理目标 :

14、患者住院期间保持皮肤完整护理办法:1）每2小时翻身拍背一次，观察骨突处皮肤受压情况，并严格交接班，防止拖拉，推等动作2）卧气垫床，保持床铺平整，无皱折，保持床单元清洁，干燥，无碎屑，防止局部刺激3）修剪指甲，防止抓伤4）每日温水擦身一次，用温毛巾局部按摩5）每次便后及时擦洗，保持清洁干燥 -09-30护理评价：患者住院期间皮肤完整35第35页护 理 计 划日期：-09-24护理诊疗:便秘与卧床休息后肠蠕动慢进食少相关 护理目标 :患者住院期间能保持2-3天大便1次，并能防止因为便秘而引发各种危险护理办法:1）给予顺时针按揉腹部，每日1-2次，每次10-15分钟，保持大便通畅2）鼻饲膳食纤维，每

15、日温水ml3）必要时口服促进肠蠕动药品及润肠通便剂5）观察大便性状、发觉异常及时汇报 -09-26护理评价：患者现解便1-2次/日，未发生因便秘引发各种危险。36第36页护 理 计 划日期：-09-27护理诊疗：舒适改变与发烧相关护理目标：患者3天内体温恢复正常护理办法：1）病室每日开窗通风保持室内空气新鲜2）亲密观察体温、脉搏、呼吸改变3）给予高热量半流质饮食，确保足够热量4）加强口腔护理，保持皮肤清洁、干燥-09-30护理评价：患者体温恢复正常37第37页护 理 计 划 日期：-10-03 护理诊疗：营养失调低于机体需要量与鼻饲流质相关 护理目标：患者住院期间血红蛋白、白蛋白指标在正常范围 护理办法： 1）妥善固定留置鼻饲管，确保其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量流质。 3）确保每日输液量。-10-07护理评价：患者住院期间血红蛋白、白蛋白指标在正常范围38第38页护 理 计 划日期-10-05护理诊疗：健康知识缺乏与缺乏知识起源相关。 护理目标：家眷在三天内对病情基本了解，掌握并