麻醉科质量控制卫生行业标准宣讲

1、麻醉科质量控制卫生行业标准 山大生殖麻醉科陈第1页质控标准产生背景行业内缺乏统一标准-安全性降低卫生部医疗服务标准委员会提出标准本标准由中华人民共和国卫生部同意 本标准要求了麻醉科质量控制要求 本标准适合用于全国各级含有资质医疗单位麻醉科开展工作时进行质量控制与改进第2页麻醉科质控术语和定义责任麻醉医师麻醉科护士手术室外麻醉 离院前恢复室 麻醉前准备室ASA分级 第3页麻醉科质控术语和定义责任麻醉医师 是指能单独和指导受训麻醉医师、麻醉专业硕士、在麻醉科实习医学生实施和管理麻醉，并有权在各种麻醉医疗文件签字，对接收麻醉病人安全、有效及相关医疗行为负担相关法律责任医师。麻醉科护士 包含麻醉科恢复

2、室护士、麻醉科门诊护士、麻醉科疼痛治疗护士、麻醉科疼痛病房护士、麻醉科辅助护士。麻醉科护士在麻醉医生管理和指导下，从事麻醉相关设备、药品、耗材、文档等管理，麻醉恢复室护理工作，麻醉科门诊护理工作，疼痛门诊和疼痛病房护理工作。麻醉科护士不得从事麻醉相关操作。 第4页麻醉科质控术语和定义手术室外麻醉 麻醉医生在手术室外场所对接收诊疗、治疗操作患者实施麻醉离院前恢复室 非住院手术病人术后经过一段时间恢复后，进入另一场所(离院前恢复室)做深入恢复，和离院前准备 麻醉前准备室 病人准备室可进行相关准备（如监测、建立静脉通路）和相关操作 ASA分级 麻醉前依据病人全身健康和疾病严重程度，对接收手术风险进行

3、分类评级 第5页麻醉科质量控制 学科设置 麻醉科质量控制管理机构 实施麻醉及其相关工作场所 人员要求 设备要求 麻醉耗材要求 麻醉药品管理 麻醉科制度与规范 流程管理 重点步骤控制 麻醉前质量控制 麻醉过程中质量控制 麻醉后质量控制麻醉科突发意外应急预案 疼痛诊疗工作 第6页学科设置 开展麻醉学相关临床工作二级以上（含二级）医疗机构须设置麻醉科。其它医疗机构临床麻醉及其相关工作应由责任麻醉医师负担。麻醉科做为独立二级学科一级临床科室，负担临床麻醉、疼痛诊疗、麻醉重症监测治疗和体外循环工作，参加院内抢救复苏等医疗任务 第7页麻醉科质量控制管理机构 麻醉科须设置质量控制小组麻醉科质控小组责任人应由

4、科主任或副主任担任麻醉科质控小组应有对应工作章程麻醉科质控小组须制订年度工作计划，有开展工作统计麻醉科质控小组应对包括麻醉质量相关结果指标建立年度统计档案，并对各项结果指标不停改进和提升 第8页实施麻醉及其相关工作场所 手术室内麻醉包含住院手术室和门诊手术室。综合医院手术台数与手术科室床位数百分比为1:25-30，教学医院和以外科为主医院为1:20-25。（起源：综合医院建筑设计规范 建设部公布）2 手术室外麻醉 包含内镜麻醉、产房、无痛人工流产、导管室、CT/MRI检验室、口腔科门诊等第9页实施麻醉及其相关工作场所麻醉科门诊 主要工作内容包含，麻醉前检验和准备，麻醉前会诊或咨询，出院病人麻醉

5、后随访，麻醉相关并发症诊疗和治疗4 麻醉恢复室 手术室内须设置PACU，负担病人麻醉后恢复和监护管理工作。PACU应设置在紧邻手术室区域，并靠近手术转运通道出口。麻醉清醒床与手术床百分比不低于1：2-3。（米勒麻醉学定为：每手术间配比1.5张恢复床位）第10页实施麻醉及其相关工作场所5 离院前恢复室 在开展非住院手术医疗机构，宜设置离院前恢复室，为病人离院做准备6 麻醉前准备室有条件医疗机构，应在手术室内设置麻醉前准备室7 须在手术室内设置专用药品储存间、耗材储存间、专用设备储存间，以及办公室、值班休息室、教学或会议室8 三级医院有条件应建立疼痛门诊和疼痛病房第11页人员要求 人员配比 麻醉科

6、医生及相关人员数量需与麻醉科开展业务范围、手术台数、手术医生数量、年手术总量和手术台周转情况相适应人员资质 岗位职责 人员培训 个人工作强度 第12页人员配比1 手术室内麻醉 手术室内麻醉医生配置应同时满足以下2个条件，一个责任麻醉医生最多同时兼管2台麻醉（每台都有一名下级医生）；连续麻醉时间6小时所需麻醉医师最少1名。在上述2个前提下，可依据医疗机构详细情况选择下述方法测算配置麻醉医生数量- 手术台数与麻醉科医师百分比最少不低于1:2-2.5；三级及以下医院不少于1:1.5；- 麻醉科医师数量与年麻醉总例数百分比不低于1:400。- 手术台数与麻醉科护士百分比不少于1：0.25；三级及以下医

7、院不少于1:0.1第13页人员配比2 手术室外麻醉 手术室外麻醉每岗位最少配置责任麻醉医师1人，麻醉科护士1人3 麻醉科门诊 麻醉科门诊须配置麻醉科医生和麻醉科门诊护士各一人4 术后恢复室 麻醉医生与观察床百分比不低于1:5-10，麻醉科恢复室护士与观察床百分比不低于1:2（不一样恢复阶段，所需配比麻醉科恢复室护士数量不一样，恢复早期需要1:1，后期恢复1:3-6即可）。（起源：米勒麻醉学） 第14页人员配比5 疼痛门诊 每个诊疗岗位最少需配置主治医师或以上职称者1人。疼痛治疗室每张治疗床需配置麻醉科疼痛门诊护士1人6 疼痛病房 疼痛诊疗病房应视医院和科室实际情况设置，床位：医师：麻醉科疼痛病

8、房护士为1:0.4:0.4。最少有2名主治医师及以上职称医师，2名含有护师及以上职称护士。住院医师、主治医师和高级职称医师百分比应合理，能够满足三级医师查房和值班需求第15页人员配比7 体外循环 每台体外循环机需配置主治医师或以上职称者1人，体外循环技师1-2人8 开展血液回收医疗机构，应增加操作者编制，红细胞回收机与操作者百分比大于1：0.49 负担教学工作医疗机构麻醉科，应配置教学人员12人第16页人员资质1 从事临床麻醉工作医护人员必须含有对应资格证书、执业证书；医技人员含有专业技术职称证书。2 独立从事临床麻醉工作医师应取得麻醉科主治医师资格3 按照医疗机构分级实施对应责任麻醉医师负责

9、制 12月31日前已在从事麻醉工作者要担任责任麻醉医师必须获我国执业医师资格证书和执业范围为麻醉专业执业医师执业证书。年1月1日后从事临床麻醉医师要担任责任麻醉医师除必须是医学院本科或专科毕业，拥有我国执业医师资格证书、执业范围为麻醉专业执业医师第17页人员资质麻醉专业执业医师执业证书省、直辖市及自治区同意麻醉学科住院医师培训基地颁发心肺复苏合格证书按其注册执业医疗机构等级还必须满足标准 一级医疗机构 二级医院 三级乙等医院 三级甲等医院 麻醉学科住院医师培训基地第18页各等级医院责任麻醉医师基本标准一级医疗机构二级医院三级乙等三级甲等培训基地学习二甲或更高级别医院最少六个月二级或更高级别医院

10、最少从事过两年临床麻醉工作；其中在省、直辖市及自治区同意麻醉学科住院医师培训基地学习临床麻醉最少一年在三乙或三甲医院最少从事过三年临床麻醉工作，其中在省、直辖市及自治区同意麻醉学科住院医师培训基地学习临床麻醉最少一年省、直辖市及自治区同意麻醉学科住院医师培训基地完成了三年麻醉学科住院医师规范化培训，并经过考评取得结业证书者完成了三年麻醉学科住院医师规范化培训，并经过考评取得结业证书者外，还必须在麻醉学科住院医师培训基地累计从事临床麻醉工作最少五年麻醉例数200例400例400例气管插管全麻100例200例200例医疗机构升级后，原已经有责医师按升级前医院标准执行，升级后新增加责任医师按升级后医

11、院级别上述标准执行第19页人员要求 岗位职责：麻醉科须建立并推行各级各类人员岗位职责人员培训：应有对应设施、资金和时间用于专业培训。应有各级各类人员培训方案，包含，入职培训、住院医培训、继续教育培训等 个人工作强度：麻醉医生连续工作时间应不造成过分疲劳或消耗过大体力。对择期手术，一位责任麻醉医师最多同时负责2例病人麻醉，急诊手术时不得超出3例病人。一般情况下，麻醉科医师和麻醉科护士连续工作3小时应休息15分钟；6小时应安排一次最少30分钟进食进水等休息时间。急诊或值班等每8小时应安排最少1小时休息；连续上班不得超出二十四小时；每周最少休息1天第20页设备要求设备管理1 全部设备应经过国家食品药

12、品监督管理局对医疗器械注册证进行审批所需注册检测，取得相关准许证件2 麻醉科应设专员（可兼职）负责麻醉科仪器设备检验、保养、报修和消毒3 全部仪器设备应定时检验，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检测，随时保持处于完好状态4 按要求对设备进行定标和质控5 应有任何情况下麻醉设备故障时应急预案和办法，确保病人安全第21页设备要求设备配置1 基本设备（必须配置项目） - 手术间/手术室外麻醉场所：每一个手术间/手术室外麻醉场所均须配置以下设备和设施，供氧源及吸氧装置、麻醉机、多功效监护仪（血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度）、气道管理工具（包含用于婴幼儿装置）、吸引器、简易人工呼吸器、应急照明

13、设施等。呼末二氧化碳监测仪应逐步配置至每手术床一台。婴幼儿、高龄、危重病人、复杂疑难手术应配置体温监测设备。三级医院可参考执行，二级医院酌情配置第22页设备要求设备配置1 基本设备（必须配置项目） - PACU ：须配置以下设备，麻醉机或呼吸机（最少一台）、每张恢复室床位须配置吸氧装置、监护仪（1台/恢复床）、吸引器、抢救车、气道管理工具、简易人工呼吸器等2 抢救设备 每一个麻醉治疗区域均须配置抢救设备并确保功效完好，包含抢救车、困难气道处理工具、除颤仪等第23页设备要求设备配置专用设备 依据实际情况选择以下专用设备种类和数量，有创血流动力学监测仪、心输出量监测仪、呼吸功效监测仪、体温监测、肌

14、松监测仪、麻醉深度监测仪、麻醉气体监测仪、血气分析仪、自体血回收机、出凝血功效监测、血球压积或血红蛋白测定仪、渗透压检测仪、血糖监测仪、超声定位引导装置、经食道心脏超声、神经刺激器、纤维支气管镜、处理气道困难装置、转运危重病人专用便携式呼吸机和监护仪第24页麻醉耗材要求麻醉耗材应指定专员负责，建立麻醉耗材管理制度所选耗材须符合国家相关要求3 须严格执行相关消毒规范第25页麻醉药品管理须制订麻醉药品管理制度，对药品领用、存放、发放、回收实施监管严格执行毒麻药品和一类精神药品管理要求建立新药使用相关管理制度4 抢救药品须专员负责，监管药品使用期，随时进行补充和更换第26页麻醉科制度与规范麻醉科制度

15、1 麻醉科须建立完善管理制度，确保日常工作高效、有序运行。各项制度装订成册，便于员工查阅和执行2 重点制度应包含（但不限于），麻醉医师分级授权管理制度、三级医生负责制、麻醉前访视与讨论制度、患者知情通知制度、麻醉前准备和检验制度、病历书写规范与管理制度、麻醉管理制度、手术安全核查制度、死亡和重症病例讨论制度、麻醉科院内感染管理制度、不良事件上报制度、危重患者抢救制度、临床用血管理制度、人员培训和准入制度、仪器设备维修保养制度、麻醉用具消毒保管制度、药械准入制度、新技术和新项目准入制度、毒麻药品管理制度等3 建立科室突发事件和危机处理相关制度，及时有效处理各种意外事件4 应定时对制度进行增补、修

16、订，以适应发展需要5 全员知晓制度，以确保制度有效性第27页麻醉科制度与规范 麻醉科技术规范1 不停完善各项技术操作和麻醉管理规范2 各级人员须在技术规范指导下开展相关临床麻醉工作3 建立技术规范培训制度，并有相关统计第28页流程管理建立麻醉科相关工作流程，以促进科室高效运行。包含（但不限于）门诊流程、会诊流程、暂停手术流程、接台手术流程、急诊手术流程、术后镇痛管理流程等2 不停完善和优化各项流程第29页重点步骤控制 对于包括麻醉安全隐患重点步骤须加强管理和控制，降低风险。包含：麻醉诱导期、麻醉清醒期、送返病人、麻醉交接班、夜班交接班、早上交接班、手术室外麻醉等步骤第30页麻醉前质量控制 麻醉

17、安排 麻醉前评定 术前通知 上报/讨论制度 麻醉前准备第31页 麻醉安排 麻醉科接到手术通知单后，由专门负责麻醉科医师依据临床麻醉分级管理要求、手术种类、麻醉难易程度、病人情况、麻醉科医师技术水平及业务能力给予合理安排，必要时向科主任汇报麻醉安排情况第32页 麻醉前评定1 实施手术风险评定制度。麻醉科医师于术前对病人进行评定，分析麻醉和围手术期间可能发生问题和防治方法，确定麻醉方案，并填写术前会诊统计2 对病人全身情况和麻醉风险进行分级，可参考美国麻醉医师协会“ASA体格情况分级”对病人进行评定3 急诊病人依据病情由有资质麻醉医师决定术前评定内容和时间4 非住院手术病人应在门诊完成术前评定，并

18、预约手术日期。5 对择期疑难病例，手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论第33页术前通知 麻醉科医师应向病人或家眷沟通和说明确定麻醉方法、监测方法、有创操作、术后镇痛方法、自费项目、可能发生并发症和意外，以及所采取预防办法等。指导病人怎样配合麻醉，并通知禁食水时间。“麻醉知情同意书” 由病人或被委托人、麻醉科医生签字后存入病历第34页上报/讨论制度1 术前访视病人时若发觉特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报。2 对术前准备不充分或需补充或复查必要检验项目者，麻醉科医师应向手术医师提出提议，完善术前准备。3 对危险性极大或麻醉处理十分复杂病例，麻醉科应于术前向医务科（处）汇报，必要时由医务科

19、（处）组织相关科室共同进行术前讨论第35页麻醉前准备麻醉方案准备:依据手术要求、患者身体情况、本单位设备条件并考虑病人权益，由责任麻醉医师选择适当麻醉方式，制订麻醉计划，包含意外情况处理预案 病人准备:依据手术要求和麻醉方案对病人进行麻醉前准备工作。严格执行术前禁食水要求；指导病人停用或继续服用常规用药；尽可能改进病人全身情况，控制感染等并发症，使其到达最正确状态时进行手术和麻醉第36页麻醉前准备麻醉药品与相关物品准备: -全部药品应经过国家食品药品监督管理局注册并按使用说明书使用，禁止使用过期药品。 - 用注射器抽好各种药品应有正确标签标注药品名称、剂量、浓度并集中放好，抢救药品应备好。 -

20、 麻醉前准备好相关耗材和用具，包含：面罩、吸引装置、气管插管/喉罩、通气道、牙垫等 第37页麻醉前准备麻醉设备准备:- 每一例麻醉均应常规准备麻醉机、监护仪、氧气和吸氧装置、吸引器。- 依据手术和麻醉需求，可准备其它相关设备，详见4.5.2。- 对对应设备进行气源、电源、耗材连接。- 按设备要求开机、检测，调整相关参数第38页麻醉前准备全部接收麻醉病人麻醉前均应建立静脉通路三方查对: 实施麻醉前、切皮前和手术结束时须由麻醉医师、手术医师和手术室护士对病人信息进行三方查对，填写手术病人信息核查表第39页麻醉过程中质量控制1 临床麻醉实施责任麻醉医生负责制。不具备独立从事临床麻醉工作资质医师必须在

21、上级医师指导下开展对应工作2 实施麻醉时，严格执行诊疗规范和技术操作常规3 任何情况下均须确保病人气道通畅和有效通气，包含自主呼吸和人工通气。全部接收全身麻醉病人必须辅助供氧4 对全部接收麻醉病人全程监测脉搏血氧饱和度和心电图，无创或直接动脉血压第40页麻醉过程中质量控制5 麻醉期间，不得私自离开工作岗位。遇有困难或意外应及时向上级医师汇报。假如责任麻醉医生将所实施麻醉病人移交给另外一名责任麻醉医生，则须妥善办理相关移交事项，以确保接班者了解和熟悉该麻醉和病人相关资料6 术中严密观察病人，关注手术进程，随时与术者保持有效沟通7 严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，主动开展自体输血8 出现并

22、发症或意外情况，应按麻醉前准备预案采取必要救治办法，全力确保病人安全9 必须按照病历书写基本规范（卫医政发11号）要求填写麻醉知情同意书、麻醉术前访视统计、手术安全核查表、麻醉统计单和麻醉术后访视统计等医疗文书第41页麻醉后质量控制普通要求1 全部病人麻醉后均应在适当场所进行恢复 - 危重病人，或术后需要较长时间连续监测生命体征病人应转送至重症监护室进行恢复 - 其它病人麻醉后应在麻醉恢复室进行恢复2 加强麻醉恢复室管理，确保麻醉后恢复期安全 - PACU应有必要监测设备、抢救设备和药品 - PACU应配置有资质麻醉科医生和麻醉科恢复室护士 - PACU人员和设备应依据恢复阶段不一样可灵活调配 - 建立健全PACU各项规章制度第42页麻醉后质量控制病人转入重症监护室恢复 - 手术结束前，由麻醉医师依据病人情况决定是否进入重症监护室 - 决定转入重症监护室病人由麻醉科医师、外科医师、手术室护士共同转送。转送途中应连续监测生命体征，一旦出现意外情况由麻醉医师和外科医