中国医疗保险改革发展与现状

1、中国医疗保险改革发展与现状中国医疗保险改革发展与现状第1页在拥有十三亿人口中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城镇基础医疗保障体系，是前无古人伟大事业。建立城镇职员基础医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城镇社会医疗救助制度，是伟大历史跨越。让人人享受基础医疗保险，全方面提升国人健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革宏伟目标。中国医疗保险改革发展与现状第2页一、中国医疗保障制度形成主要历程二、中国医疗保障制度现实状况三、中国医疗保障制度改革目标 四、国家医疗保险药品目录介绍 提要中国医疗保险改革发展与现状第3页一、中国医疗保障制度形成主要历程中国医疗保险改革发展与现状第4页看病难，看病贵中

2、国医疗保险改革发展与现状第5页中国医疗保险改革发展与现状第6页天价医疗费年11月，中央电视台新闻调查节目一则关于“天价医疗费”报道，引发举国关注。该报道详述了患者翁家与哈尔滨医科大学从属第二医院(下称哈医大二院)医疗费纠纷，历数医院过分收费、管理混乱和过分治疗等行径。经过几轮密集追踪报道，此事因花费总额到达“500万元以上”天价，成为年影响最大医疗纠纷案。中国医疗保险改革发展与现状第7页（一）、早期医疗保障（二）、改革探索时期（三）、建设与完善时期中国医疗保障制度形成主要历程中国医疗保险改革发展与现状第8页劳保医疗制度公费医疗制度农村合作医疗实施时间1951年1952年建国之初适用范围企业机关

3、、团体、事业单位农民费用支付享受劳保医疗职员患病到指定医院就医，基础上医疗费用个人不用负担符合政策医疗费用可报销。个人负担百分比约在10%左右互助互济医疗保障制度，保障水平很低早期医疗保障中国医疗保险改革发展与现状第9页表达了新制度优越性，使劳动者看 病就医由个人行为，转化为个人、企业、社会和国家共同责任；有效地保障了广大劳动者身体健康调动了广大劳动者生产主动性早期医疗保障作用中国医疗保险改革发展与现状第10页缺乏稳定医疗基金起源医疗费用增加过快，财政不堪重负对医疗供需双方缺乏有效费用制约机制，医疗卫生资源浪费严重医疗保障覆盖面窄管理和服务社会化程度低缺乏风险互助共济功效早期医疗保障弊端中国医

4、疗保险改革发展与现状第11页 二、改革探索时期 任何一项社会制度确实立，任何一项社会政策推行，都必定有其特定经济基础和社会环境。 伴随经济体制改革不停推进，经济结构、全部制结构、企业结构等都发生改变，公费医疗、劳保医疗制度已不适应改革发展需要，要开辟新路。中国医疗保险改革发展与现状第12页对现有制度进行完善职员基础医疗保险改革试点（两江试点）新型农村合作医疗试点城镇居民医疗保险改革试点二、改革探索时期中国医疗保险改革发展与现状第13页公费医疗劳保医疗探索改革公费医疗管理体制，加大医疗服务供方责任，把责权统一起来如上海试行了公费医疗经费按定额拨给单位自管与按享受单位人数和定额将经费拨给定点医疗单

5、位代管管理方法探索离退休人员医疗费用社会统筹本着以支定筹标准，医疗费用由国家、企业、个人三方负担，增强了医疗基金互助共济功效和抗风险能力为了增强公费医疗享受者费用意识、节约意识、树立正确就医行为，降低医疗资源浪费公费医疗经费与享受者个人挂钩方法：享受者个人就医时自负一定百分比医疗费；实施医药费补助；确定公费医疗经费定额，超支个别由个人自付一定百分比。探索职员大病医疗费用社会统筹对现有制度进行完善中国医疗保险改革发展与现状第14页1994年国家决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始职员医疗保险改革试点。1996年试点范围深入扩充到全国29个省（区、市）40多个试点城市。职员基础医疗保险改革试点（两

6、江试点）中国医疗保险改革发展与现状第15页明确职员医疗保险费用筹资方法；建立社会统筹医疗基金和职员个人医疗账户相结合制度；建立对职员个人医疗费用制约机制；加强对医疗机构制约；建立了管理和监督制度。两江试点主要内容中国医疗保险改革发展与现状第16页两江试点基础经验与问题经验问题1、 建立社会统筹和个人相结合社会医疗保险模式是切实可行； 2、相关基金筹集机制、费用分担机制、基金管理机制、医疗服务赔偿机制都是符合改革需要，能够发挥应有作用，是新型医疗保险制度不可或缺组成个别统筹基金超支问题；统筹基金与个人账户基金分配结构问题；缴费基数问题；基金征缴问题；大额医疗费用封顶问题等中国医疗保险改革发展与现

7、状第17页 对试点方案本身问题、制度设计缺点经过更大范围试点深入检验方案，发觉问题，寻找处理路径和方法。如医疗保险统筹基金超支问题，不但两江超支，扩充试点城市都超支，是制度设计问题。将“通道式”统账结合方式改成统筹基金与个人账户相结合又相对独立“板块式”。扩充试点中国医疗保险改革发展与现状第18页 从年开始，本着多方筹资、农民自愿参加标准，在全国进行新农合试点。到年底，全国共有310个县、1945万户6899万个农民参加了新农合，参合率到达72.6%。 资金安排： 中央财政对中西部地域（除市区外）参合农民每年按人均10元安排补助资金，地方财政对新农合农民补助每年不低于10元。新型农村合作医疗试

8、点中国医疗保险改革发展与现状第19页社会满意度低；保障水平低；宣传不到位；程序繁杂（主要指登记、理赔程序繁杂）新型农村合作医疗试点存在问题：中国医疗保险改革发展与现状第20页 年政府提出了三个延伸：在保障对象上实现从城镇职员到城镇居民延伸；在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资延伸；在保障方式上实现从单一保障到各种保障延伸。 年选择2至3个城市试点，年新增229个试点城市。城镇居民医疗保险改革试点中国医疗保险改革发展与现状第21页 不属于城镇职员基础医疗保险制度覆盖范围大、中、小学生、少年儿童和其它非从业城镇居民。 筹资水平由各试点城市依据各地经济发展水平和不一样人群基础医疗消费要求，并考虑当地

9、居民家庭和财政负担能力确定。城镇居民医疗保险改革试点 参保范围：中国医疗保险改革发展与现状第22页改革了原有公费、劳保医疗制度建立以社会统筹和个人账户相结合城镇职员基础医疗保险制度在巩固城镇职员医保基础上，建立了城镇居民医保、新农合、城镇社会医疗救助制度，有中国特色医疗保障体系框架初步形成。改革探索时期中国医疗保险改革发展与现状第23页完善现行医疗保障制度，加紧发展步伐； 深入加大财政对医疗保障投入；统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展；强化对医疗服务调控和制约，建立有效监管机制；坚持三改并举，推进医药卫生体制改革。建设、完善时期中国医疗保险改革发展与现状第24页二、中国医疗保障制度现实状况

10、中国医疗保险改革发展与现状第25页中国现行医疗保障体系医疗保障管理模式中国医疗保障制度现实状况中国医疗保险改革发展与现状第26页中国“三纵三横”医疗保障体系 补充层个人、组织、社会补充医疗保险商业健康保险 主干层个人、组织、政府城镇职员基础医疗保险城镇居民基础医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助社会慈善捐助中国医疗保险改革发展与现状第27页医疗保障覆盖范围-年，全国城镇基础医疗保险参保人数从1.09亿人，增加到3.18亿人;截至今年11月底，已到达3.9亿人。年月底，参加新型农村合作医疗人数为8.3亿人。中国医疗保险改革发展与现状第28页城镇参保人数多年快速增加中国医疗保险改革发展与

11、现状第29页城镇职员城镇居民收入2885亿155亿支出亿64亿累计结余统筹基金2161亿个人账户1142亿128亿基础医疗保险基金收支情况中国医疗保险改革发展与现状第30页城镇职员城镇居民收入（1-11）2783亿156亿支出（1-11）2234亿134亿累计结余统筹基金2526亿个人账户1339亿145亿基础医疗保险基金收支情况中国医疗保险改革发展与现状第31页年定点医疗机构总计69009三级3270二级12049一级以下53690（其中小区12646，占18.3%）中国医疗保险改革发展与现状第32页医疗保险管理模式国家版药品目录共有药品1901种，其中西药1031种；中药827种；民族药4

12、7种。采取协议管理，对服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、结算方法、结算标准等明确双方责任、权利和义务。中国医疗保险改革发展与现状第33页利：服务全方面周到 供需比较协调 促进医技进步弊：诱发过分服务 费用可能失控利：控制费用有效 限制过分服务 表达社会公平弊：影响医技发展 服务供给不足中国医疗保险改革发展与现状第34页三、中国医疗保障制度改革目标 中国医疗保险改革发展与现状第35页医疗改革中国医疗保险改革发展与现状第36页医疗改革中国医疗保险改革发展与现状第37页人人享受基础医疗保障形成保障层次分明，制度边界清楚，保障功效完善医疗保障体系。中国医疗保障制度改革目标 中国医疗保险改革发展与

13、现状第38页“三步走”：第一步，到年把“四大板块”保障制度框架建立起来，初步实现制度平稳运行和连续发展。建立各项保障制度，扩充覆盖面和受益面。建立稳定合理筹资机制。建立健全管理体制建立小区平台和网络系统建立监控系统医疗保障实施步骤中国医疗保险改革发展与现状第39页“三步走”：第二步，-年，探索各项保障制度之间衔接有效路径。缩小保障水平差距。实现各项制度兼容和转换。整合资源，实现医疗保障集约化管理。提升统筹层次。医疗保障实施步骤中国医疗保险改革发展与现状第40页“三步走”：第三步，-年，基础建成覆盖城镇医疗保障体系提升新农合管理能力和保障水平。四大板块与多层次医疗保障协调发展。把公共品普及性、可

14、及性和可选择性结合起来。医疗保障实施步骤中国医疗保险改革发展与现状第41页中广网北京11月10日消息 据中国之声新闻纵横报道，“民生”，是十八大汇报关键词，胡锦涛同志在汇报中提到，要“深化公立医院改革，勉励社会办医”。而改变也正在发生，北京协和医院率先推出24小时挂号新规，北京首个医疗联盟也于近日成立，患者转诊更方便。 中共十八大代表、新疆医科大学第一从属医院妇科主任丁岩8日在北京接收记者采访时表示，多年来，新疆在医疗改革方面取得了很大成就。他希望中央今后能深入发展小区医疗建设，加强基层医疗人员素质教育。他还提议发展网络医疗平台，比如，基层医院有疑难杂症病例可由大医院经过网络对其进行指导治疗。

15、 中国医疗保险改革发展与现状第42页四、国家医疗保险药品目录介绍 中国医疗保险改革发展与现状第43页（一）、国家医疗保险药品目录回顾（二）、新版药品目录主要改变（三）、药品目录调整标准（四）、国家对地方调整目录要求中国医疗保险改革发展与现状第44页 年国家基础医疗保险药品目录 - 适用范围：城镇职员基础医疗保险 - 西药、中成药、民族药共计1535个品种 - 中药饮片目录采取排除法制订， 单方不予支付有99种， 单方及复方均不予支付有28种和1个类别 （一）国家医疗保险药品目录回顾中国医疗保险改革发展与现状第45页 年国家基础医疗保险、工伤保险保险药品目录 适用范围扩充到工伤保险 西药品种10

16、31个（其中甲类315个）、 中成药品种823个（其中甲类135个）、 民族药品种47个 中药饮片没有改变（一）国家医疗保险药品目录回顾中国医疗保险改革发展与现状第46页 年为适应城镇居民基础医疗保险试点需要 适用范围扩充到居民医保 增加了36个儿童用药品种 （其中：西药13个，中成药23个） 放宽了对儿童用药剂型限制（一）国家医疗保险药品目录回顾中国医疗保险改革发展与现状第47页年国家基础医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整后新版目录西药和中成药品种共2151个。-西药品种1164 个（其中甲类349个），其中20个仅限工伤 保险用药，4个仅限生育保险用药；-中成药品种987个（其中甲类

17、154个）；-民族药品种45个。（二）新版药品目录主要改变中国医疗保险改革发展与现状第48页1、基础药品目录内治疗性药品全部纳入目录甲类2、新版目录共增加了260个药品，增幅为13.7%， 其中甲类药品增加了53个，增幅为11.8%。3、对个别轻易滥用药品在支付范围上进行了限定， 限定支付范围药品比版增加了12%4、主动探索建立谈判机制，对个别临床疗效确切， 有重大创新价值，但价格昂贵，可能对基金产生 风险药品，研究制订谈判准入方法。（二）新版药品目录主要改变中国医疗保险改革发展与现状第49页1、无正式标准品种 2、食品药品监督管理局撤消文号药品3、非医疗保险责任范围药品关注点： B字号药品

18、性功效增强药，解酒药，治疗不育症药 有减肥、美容、生发作用药（三）、药品目录调整标准 中成药：基础不考虑药品中国医疗保险改革发展与现状第50页4、不利于生态保护关注点：含保护动物脏器含珍稀药材稀有金属资源稀缺，自然难以再生（三）、药品目录调整标准 中成药：基础不考虑药品中国医疗保险改革发展与现状第51页5、不符合经济有效标准关注点：含药大输液不在04版中抗感冒、助消化、 润肠通便剂等6、组方中含有没有药品标准药材（三）、药品目录调整标准 中成药：基础不考虑药品中国医疗保险改革发展与现状第52页1、易滥用剂型关注点： 洗剂、搽剂、茶剂、口服泡腾剂、咀嚼片 含片、口腔崩片、分散片、散剂、油剂、 软

19、膏剂、含漱液 药酒（非工伤）2、主要起滋补作用易滥用药品关注点：各种补剂生精固精、强身延年（三）、药品目录调整标准 中成药：从严掌握药品中国医疗保险改革发展与现状第53页3、提升免疫功效、防辐射4、注射剂5、07年之前同意6、与04年目录经典方比较，简单加减、 更改剂型且功效主治相同、价格贵（三）、药品目录调整标准 中成药：从严掌握药品中国医疗保险改革发展与现状第54页1、重点讨论中药剂型归并和审评要求：滴剂、液体剂、 颗粒剂、糖浆剂、煎膏剂、酊剂、浓缩丸、橡皮膏剂、 妇科洗剂及泡腾剂2、依据西医理论开发以中药注册3、中西药复合制剂4、银杏叶类、灯盏花类、丹参类、七叶皂甙类（三）、药品目录调整

20、标准 中成药：特殊讨论药品中国医疗保险改革发展与现状第55页5、儿童、工伤和生育专用药6、药品安全性存在重大隐患7、不在04版中OTC药8、中药材简单打粉胶囊剂9、与B字号成份相同Z字号药品 （三）、药品目录调整标准 中成药：特殊讨论药品中国医疗保险改革发展与现状第56页1、收录在国家基础药品目录内2、进入10个省份（含）以上地方药品目录3、有重大临床价值创新药（三）、药品目录调整标准 中成药：优先考虑药品中国医疗保险改革发展与现状第57页1、食品药品监督管理局撤消文号药品2、临床基础不用或者用量极少3、市场没有销售且临床没有需求4、已经有替换药品，且价格高于替换药品或毒副 作用显著大于替换药

21、品5、药品安全性存在重大隐患6、显著易滥用7、食品药品监督管理局禁止生产、销售和使用8、在评审过程中有弄虚作假或者经过不正当伎俩 进入目录（三）、药品目录调整标准 中成药：调出药品中国医疗保险改革发展与现状第58页1、无正式标准品种2、食品药品监督管理局撤消文号药品3、非医疗保险范围药品关注点： 性功效增强药，解酒药，治疗不育症药 有减肥、美容、生发作用药 计划免疫药品 主要起营养滋补作用药品（三）、药品目录调整标准 西药：基础不考虑药品中国医疗保险改革发展与现状第59页4、不符合经济有效标准药品关注点： 不合理含药大输液（溶媒除外） 咀嚼片等其它 5、在评审过程中有弄虚作假药品6、药典未收录

22、剂型（三）、药品目录调整标准 西药：基础不考虑药品中国医疗保险改革发展与现状第60页1、易滥用药品关注点：不在04版中抗感冒药、助消化药、 保护胃粘膜药、抑酸复合制剂不在04版中补充维生素、矿物质药； 复合（复方）维生素和矿物质药2、易滥用剂型关注点：洗剂、搽剂、茶剂、口服泡腾剂，酊剂、 含片、口崩剂、分散片、散剂、油剂、 乳膏剂（霜剂）、含漱液和喷雾剂。 不勉励药典未收载剂型3、各类辅助用药（三）、药品目录调整标准 西药：从严掌握药品中国医疗保险改革发展与现状第61页4、提升免疫功效药，尤其是口服制剂5、缓控释剂型6、04年已经讨论02年12月31日以前药品； 与04年目录比较药效相同，价格

23、比同类药品贵7、抗生素联合制剂8、不勉励经口肠内营养药9、活菌制剂、调血脂药、生物制品、护肤用具。（三）、药品目录调整标准 西药：从严掌握药品中国医疗保险改革发展与现状第62页1、工伤用药（首先考虑有效性）2、生育用药3、儿童专用药和剂型4、依据西医理论开发植物药5、肿瘤治疗药6、不一样配比肠内、外营养药（三）、药品目录调整标准 西药：特殊讨论药品中国医疗保险改革发展与现状第63页7、 干扰素等亚型复杂药品8、 高血压、糖尿病、抗菌素 等药品合理用药标准衔接9、 中西药复合制剂10、孤儿药11、诊疗用药12、不在04版中OTC药13、单药在目录复合药（三）、药品目录调整标准 西药：特殊讨论药品中国医疗保险改革发展与现状第64页1、收录在国家基础药品目录内2、收录在WHO基础药品目录内3、进入10个省份（含）以上地方药品目录4、有重大临床价值创新药（三）、药品目录调整标准 西药：优先考虑药品中国医疗保险改革发展与现状第65页1、临床基础不用2、市场没有销售且临床没有需求3、已落伍药品，且价格高于替换药品或毒副作用 显著大于替换药品4、被循证医学基础否定和我国外有重大争议5、药品安全性存在重大隐患6、食品药品监督管理局禁止生产、销售和使用7、食品药品监督管理局吊销注册证号8、在评审过程中有弄虚作假或者经过不正当伎俩进 入目录（三）、药品目录调整标准 西药：调出药品中国