心房颤动伴缺血性卒中患者的治疗策略海军总医院神经内科戚

1、心房颤动伴缺血性卒中患者的治疗策略海军总医院神经内科戚晓昆内 容房颤及房颤伴发卒中的发生率房颤与缺血性卒中溶栓治疗房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系房颤患者华法林停用对溶栓疗效的影响房颤患者华法令的应用房颤伴有卒中后的治疗原则房颤伴有卒中患者处置实例一、房颤及房颤伴发卒中的发生率对中国14个省市29079人抽样调查显示，我国房颤患病率为0.77%，根据1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61%男性房颤总患病率高于女性(p=0.013)周自强等，中华内科杂志2004, 43(7): 491-494年龄分组(岁)房颤患病率一、房颤及房颤伴发卒中的发生率房颤的发生率

2、50-59岁 0.7%55-59岁 1.0%80岁 13%85岁 18%1.Heeringa J, van der Kuip DA, Hofman A etal. Prevalence, incidence and lifetime riskof atrial fibrillation: the Rotterdam study. Eur. HeartJ. 2006, 27(8), 9499532. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients

3、 with atrial fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155:46973.一、房颤及房颤伴发卒中的发生率是缺血性卒中的危险因素使卒中的风险增加 5倍20%的缺血性卒中病人患有房颤7%-8%的患者卒中住院后出现阵发性或持续性房颤AF提示卒中患者的致残率和死亡率增加AF伴卒中死亡增加 2倍Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al. Prevalence, age distribution, and gender of patients with atri

4、al fibrillation. Analysis and implications. Arch Intern Med 1995;155:46973.Liao J, Zahira K, Scallan C, et a.Noninvasive cardiac monitoring for detecting paroxysmal atrial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke: a systematic review. Stroke ，2007, 38:29352940 二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗Daniel Sanak,e

5、t al. is atrial brillation associated with poor outcome after thrombolysis? J Neurol (2010) 257:9991003 Is atrial brillation associated with poor outcome after thrombolysis?二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗Daniel Sanak,et al. is atrial brillation associated with poor outcome after thrombolysis? J Neurol (2010) 257:999

6、1003 二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗Daniel Sanak,et al. is atrial brillation associated with poor outcome after thrombolysis? J Neurol (2010) 257:9991003 Is atrial brillation associated with poor outcome after thrombolysis?二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗研究表明：缺血性卒中溶栓治疗伴有房颤患者与无房颤患者相比预后更差,表现在 基线 NIHSS评分更高； 初始脑梗死体积及24h增加的体积更大； 基线MRA检查动脉

7、闭塞的数量更多； 房颤与静脉溶栓(IVT)后血管再通率无关二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗结论AF是缺血性卒中的高发病率、高死亡率的独立危险因素； AF伴发缺血性卒中患者的IVT(静脉rt-PA溶栓)治疗使临床预后更差；AF往往与充血性心脏衰竭相关，这也增加了患者的死亡率。Daniel Sanak,et al. is atrial brillation associated with poor outcome after thrombolysis? J Neurol (2010) 257:9991003二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗Kazumi Kimura, IV t-PA therapy in

8、acute stroke patients with atrial brillation ,Journal of the Neurological Sciences 276 (2009) 68二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗一周后治疗疗效的评价1)显著改善(dramatic)：总NIHSS评分减少10分或总NIHSS评分为0或1。2)良好改善(good)：总NIHSS评分减少4分；3)没有改变(no change)：总NIHSS评分降低3分；4)恶化(worsening)：总NIHSS评分增加4分。Kazumi Kimura, et al. IV t-PA therapy in acute str

9、oke patients with atrial brillation. JNeurol Sci， 2009, 276:68.二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗Kazumi Kimura, et al. IV t-PA therapy in acute stroke patients with atrial brillation. J Neurol Sci， 2009, 276:68.二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗3个月后rt - PA的治疗评价MRS 0-1则为良好的临床结果，MRS3或死亡则被定义为不良的临床结果 Kazumi Kimura, et al. IV t-PA therapy in a

10、cute stroke patients with atrial brillation. J Neurol Sci， 2009, 276:68.二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗Kazumi Kimura, et al. IV t-PA therapy in acute stroke patients with atrial brillation. J Neurol Sci， 2009, 276:68.二、房颤与缺血性卒中溶栓治疗结果表明：基线NIHSS评分:AF组显着高于非AF治疗组AF组初始MRA检查动脉闭塞更多见。AF是t - PA的治疗后血管再通缺乏的一个独立相关因素Kimura K, et

11、 al. Atrial brillation as an independent predictor for no early recanalization after IV-t-PA in acute ischemic stroke. J Neurol Sci 2008;267: 5761. AF组急性缺血性中风IV t-PA治疗后，不良预后更为常见。 Kazumi Kimura, et al. IV t-PA therapy in acute stroke patients with atrial brillation. J Neurol Sci， 2009, 276:68.三、房颤与急性

12、缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系Early Neurologic Deterioration(END)早期神经功能恶化定义 急性卒中后48-72小时内NIHSS评分(与基线相比)增加4分。 END机制：1、脑梗死后脑肿胀 2、出血性转化 3、ERIS早期再发缺血卒中三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系Early Recurrent Ischemic Stroke (ERIS)定义：临床和影像学证据均证实在一个独立的动脉供血区出现了新的缺血性中风，并排除由动脉再闭塞、近端扩展、或原有血栓栓塞远端等原因造成神经系统损害的情况。 Awadh et a

13、l,Early Recurrent Ischemic Stroke After IV rt-PA ,Stroke 2010, 41:1990-1995三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系房颤与静脉溶栓治疗后的ERIS三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系房颤与静脉溶栓治疗后的ERIS房颤与静脉溶栓治疗后的ERIS静注rt- PA治疗后END的发病率(15)ERIS是急性缺血性卒中END主要原因之一(仅次于SICH)ERIS与AF有明显关联，可能是患者不良预后的原因之一。Awadh et al,Early Recurrent Ischem

14、ic Stroke After IV rt-PA ,Stroke 2010, 41:1990-1995三、房颤与急性缺血性卒中溶栓治疗后早期神经功能恶化(END)的关系四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin withdrawal on thrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011, 18: 11651170四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin withdrawal on t

15、hrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011, 18: 11651170四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin withdrawal on thrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011, 18: 11651170四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响华法林停药组与从未接受华法林治疗组相比，溶栓24h后病情恶化，以及溶栓第1周END的发生更为常见。END：华

16、法林停药组，非华法林组；P = 0.0293个月时预后良好率：华法林停药组出现的频率，非华法林组，华法林的停药和溶栓剂均可能诱发反跳性或反向的血栓前状态促凝。 Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin withdrawal on thrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011, 18: 11651170华法林停药与接受溶栓治疗的脑卒中患者不良预后相关。近期的华法林停药病史预示了脑卒中患者接受溶栓治疗后将出现不良后果。 Y.D.Kim et ai.Effect of warfarin wi

17、thdrawal on thrombolytic treatment in patientsWith ischaemic stroke,EFNS 2011, 18: 11651170四、房颤患者华法林停用对溶栓治疗效果的影响五、房颤患者华法令的应用房颤治疗原则Current guidelines strongly recommend oral anticoagulation therapy with warfarin for stroke prevention to all patients with AF and high risk of strokeThe CHADS2 score can

18、 quantify the risk of stroke for AF patients and guide selection of antithrombotic therapy. 1.Fuster V, et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation. Circulation 2006;114:e257354.五、房颤患者华法令的应用临床研究表明与安慰剂相比，华法令的使用可使非瓣膜病性AF卒中相关风险降低64%；与抗血小板药物1级及2级预防相比，华法令的使用

19、可使非瓣膜性AF卒中相关风险降低39%；华法令仅增加0.3%的颅外出血风险；仅有15%-60%的AF适合患者使用了华法令；每年有38%使用华法令的患者停用该药。Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med，2007,146(12): 857867 五、房颤患者华法令的应用选择华法令少的原因:起效慢，药效撤除慢；难以预测的和明显的对

20、药物反应的个体差异；比阿司匹林更容易的出血风险；较多的药物与食物间相互影响；INR值监测的不方便；额外增加的住院时间(如用药过量、手术)。Lam YY, Ma TK, Yan BP. Alternatives to chronic warfarin therapy for the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol,2010,Nov 26( PMID: 21112648)快速起效更可预测的药物作用时间.药物与食物间较少相互影响无需抗凝监测五、房颤患者华法令的应用选择华法令少的原因:新型

21、抗凝药的使用，有如下优点Lam YY, Ma TK, Yan BP. Alternatives to chronic warfarin therapy for the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. Int J Cardiol,2010,Nov 26( PMID: 21112648)房颤患者卒中危险分层:CHADS 2 计分(NVAF)AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+11112危险因素 记分近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE 糖

22、尿病 DM脑卒中/TIA StrokeCHADS2 1 华法令CHADS 2 计分 年卒中率(%)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 CHA2DS2-VASc=0, 不用抗栓治疗；CHA2DS2-VASc=1， 可用抗凝或阿司匹林；以抗凝更优CHA2DS2-VASc2，用抗凝治疗HAS-BLED 3，为高危，要特别注意五、房颤患者华法令的应用治疗原则示意图五、房颤患者华法令的应用小结：房颤患者卒中或TIA史是发生卒中最重要的独立危险因素；左房附着物(LAA)的去除和射频导管消融术并未减少卒中的发生；房颤患者单用Aspirin 或合用 clopidogre

23、l 预防卒中的疗效弱于抗凝治疗；非瓣膜性房颤患者使用 Warfarin 可使卒中的发生较不使用者降低 64%；Weber R, Diener H-C, et al. Prevention of cardioembolic stroke in patients with atrialfibrillation. Cardiovasc. Ther. 2010 8(10):14051415.五、房颤患者华法令的应用小结：75岁以上的房颤患者也可用Warfarin；直接的凝血酶抑制剂dabigatran(达比加群)优于warfarin，且安全，对于有房颤而发生缺血性卒中患者何时开始用抗凝药的时间尚不明确

24、.Weber R, Diener H-C, et al. Prevention of cardioembolic stroke in patients with atrialfibrillation. Cardiovasc. Ther. 2010 8(10):14051415.六、房颤伴有卒中后的治疗原则7个随机研究对4624名心源性脑梗塞的患者(其中AF患者占82%)48小时内采取小分子肝素,低分子肝素或类肝素，或抗血小板治疗，或安慰剂治疗，比较他们7-14天的结果 抗凝 ： 抗血小板再发缺血风险: 3.0% ：4.9% (无统计学意义)症状颅出血风险: 2.5% ：0.7% (有统计学意义

25、)推荐：心源性卒中的48小时内用阿司匹林。Paciaroni M, et al. Efficacy and safety of anticoagulant treatment in acute cardioembolic stroke: ameta-analysis of randomized controlled trials. Stroke 2007，38(2):423430 六、房颤伴有卒中后的治疗原则抗凝治疗指南汇总Mudd PD, James MA. Anticoagulation for atrial fibrillation: should warfarin be tempora

26、rily stopped or continued after acute cardioembolic stroke? Age and Ageing, 2010; 39: 670673.AF伴卒中患者2周再发卒中的可能是5%-8%;抗凝似乎可减少卒中早期再发,但又增加颅内出血;抗凝剂的使用可使梗塞向实质型脑出血转化的可能增加,所以,停止华法令是较为合理的,可以使INR值降至正常;指南推荐在大的心源性栓塞后至少在2周后才能开始华法令治疗,对少数患者在栓塞后继续抗凝(肝素或华法令)可能获益.六、房颤伴有卒中后的治疗原则通过CAST,IST,HAEST等研究发现Mudd PD, James MA.

27、Anticoagulation for atrial fibrillation: should warfarin be temporarily stopped or continued after acute cardioembolic stroke? Age and Ageing, 2010; 39: 670673.六、房颤伴有卒中后的治疗原则AF出现急性缺血性卒中后:静脉溶栓治疗：需个体化分析,多不主张；动脉溶栓治疗：药物溶栓, 机械性溶栓,理论上可能具有更高的血管再通率和更好的疗效；急性期不用抗凝治疗；24-48小时内可用阿司匹林治疗；再次抗凝需要根据情况，多在卒中2周后或更长时间才考虑应用。Weber R, Diener H-C, et al. Prevention of cardioembolic stroke in patients with atrialfibrillation. Cardiovasc. Ther. 2010 8(10):14051415.七、房颤伴有卒中患者处置实例病例1，75岁男性.有高血压病(SBP:160mmHg)、糖尿病、房颤的患者，长期用华法令抗凝。目前发生言语不利，右侧活动不灵6小时. (CHA2DS2-VASc评分6分, HAS-BLED 3