颈部肿块的诊断和鉴别诊断分析

1、颈部肿块诊疗和判别诊疗成城市第五人民医院乳腺甲状腺外科 黄 君 华第1页第2页一、颈部肿块解剖分区第3页第4页二、 颈各区常见疾病 1、颈前区： 颌下颏下区：淋巴结炎、颌下腺炎、颏下皮样囊肿 颈前正中区：甲状腺疾病、甲状腺舌管囊肿第5页 2、颈侧区 胸锁乳突肌区：转移癌、恶性淋巴瘤、鳃裂囊肿、淋巴结结核、颈动脉体瘤等 肩胛舌骨肌斜方肌区（枕三角）：淋巴结炎、淋巴结结核、转移癌、囊状淋巴管瘤、血管瘤等 锁骨上三角：转移癌（左侧称 Virchow淋巴结）、淋巴结结核第6页 3、颈后区 （1）脂肪瘤 无痛性，生长迟缓圆形肿块。 （2）纤维瘤 无痛性、生长迟缓圆形肿块。表面光滑、质地较硬、活动度大、界

2、清，和周围组织无粘连。 (3 ) 急慢性淋巴结炎 第7页三、 颈部肿块分类及临床特点 1、 先天性： 多发于青少年，病程常以年计，普通呈单个圆形或椭圆形，质地柔软，边界清楚。B超检验呈囊性。有时继发感染后形成瘘。常见有：鳃裂囊肿、甲状舌骨囊肿、皮样囊肿、囊性水瘤、血管瘤等。第8页 2、 炎症： （1） 急性炎症：含有红肿热痛特征。病程以天计。 （2）慢性炎症：普通指慢性淋巴结炎，肿块较小，病程较长，无痛，触之滑动。 （3）淋巴结结核：多个淋巴结肿大，进而融合成团块状，干酪样坏死形成寒性脓肿。第9页 3、 肿瘤： （1）良性肿瘤：单个圆形肿块，质地中等，境界清楚，活动度很好，生长迟缓，B超检验多

3、呈实性。常见有：神经鞘瘤、颈动脉体瘤、腮腺混合瘤、颌下腺混合瘤、甲状腺腺瘤等。 （2）恶性肿瘤：初为单个，快速发展为多个，融合成团块状，质硬，不易推进，病程常仅数周或数月。恶性肿瘤又分原发性和转移性。常见有：唾液腺恶性肿瘤、甲状腺癌、淋巴瘤等第10页四、 颈部肿块诊疗 1、病史分析： 年纪、性别、肿块存在时间，肿块发展速度以及肿块有没有疼痛 等。 Skandalakis等提出“7”字规律，即7天者多为炎症；7个月者多为肿瘤；7年者多为先天性肿块。第11页 2、 检验方法： (1) 理学检验：肿块部位、数目、大小、形状、表面皮肤颜色、肿块质地、边界、有没有压痛、活动度、波动与搏动、有没有血管杂音

4、。 (2) 穿刺针吸活检：安全、方便、快速、创伤性小，阳性率可达80%，有较高诊疗价值。第12页 (3) 超声检验：判别囊实性，肿块数目、有没有被膜、与邻近组织关系等。 (4) 影像检验：X平片、CT、MRI等。 (5) 切除或切取活检：经多方检验与穿刺针吸活检仍未能确定肿块性质者方可采取此法。搏动性肿块禁忌切检。第13页 附： 颈部肿块80%规律（仿Skandalakis ）： 颈部肿块 20%甲状腺肿块 80%非甲状腺肿块 20%炎性及先天性肿块 80%新生物 20%良性肿瘤 80%恶性肿瘤 20%原发性肿瘤 80%转移性肿瘤 20%原发灶在锁骨下区 80%原发 灶在锁骨上区第14页五、颈

5、部各区常见肿块判别诊疗 （一）颌下三角区 1、 涎石病及慢性颌下腺炎 （1）临床上二者多并存或互呈因果关系，以中年男性多见，表现为颌下腺肿大，质地变硬，而且多为单侧受累。 （2）症状:涎石病最早出现症状为阻塞症状，在进食时，尤其以进酸性食物时腺体肿大、胀痛，称之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不适或轻微疼痛，口腔内常感有咸味，待颌下腺导管阻塞时，亦可发生涎绞痛。第15页 （3）检验:肿大之腺体可有压痛，颌下腺导管口常有红肿，挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分泌物自导管口溢出，口底扪诊可触及呈条索状导管，或可扪及导管内结石。 （4）X线检验或造影:阳性结石X线咬合片可显影，阴性结石在碘油造影时可见导

6、管充盈缺损或造影剂不连续。慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐，扩张或狭窄，分支导管扩张，形成所谓雪花状或葡萄状影像第16页 2 慢性淋巴结炎 （1）临床上表现为颌下区无痛性肿块，有时大、时小、重复肿大发作病史，无腺体导管阻塞症状。 （2）肿块位置表浅，数日可能有多个，呈串珠状，可活动，腺体导管口粘膜正常。 （3）结核性淋巴结炎还能够有:a:血沉加紧;b:OT试验阳性;c:可有低热、盗汗;d:试验性抗结核治疗有效第17页 3、颌下腺囊肿和舌下腺囊肿 颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺囊肿肿胀却能够表现在口外颌下区，应该加以注意，其判别点以下: （1）仔细观察口底有没有肿胀，用手指

7、轻压颌下区肿块，如口底出现有波动感囊肿，即可确定为舌下腺囊肿。 （2）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌下腺囊肿液体较为粘稠。 （3）有时如无法在术前确定囊肿起源，可于手术中观察囊肿与二腺体内关系，最终确诊。第18页 4、 颌下淋巴管瘤 淋巴管瘤按其组织结构和临床特征可分为毛细管型、海绵型和囊肿型三种，发生于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。 （1）位置靠近颌下三角后缘，患处显著肥大畸形，多为无痛性肿胀。 （2）早期质地柔软，压迫可有部分回缩，但体位试验阴性。晚期肿块可变硬。 （3）穿刺有时可抽出清亮透明淋巴液，不含胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性，以资与腮裂囊肿、颌下腺囊肿判别。第19页 5 、腮裂囊肿

8、 （1）多见于青壮年，肿块生长迟缓，质地柔软，有波动感，但无搏动。 （2）病人多无自觉症状，如发生上呼吸道感染时，肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放射。 （3）穿刺液多为黄绿色或棕色清亮液体，多数含胆固醇结晶，继发感染后穿刺液则呈脓性。 （4）囊肿破溃后可引发长久不愈，形成腮裂瘘。第20页 6、颌下腺肿瘤 （1）发病年纪在50岁上下，恶性者年纪更大一些。症状多为无痛性，肿块呈进行性增大。病程自数月至以上不等，但恶性者极少有超出2年以上，低度恶性粘液表皮样癌或恶性混合瘤病程可稍长一些。第21页 （2）恶性肿瘤多于良性肿瘤（5545），良性肿瘤中95%为多形性腺瘤，恶性肿瘤中35%为腺样囊性

9、癌，其次为恶性混合瘤，粘液表皮样癌各占20%左右，其余25%为表皮样癌、腺癌、未分化癌和腺泡细胞癌等。 （3）颌下腺恶性肿瘤除病程较短，晚期可有疼痛外，其临床表现与良性肿瘤相同，临床上诊疗有一定困难，以吸收活检判别肿瘤良恶性准确率仅达70%左右，确诊多靠冰冻切片第22页（二）颈动脉三角区 1、颈动脉体瘤 （1）较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块，生长迟缓，常有多年病史。 （2）检验见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块可向咽部突出。 （3）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大，角顶端由锐角变为

10、钝角。 （4）B超、CT检验在确诊时含有主要意义，尤其是CT 检验，可清楚显示肿瘤与颈动脉位置关系。 第23页 2、颈动脉瘤 （1）极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或颈内、颈外动脉干。 （2）肿块不能被拉动，有显著搏动感及杂音，压迫其近心端动脉，肿块可缩小。 （3）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。B超显示与颈动脉相连囊性影像，CT检验更有利于确诊 第24页 3、神经鞘瘤 （1）临床上以中年人多见，表现为圆形或卵圆形，初起时质地坚韧，长大后轻易粘液变，质地变软。 （2）触诊时肿块可沿神经轴左右移动，但不能上下移动，较大肿瘤可有囊肿样感觉。本区神经鞘瘤多来自迷走神经，如来自感觉神经可有压痛和放射痛。

11、（3）穿刺可抽出陈旧性血性液体，不凝固 。第25页 （三）颈侧区 1、 囊性肿块 （1）腮裂囊肿:颈侧区亦为好发部位 （2）囊性水瘤: 临床上以儿童多见，尤其以2岁以内男性幼儿好发，本病90%在颈侧部，生长迟缓，无自觉症状。 触诊有波动感，但体位试验阴性，透光试验阳性。 穿刺可吸得清亮淋巴液。第26页 （3）海绵状血管瘤: 本病属先天性疾患，临床上如位置表浅，可使表面皮肤呈兰色或紫色，如位置深则皮肤颜色正常。 触诊肿块边缘不清，现有压迫性，又有回复性特点，仔细扪诊有时在肿块内可触及绿豆大小静脉石，体位移动试验阳性。 穿刺可吸得可凝固血液。第27页 2 、实质性肿块 （1）转移癌:颈部出现实质性

12、、位置较固定肿块，按照80%规律，应高度怀疑转移癌可能，及时准确地寻找原发灶，对早期治疗，提升病员生存率十分主要。 按80%规律首先在锁骨以上区域寻找原发灶。 按淋巴引流区域寻找原发灶。第28页 颈部淋巴结分区： 1991年美国耳鼻喉 头颈外科协会提议颈部淋巴结分为6区，AJCC增加第区,即前上纵隔淋巴结。第29页原发癌颈淋巴结转移规律口 底磨牙后三角扁桃体软 腭口咽壁舌 根声门上癌下 咽甲状腺鼻 咽声门下癌 、 、 、 、 、 、 、 、 、 Va 第30页 穿刺抽吸或手术活检，依据病理、肿瘤细胞类型，结合转移灶部位，寻找原发灶。 在原发灶隐匿颈部转移癌，应进行系统有重点全身检验，B超、CT

13、、核磁共振都可有选择应用。第31页 （2）颈部淋巴结核和慢性淋巴结炎： 须除外其它疾病，尤其是转移癌后，方可下此诊疗，并要定时检验，以免误诊。 （3）恶性淋巴瘤: 以青壮年多见，主要表现为多发性淋巴结肿大，逐步相互融合成团，不移动。 全身症状显著，如局部疼痛、头痛、咽吞困难、咀嚼困难、鼻塞、气短等，很快出现发烧、消瘦、贫血、盗汗等症状。 确诊主要靠活组织检验。血沉、血清碱性磷酸酶检验，骨髓穿刺有一定辅助诊疗价值。第32页 （四） 颈后区: 1、 脂肪瘤 （1）临床上多表现为无痛性，生长迟缓圆形肿块。 （2）触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。 （3）穿刺偶然可吸得淡

14、黄色油脂样物质。 2、 纤维瘤 （1）亦为无痛性、生长迟缓圆形肿块。 （2）触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连。以上仅叙述了颈部各分区常见肿块判别诊疗关键点，还有许多较罕见颈部肿块有待于深入探讨。第33页（五）颈前正中区 1、甲状舌管囊肿 （1）本病属先天性疾病，故多见于110岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，尤以舌骨上区为多，普通无自觉症状。 （2）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘连，但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。 （3）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。易继发感染，感染后内容物即为脓性液体。第34页 2 、皮样、表皮样囊肿 （1）好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。肿块生

15、长迟缓，无自觉症状。 （2）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘连，触诊呈经典坚韧而有弹性所谓面团样感觉。 （3）穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。 （4）二者临床上难以判别，最终确诊靠病理切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮样囊肿;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则为表皮样囊肿。第35页3.甲状腺疾病诊疗 第36页第37页第38页 （一 ）甲状腺疾病分类 急性 炎症 亚急性 慢性（桥本病） 甲 毒性甲状腺肿 状 腺体肿大 腺 单纯性甲状腺肿 疾 良性肿瘤：甲状腺腺瘤（包含高功效腺瘤） 病 甲状腺癌（乳头状、滤泡状、 髓样癌、未分化） 恶性肿瘤 淋巴瘤 其它（鳞癌、肉瘤、转移癌等）第39页第

16、40页 （二）甲状腺常见疾病理学性状特点 （形状、边界、质地、压痛、光滑度、移 动度等） 慢性炎症性疾病（如桥本氏病）：弥漫性结节性肿大，边界欠清，质韧，多无压痛，表面不光滑，随吞咽活动。 腺体肿大（如甲状腺肿）：弥漫性肿大，边界欠清，质软，无压痛，表面光滑，随吞咽活动。结节性肿大则质稍硬，表面不光滑。第41页 良性肿瘤（如甲状腺腺瘤）：圆形或椭圆形，边界清楚，质地较周围甲状腺组织稍硬，无压痛，表面光滑，随吞咽活动。 恶性肿瘤（如甲状腺癌）边界不清，质地坚硬，无压痛，表面不光滑，随吞咽活动度差。第42页如有以下表现者，应考虑为甲状腺癌： （1）男性与儿童患者，癌可能性大。 （2）短期内突然增大

17、。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内出血。 （3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 （4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。 （5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。 （6）颈淋巴结肿大。一些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液体。第43页（三）甲状腺疾病诊疗常用辅助检验： 基础代谢率（ basal metabolic rate ， BMR）： 盖氏公式：BMR=（脉率+脉压）111， 正常为10%。 意义：了解甲状腺功能。 甲状腺摄131碘率： 正常：3小时525%，二十四小时2050%，高峰出现在二十四小时。 意义：反应甲状腺功能状态。第44页第45页 T3、 T4，TSH，FT3、FT4、 FTSH， T

18、GA、TMA 意义：显示血液中甲状腺激素水平及反应下丘脑垂体甲状腺轴反馈关系。 放射性核素显像：（惯用131I） 依据甲状腺图像上肿块部位摄131I功效情况，将肿块分为热、温、凉、冷四类。 意义：了解肿块功效及为判断肿块良、恶性提供参考。第46页第47页第48页第49页第50页 甲状腺扫描：99mTc或131I同位素扫描，普通可将甲状腺结节分为四类： 热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 温结节：表示摄碘功效与周围正常甲状腺 组织大致相同。第51页 凉结节：表示结节摄碘功效低于其邻近正常甲状腺组织。 冷结节：表示结节完全没有吸碘功效。 结节功效状态与病变良恶性亲密相关，功效越低下，结节为恶性几率

19、越大。甲状腺癌同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，极少温结节，热结节罕见。第52页 核素扫描分为甲状腺静态显像、甲状腺动态显像、甲状腺亲肿瘤显像，甲状腺正电子显像等。静态显像中99mTcO4-多用于判断甲状腺结节功效及良恶性判别。甲状腺动态显像又称甲状腺血流显像，普通用于对静态显像冷结节进行判别诊疗。假如冷结节局部灌注高于颈动脉则甲状腺癌可能性大，假如冷结节局部无血流灌注或血流灌注减低则以囊性肿块为代表良性肿块可能性大。其特异性、灵敏度、准确性均在90%以上。第53页 甲状腺亲肿瘤显像惯用显像剂为99mTc-MIBI，99mTc-（V）-DMSA等。亲肿瘤显像剂能被肿瘤细胞摄取，常规甲状腺动态显

20、像发觉冷结节在早期显像或延迟显像“被填充”，有利于甲状腺癌诊疗。甲状腺正电子显像则更多应用于寻找甲状腺癌转移灶 第54页 B型超声检验 ： 超声是一个无创检验，方便、费用低、无放射性使其得到广泛应用，当前已经作为甲状腺结节首选辅助检验，尤其是高频超声。 良性结节特征:普通良性结节形态规则，边界清楚，包膜完整，内部回声均匀，回声大多增高，液化时囊壁光滑，囊腔内未见乳头状结节，钙化多为团块状、条形或圆形。第55页 恶性结节特征： 1.结节内多为等回声和低回声，尤其是以低回声为主； 2.结节病变周围边界不清，无完整晕环，系恶性肿瘤浸润生长所致； 3.结节形态不规则； 第56页 4.结节内钙化灶：微钙

21、化（1100um强光点）、弧形钙化（结节表面圆环形或弧形强光带后伴声影）。甲状腺癌性结节微钙化特异性较高。第57页 彩色多普勒超声中良性甲状腺结节多无显著血流信号或结节周围出现血流信号，恶性肿瘤内彩色血流信号多集中于病变内部，走形杂乱，频带增宽。 近年，三维超声成像及超声造影技术引发了广泛关注。 实时组织弹性成像（real-time tissue elastogr-aph ，RTE)是近年来发展起来超声新技术，它是经过探测甲状腺结节彩色成像，为判别甲状腺结节良恶性提供新路径。 第58页 ATA：超声检验有甲状腺癌可能性影像学特点，包含： 有沙砾样钙化； 结节回声低； 富血管； 结节边界不规则、并向周围侵润； 横截面前后径大于左右径。第59页病理学检验6.1 穿刺细胞学检验 使用细针穿刺活检(Fine Needle Aspiration Biop-sy,FNAB)原发灶或颈淋