铜绿假单胞菌诊治专家共识

1、铜绿假单胞菌诊治专家共识铜绿假单胞菌诊治专家共识第1页 铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治教授共识一、铜绿假单胞菌（PA）微生物学特点二、流行病学 流行情况 耐药机制 PA感染危险原因三、诊疗 PA感染临床表现 怎样区分定植与感染 PA下呼吸道感染治疗标准四、治疗 含有抗PA活性抗菌药品 抗菌药品合理使用 综合治疗五、MDR-PA播散控制办法 内容概要铜绿假单胞菌诊治专家共识第2页 长久使用抗生素人体正常菌群之一 铜绿假单胞菌（PA）在正常人体皮肤、鼻咽腔、外耳道、肠道等定植以下情况易发生感染：老年免疫缺点幼龄肿瘤体质衰弱烧伤铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治教授共识铜绿假单胞菌诊治专家共识第3页铜绿假单

2、胞菌下呼吸道感染诊治教授共识 铜绿假单胞菌（PA）下呼吸道是医院内细菌感染最常见发生部位MDR-PA引发下呼吸道感染病死率高，治疗困难铜绿假单胞菌（PA）医院取得性感染主要条件致病菌易定植、易变异、多耐药非发酵菌 G-杆菌 非发酵菌 G-杆菌 铜绿假单胞菌诊治专家共识第4页流行病学 流行情况 1.院内感染，尤其是肺部感染发病率不停增加 2.PA耐药率居高不下 PA造成CAP非常少见 CAP中PA分离率约占1.0%左右（中国） 但病死率高达61.1% （一项来自包括三万多例患者荟萃分析） 有结构性肺病变患者是PA感染高发人群 （支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化） 铜绿假单胞菌诊治专家共识第5页

3、流行病学关于MDR、XDR、PDR MDR：多重耐药，是指细菌对于常见抗菌药品中3类或3类 以上药品耐药； XDR：广泛耐药，是指细菌仅对12种抗菌药品敏感（通常指黏菌素和替加环素）； PDR：全耐药，是指对当前全部临床应用有代表性各类抗菌药品均耐药菌株。 PA是临床最常见MDR和PDR致病菌之一铜绿假单胞菌诊治专家共识第6页PA耐药机制产生灭活酶 -内酰胺酶（AmpC、ESBL、MBL等） 氨基糖苷类修饰酶 氯霉素乙酰转移酶 主动外排系统过渡表示膜通透性下降 膜孔蛋白丢失或表示下降 拓扑异构酶突变（氟喹诺酮类）靶位改变 16s核糖体RNA甲基酶（氨基糖苷类） 细菌生物被膜形成其它耐药机制 整

4、合子，MDR快速发展主要原因铜绿假单胞菌诊治专家共识第7页PA所致下呼吸道感染诊疗呼吸道感染临床迄今仍难以处理问题 怎样区分自呼吸道标本（痰、咽拭子、气管吸引标本、保护性毛刷采集标本及BALF等）分离到PA是定植菌还是感染菌 铜绿假单胞菌诊治专家共识第8页PA所致下呼吸道感染诊疗PA感染危险原因皮肤黏膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气等；免疫功效低下，如粒细胞缺乏、糖皮质激素治疗、AIDS等； 慢性结构性肺病，如支扩、COPD、肺囊性纤维化；长久住院，尤其是ICU；长久使用三代头孢、碳青霉烯类等抗生素，致菌群失调。铜绿假单胞菌诊治专家共识第9页PA感染临床表现及分型临床表现：发烧、咳嗽、咳黄

5、色或黄绿色脓性痰、痰液黏稠、呼吸困难等影像学无特异性HAP患者，尤其是VAP患者PA是最常见致病菌之一PA下呼吸道感染类型：慢性气道疾病合并PA感染；吸入性肺炎（CAP或HAP）； 血源性PA肺炎。铜绿假单胞菌诊治专家共识第10页PA下呼吸道感染治疗 一旦决定针对PA进行治疗后，应在72小时内评价疗效，判定是否继续原治疗方案。治疗标准：选择有抗PA活性抗菌药品 通常需联合治疗；依据PK/PD理论选择正确给药剂量和用药方式；充分疗程；消除危险原因；重视抗感染外综合治疗。铜绿假单胞菌诊治专家共识第11页PA下呼吸道感染治疗 （一）青霉素类及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂 替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦

6、、美洛西林、阿洛西林等 （年CHINET细菌耐药性检测结果示：PA对哌拉西林/他唑巴坦敏感度为68.4%；在HAP中PA对哌拉西林/他唑巴坦敏感度仍可达78%，是治疗PA感染基础用药之一。） （二）头孢菌素类及其与-内酰胺酶抑制剂复合制剂品 名头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6铜绿假单胞菌诊治专家共识第12页PA下呼吸道感染治疗（三）碳青霉烯类 品名美罗培南亚胺培南敏感度（%）67.766.6注：在教学医院HAP患者痰中分离到PA对这两种药品敏感度只有30%左右。厄他培南对PA无抗菌活性我国HAP临床调查结果显示，PA对亚胺培南和美罗培南耐药率分

7、别高达70.7%和48.8%，远高于CHINET监测中各种标本分离菌中PA对碳青霉烯类耐药率。铜绿假单胞菌诊治专家共识第13页PA下呼吸道感染治疗 （四）噻肟单酰胺菌素类 氨曲南 PA对其敏感度为49.9%； 可试用于对青霉素及头孢菌素过敏者以及产金属酶G-菌感染者; 普通不单独用于抗PA感染， 需联合，发挥协同作用。 （五）喹诺酮类 品名环丙沙星左氧氟沙星敏感度（%）75.272.5铜绿假单胞菌诊治专家共识第14页PA下呼吸道感染治疗 注： 1.环丙沙星抗PA活性更强； 2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺组织浓度高； 3.左氧氟沙星通常不用于PA肺外感染； 4.该类药品为浓度依赖性，给药方法：

8、品名左氧氟沙星环丙沙星给药方法0.5g0.75g/次，ivgtt，qd（欧美指南提议最大可用至 0.5g/次， ivgtt， q12h）0.4g， ivgtt， q128h铜绿假单胞菌诊治专家共识第15页PA下呼吸道感染治疗 （六）氨基糖苷类阿米卡星（82.3%）、庆大霉素（71.3%）和妥布霉素、 奈替米星、依替米星等；通常不单独应用于肺部感染；浓度依赖性，推荐日剂量单次给药；提议疗程通常不超出1周。 我国欧洲ATS阿米卡星推荐剂量15mgkg-1d-1，ivgtt,qd1520mgkg-1d-1，ivgtt,qd20mgkg-1d-1，ivgtt,qd铜绿假单胞菌诊治专家共识第16页PA下

9、呼吸道感染治疗 （七）多黏菌素多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E应用于XDR-PA菌株或联合治疗用于PDR-PA菌株感染肾毒性显著，剂量选择必须依据肌酐去除率调整异质性耐药，常需联合其它抗菌药品 异质性耐药是指在体外药敏试验中，发觉细菌大个别亚群属于敏感，但有一小个别亚群属于耐药，极少数亚群甚至出现高水平耐药，这个别耐药亚群能够造成临床应用抗生素失效。 铜绿假单胞菌诊治专家共识第17页PA下呼吸道感染治疗 （八）磷霉素 PA对磷霉素敏感度为53.6% 普通不单独应用 作为针对MDR菌联合治疗药品之一，可提升疗效。说明：以上全部药品敏感度数据均来自CHINET资料，PA分离自各系统标本，应强

10、调单纯呼吸道标本起源PA菌群耐药性要更高；多数抗菌药品(如-内酰胺类、氟喹诺酮类)提议疗程为1014d，特殊情况下能够适当延长。氨基糖苷类和多黏菌素类因为肾毒性大，提议疗程不超出1周。铜绿假单胞菌诊治专家共识第18页PA下呼吸道感染治疗 抗菌药品合理使用 对于非MDR-PA轻症患者，可单药治疗对于非MDR-PA重症患者或耐药PA感染者应采取联合治疗（协同、降低病死率）联适用药(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包含：抗PA -内酰胺类+氨基糖苷类抗PA -内酰胺类+抗PA喹诺酮类抗PA喹诺酮类+氨基糖苷类双-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）铜绿假单胞菌诊治专家共识第19页PA下呼吸道

11、感染治疗 说明：对碳青霉烯类耐药尤其是PDR-PA肺部感染，推荐在上述联合基础上加多黏菌素（国外）。抗PA有效药品联合14、15元环大环内酯类药品对PA生物被膜相关感染有协同作用。磷霉素与抗PA有效药品联合，对PA感染有协同或相加作用。时间差治疗学（1h）方案 减轻氨基糖苷类药品耳和肾毒性铜绿假单胞菌诊治专家共识第20页PA下呼吸道感染治疗 据PK/PD理论确定给药方法：青霉素类及头孢菌素类（及其酶抑制剂复合制剂）时间依赖性 3 4次/日碳青霉烯类时间依赖性（较长PAE） 3 4次/日迟缓连续静脉输注2 3h（严重感染）铜绿假单胞菌诊治专家共识第21页PA下呼吸道感染治疗 氨基糖苷类药品 1次

12、/日副作用为时间依赖 耳、肾对其摄取含有“饱和”现象 首次接触效应药效为浓度依赖 铜绿假单胞菌诊治专家共识第22页PA下呼吸道感染治疗 氟喹诺酮类药品左氧氟沙星 t1/2 较长 1次/日药效为浓度依赖副作用为浓度依赖 环丙沙星 t1/2 较短 ADR 23次/日铜绿假单胞菌诊治专家共识第23页PA下呼吸道感染治疗 多黏菌素浓度依赖性 34次/日磷霉素时间依赖性 34次/日铜绿假单胞菌诊治专家共识第24页PA下呼吸道感染治疗 局部抗菌药品雾化治疗氨基糖苷类、多肽类、喹诺酮类有结构性肺病变PA感染提议在全身应用基础上应用/静脉治疗补充普通不提议-内酰胺类抗生素雾化吸入雾化吸入剂型国外正主动开发，我

13、国尚待取得同意铜绿假单胞菌诊治专家共识第25页PA下呼吸道感染治疗 疗 程如分离菌为MDR-PA/PDR-PA或为重症PA-HAP，推荐疗程 1014d治疗目标应是临床表现好转 而不应将PA去除作为停用抗菌药品指征 对PA感染诊疗不确定且症状在3d内稳定者，推荐疗程8d欧美指南中通常推荐2周疗程特殊情况下可适当延长疗程铜绿假单胞菌诊治专家共识第26页PA下呼吸道感染治疗 综合治疗气道分泌物引流和廓清免疫治疗 营养支持抑制细菌生物被膜形成（慢性PA感染） 大环内酯类如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素； 氟喹诺酮类也有类似抑制PA生物被膜形成作用。铜绿假单胞菌诊治专家共识第27页铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治教授共识 MDR-PA播散控制办法注意：假如仅仅是呼