干眼诊断治疗的新进展

1、干眼诊断治疗的新进展干眼诊断治疗的新进展第1页2干眼定义称谓干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和“泪液功效障碍综合征”（dysfunctional tear syndrome）等NEI (1995)因为泪液缺乏或蒸发过强造成泪膜不稳定和睑裂部眼表损害，伴随眼部各种不适症状International Dry Eye WorkShop ()各种原因所致一个泪液和眼表疾病，包含眼表不适症状、视力改变和泪膜不稳定并含有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升高和眼表炎症Behrens A, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to tr

2、eatment recommendations. Cornea. ; 25: 900907.Dogru M, et al. Changing Trends in the Definition and Diagnosis of Dry Eyes. Am J Ophthalmol, , 104: e1-e4.干眼诊断治疗的新进展第2页3泪液功效单位（Lacrimal Functional Unit, LFU）泪腺、眼表（角膜、结膜、睑板腺）、眼睑、神经感觉神经（三叉）桥脑上涎核 交感/副交感神经Stern ME, Gao J, Siemasko KF, et al. The role of the

3、 lacrimal functional unit in the pathophysiology of dry eye. Exp Eye Res. ;78 ( 3 ) :409 -416干眼诊断治疗的新进展第3页4干眼病因与分类 Report of the Dry Eye WorkShop (Ocul Surf ;52:65-204)干眼诊断治疗的新进展第4页Cornea;31:472478MichaelA.Lemp（）对象：299名正常人和干眼患者（女性218名、男性81名）中确定224例干眼检验：Schimmer值和睑板腺功效障碍（MGD）程度分类 1、纯水液缺乏干眼：Schirmer值小

4、于7mm，MGD分级小于5级 2、纯蒸发过强干眼：Schirmer值大于7mm，MGD分级大于5级 3、混合型干眼：介于二者之间结果：159例干眼患者落入这3类 1、79例为单纯MGD 2、23例为单纯水液缺乏干眼 3、57例为混合型干眼 总体上，86%患者表现出MGD体征结论：临床上蒸发过强型干眼显著多于水液缺乏性干眼干眼发生差异？干眼诊断治疗的新进展第5页雄激素缺乏与睑板腺功效障碍睑板腺是雄激素靶器官、雄激素调控睑板腺脂质雄激素缺乏，睑板腺分泌油脂成份改变,泪膜不稳定，蒸发性干眼 干眼诊断治疗的新进展第6页慢性睑缘炎,细菌脂酶与脂质层异常睑缘菌谱：金葡、表葡、痤疮丙酸杆菌和棒状杆菌等 细菌

5、脂酶：溶解睑板腺脂质，成份和百分比改变中等长度碳链（C8-C14）脂肪酸含有表面活性剂作用，改变脂质熔点，对眼表产生刺激和毒性作用，影响泪膜稳定性干眼诊断治疗的新进展第7页干眼发病机制干眼诊断治疗的新进展第8页过去观点 （泪液质或量异常） 眼表泪膜不稳定角结膜上皮损伤干眼诊断治疗的新进展第9页 泪液分泌低下紫外线精神原因药品毒性口服药外 伤糖尿病睑板腺炎结膜松弛戴隐型眼镜手 术眼睑闭合困难睫毛乱生炎 症老 龄现在观点眼表泪膜不稳定角结膜上皮损伤泪液质或量异常恶性循环过敏干 眼干眼诊断治疗的新进展第10页炎症因子参加了干眼发展关键机制DEWS 干眼诊断治疗的新进展第11页干眼与炎症恶性循环 干眼

6、关键机制眼表上皮细胞损伤泪膜成份改变 (如高渗透性)泪膜不稳定眼表炎症反应眼表炎症介质生成干眼DEWS 刘祖国等。干眼发病机制，眼科。：14（5）：342-345干眼诊断治疗的新进展第12页13干眼诊疗病史引致角膜缘干细胞缺失眼疾、外伤、手术、接触镜、放疗及严重感染用药史长久服用全身药品如抗高血压、抗抑郁药品等长久应用各种滴眼液药品过敏史工作性质、环境（大楼空调、电脑）全身情况、本身免疫性疾病干眼诊断治疗的新进展第13页LASIK 术后角膜中央神经丛切断、角膜知觉减退瞬目次数降低反射分泌减退神经营养因子释放降低BUT 缩短角膜上皮损害干眼角膜曲度和眼脸之间相互接触面改变术后糖皮质激素眼水应用术

7、中角膜表面和杯状细胞损伤干眼诊断治疗的新进展第14页白内障术后引发干眼术中表麻所引发眼表损伤（SPK）术中眼表上皮机械性损伤术后炎症反应、组织水肿及手术切口 局部隆起均可影响泪膜稳定点眼液中防腐剂或药品本身毒性（糖皮质激素抗菌药）对眼表上皮产生毒性，造成上皮损伤干眼诊断治疗的新进展第15页 青光眼术后引发干眼青光眼滤过泡（眼表面不平整）所引发上皮损害 局部抗代谢药品应用（细胞分泌黏液等功效降低）更会加重上皮损害降眼压药引发眼表损伤干眼诊断治疗的新进展第16页穿透性角膜移植术后引发干眼P K 术后植片神经知觉恢复大约需要 8个月左右 在此期间可造成瞬目次数 及反射分泌降低 ,造成泪膜不稳定植片缝

8、合后形成扁平角膜,缝线处有异位性泪河弯曲面形成，瞬目时泪膜不能均匀分布于眼表面术后糖皮质激素应用,破坏角膜上皮微绒毛防腐剂所引发药品毒性角膜上皮病变 干眼诊断治疗的新进展第17页18干眼诊疗症状干涩、刺疼、磨砂样感异物感疼痛感痒感眨眼频率增加畏光视物含糊，能够随眨眼暂时性明亮眼红、粘性分泌物不能耐受角膜接触镜流泪角膜刺激所致反射泪液干眼诊断治疗的新进展第18页19干眼诊疗检验 外眼检验： 结膜色泽、充血、瘢痕、乳头、睑球粘连 角膜光泽、点染、丝状物、角化、角膜表面粘性 分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜缘新生血管 睑缘充血、变形、腺口分泌物 泪河高度 0.35mm干眼诊断治疗的新进展第19页20泪

9、河检验泪河弯曲面曲率半径 正常（R1）干眼（R2） 正常为0.51.0mm干眼为 0.35 mm干眼诊断治疗的新进展第20页21临床常见检验方法泪液容量和分泌Schirmer (基础）15 mm/5minSchirmer (反射）10 mm/5min酚红棉丝试验泪膜稳定性BUT10 sec（荧光素、蓝色激发光、黄色滤光片）干眼诊断治疗的新进展第21页Schirmer，s 试验 -检验泪液分泌量正常值 ：1015mm, 5mm为干眼干眼诊断治疗的新进展第22页泪膜破裂时间（BUT）检验 -检验泪膜稳定性正常值为10 45 秒，10 秒为泪膜不稳定干眼诊断治疗的新进展第23页24酚红棉丝试验标准7

10、0酚红棉丝置于下睑穹隆部，被检者前视15s，变红色个别9/15s为阳性置棉丝120秒钟后取出测湿长美国人正常值为23 .99. 5/120日本人18 .88 .6/120此检验比Schirmer Test刺激小，故结果更为可靠泪液分泌量检验干眼诊断治疗的新进展第24页泪液质量（粘蛋白）检验泪液羊齿状物试验(MFT)用毛细滴管从下穹隆部泪河中取23l泪液吹入载玻片，在室温下干燥10-20分钟，光学显微镜下观察分级标准级：出现均匀、致密羊齿状分支结晶图，分支间空间间隔很小级：出现羊齿状结晶图分支数量较少、形态较小，分支间空间间隔增大级：结晶图分支显著降低，分支间空间间隔显著增大，增大间隔足以形成新

11、结晶级：几乎观察不到羊齿状结晶图，只能看见少许、不定型结晶、级为泪膜功效正常，、级为泪膜功效异常（提醒泪液中粘液成份缺乏）正常干眼患者干眼诊断治疗的新进展第25页26泪液更新率5微升荧光素滴入结膜囊10, 20, 30min标准Schirmer滤纸1min，滤纸上荧光素染色长度正常：20分钟后荧光素消失角结膜上皮损害荧光素染色虎红染色丽丝胺绿临床常见检验方法干眼诊断治疗的新进展第26页27眼表上皮状态监测荧光素染色提醒角膜上皮细胞层完整性被破坏注意:干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜干眼诊断治疗的新进展第27页28虎红染色外眼像1（下球结膜） 外眼像2（内眦）上皮细胞缺乏粘蛋白覆盖干

12、眼诊断治疗的新进展第28页29眼表上皮状态监测丽丝胺绿染色 失活变性角结膜上皮细胞着染干眼诊断治疗的新进展第29页30试验室检验泪液乳铁蛋白 (Lactoferrin)含量测定 反应泪液分泌功效 干眼症患者乳铁蛋白浓度下降随病情恶化而连续下降乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼症及泪腺功效尚好者诊疗价值有限结膜印迹细胞学（Impression Cytology) 检验了解眼表上皮细胞表型干眼诊断治疗的新进展第30页31眼表上皮状态监测结膜印迹细胞学检验取材正常结膜印迹细胞干眼结膜印迹细胞中度角化，核固缩表麻后吸干下穹隆泪液-0.2um孔径醋酸纤维素膜轻压颞侧角膜缘2mm外结膜-60g压

13、力连续6秒-10%甲醛固定-PAS染色-二甲苯透明-中性树胶封片-镜下观察 干眼诊断治疗的新进展第31页诊疗方法特异性和敏感性 棉线法 Schirmer BUT 泪膜镜 问卷调查特异性 85% 59% 90% 83% 95% 敏感性 50% 89% 66% 76% 92%Lowther P. Dryness, Tears and Contact lens. 1997; pp7181干眼诊断治疗的新进展第32页干眼诊疗标准用哪个？ 干眼诊疗当前尚无统一标准，同时具备以下3项阳性者可确立诊疗：慢性症状（有1项以上阳性）：视疲劳、分泌物增多、异物感、眼皮沉重感、眼睛干涩、不适、疼痛、流泪、视物含糊、

14、痒感、畏光及眼红；眼表染色：虎红染色评分3，或荧光素染色评分1；泪液功效试验：泪膜破裂时间5秒；SIt5mm。教授共识推荐诊疗标准1.主观症状（必需）：干燥感、异物感、疲劳感、不适感2.泪膜不稳定（必需）：BUT3.泪液分泌降低：泪河高度小于0.3mm、Schirmer试验小于5mm4.眼表面损害（加强诊疗）： FL、虎红或丽丝胺绿染色阳性5.泪液渗透压增加或乳铁蛋白降低（加强诊疗） 排除其它原因12（5）或12（10）3或4 可作出干眼诊疗4及5 加强诊疗干眼诊断治疗的新进展第33页干眼症状和体征分离现象 Kelly K. Nichols等（）对象：75名已经诊疗为干眼患者检验：症状问询包含

15、眼干、痒、痛、眼红. 体征检验包含睑板腺功效、泪河高度、BUT、荧光素染色、酚红棉丝试验、Schirmer试验和虎红染色，分析二者相关性结果：干眼患者中，症状和临床体征之间没有相关性Cornea ;23:762770干眼诊断治疗的新进展第34页干眼严重程度分级表干眼严重程度1234*症状严重程度及频率轻微及/或短暂在环境刺激下发生中度、短暂或连续有或无刺激原因严重、频繁或连续无刺激原因严重及/或残障、连续视觉症状无或短暂、轻度疲劳困扰及/或行动受限短暂困扰、慢性及/或连续行动受限连续及/或残障可能结膜充血无至轻度无至轻度+/-+/+结膜染色无至轻度不确定中度至重度重度角膜染色严重程度及部位无至

16、轻度不确定显著、中央部严重点状糜烂角膜/泪液特征无至轻度少许碎屑、泪河下降丝状角膜炎、粘液堆积泪膜碎屑增加丝状角膜炎、粘液堆积泪膜碎屑增加、角膜溃疡眼睑/睑板腺可能存在MGD可能存在MGD通常有MGD倒睫、角化睑球粘连TFBUT(sec)不确定105即刻Schirmer score(mm/5min)不确定1052*必须有症状和体征 TFBUT：泪膜破裂时间 MGD：睑板腺疾病干眼诊断治疗的新进展第35页干眼一级经典患者干眼诊断治疗的新进展第36页干眼二级经典患者干眼诊断治疗的新进展第37页干眼三级经典患者干眼诊断治疗的新进展第38页四级干眼经典患者干眼诊断治疗的新进展第39页4级1级 2级增加

17、：全身抗炎制剂、手术增加：血清、角膜接触镜、永久性泪点封闭增加：局部抗炎制剂、四环素、泪点栓、促分泌制剂、湿房镜教育、环境及饮食调整；停用与干眼相关全身药品；泪液替换治疗、凝胶/眼膏；治疗眼睑疾病干眼分级治疗泪液替换治疗为干眼基础治疗 Report of the Dry Eye WorkShop (Ocul Surf ;52:65-204)泪液替换治疗3级干眼诊断治疗的新进展第40页干眼一级治疗方案宣传教育或改变环境A:III，房间加湿器使用 消除有害局部或者系统用药A:III 使用人工泪液凝胶/乳膏以增加眼部水分A:III治疗睑缘炎或睑板腺炎等不利眼表原因A:III (见睑缘炎)干眼诊断治疗

18、的新进展第41页理想人工泪液 等渗、等张， pH值呈中性 粘度、电解质成份与生理泪液靠近有模拟黏蛋白层作用含有很好舒适性和接收性不含含有角膜毒性防腐剂或不含防腐剂当前临床上应用市售人工泪液有：玻璃酸钠、卡波姆、羟丙基甲基纤维素、羧甲基纤维素 、聚乙烯醇等。干眼诊断治疗的新进展第42页有三层泪液成份人工泪液 新泪然，思然 立宝舒干眼诊断治疗的新进展第43页刺激泪液分泌药品1）必嗽平（溴苄环己胺）16mg/Tid 正瑞 （环戊硫酮） 25mg / Tid 2) 匹罗卡品及新司明9mg,Tid, 15mg,Tid3) 3-异乙酸-1-甲基黄嘌呤4）章鱼唾液精干眼诊断治疗的新进展第44页 病因治疗1)

19、 抗炎症治疗 抗生素:喹诺酮类，头孢菌素类，大环内 酯类等。激素及非甾体类消炎药 2）免疫抑制剂 0.05% CsA Fk-506 其它：激素及其它免疫抑制剂 3）抗组织氨药及生长因子干眼诊断治疗的新进展第45页性激素治疗雄激素 促进睑板腺分泌油脂，维持其正 常功效 雌激素 干眼诊断治疗的新进展第46页干眼二级治疗方案一级干眼治疗不充分，增加抗炎剂 局部应用环孢霉素A:I 低剂量糖皮质激素A:II泪小点栓塞A:III 防护眼镜罩和湿房A:III 干眼诊断治疗的新进展第47页泪点栓塞术适应症轻中度角结膜干燥症BUT10秒Schimers试验2 8mm泪道通畅干眼诊断治疗的新进展第48页 禁忌症急

20、性炎症期泪道不通Schimers试验在8mm以上对材料过敏者精神不稳定者干眼诊断治疗的新进展第49页 手术方法麻醉：0.5%地卡因表面麻醉泪道栓选择：法国产 美国产 永久性 暂时性 1周，6月 干眼诊断治疗的新进展第50页干眼诊断治疗的新进展第51页干眼诊断治疗的新进展第52页干眼诊断治疗的新进展第53页干眼诊断治疗的新进展第54页干眼诊断治疗的新进展第55页干眼诊断治疗的新进展第56页干眼诊断治疗的新进展第57页 术后并发症流泪泪点硬化硅胶栓滑入泪道异物感感染泪道塞丢失干眼诊断治疗的新进展第58页二级干眼治疗不充分，增加自体血清眼液A:III 角膜接触镜A:III 永久泪小点栓塞A:III

21、干眼三级治疗方案干眼诊断治疗的新进展第59页三级干眼治疗不充分分，增加全身性地抗炎治疗A:III 全身应用胆碱能激动剂A:I 手术（眼睑手术，睑缘缝合术A:III 粘膜、唾液腺移植、羊膜移植）干眼四级治疗方案干眼诊断治疗的新进展第60页药品治疗局部用药全身用药人工液替换品、凝胶* 粘液溶解剂 自体血清滴眼剂 -3脂肪酸* 四环素类（用于睑板腺炎、酒渣鼻） 全身应用免疫抑制剂 *对泪液蒸发过强型干眼尤其有效 广谱抗生素，如喹诺酮抗炎剂（局部环孢霉素、低剂量激素）干眼诊断治疗的新进展第61页手术泪小点栓栓塞 永久泪小点栓塞 睑裂缝合术* 眼睑异位或关闭不全修复术*粘膜、唾液腺、羊膜移植* *对泪液蒸发过强型干眼尤其有效 手术治疗干眼诊断治疗的新进展第62页其它治疗眼睑治疗（热敷或眼睑按摩）佩戴接触镜湿房眼镜 *对泪液蒸发过