儿童焦虑障碍

1、儿童焦虑障碍儿童焦虑障碍第1页目录焦虑障碍概念焦虑障碍流行病学【3】焦虑障碍分类焦虑障碍病因焦虑障碍临床表现（广泛性焦虑）焦虑障碍诊疗标准（广泛性焦虑）评定焦虑心理测量工具（广泛性焦虑）焦虑障碍治疗方法焦虑障碍中需要考虑原因【3】案例：广泛性焦虑【3】参考文件儿童焦虑障碍第2页焦虑障碍概念焦虑障碍定义：焦虑障碍是一个并非由焦虑刺激引发或不能用焦虑刺激合了解释，以焦虑情绪体验为主，同时伴有显著植物性神经系统功效紊乱神经症。【1】焦虑障碍包括三个系统：【2】 焦虑、恐惧、惊慌三者区分（Barlow,1988）【2】焦虑：一个指向未来情绪，其特点是感到不安和缺乏对即将发生、可能带来威胁事件控制。焦虑

2、会经常发生。恐惧：对当前危险或危及生命事件一个即刻警觉性反应。含有强烈逃离倾向，伴有交感神经系统全方面开启。惊慌：在没有任何威胁或危险存在情况下，突发一组战斗/逃避反应躯体症状。长久以来，儿童焦虑障碍常被忽略，得不到应有治疗（Vasey&Ollendick,）。这种现象可能由以下原因造成：焦虑经常发生、症状不外显、不会对他人和财物造成严重危害。很长时间里，儿童焦虑被认为是轻微、短暂紊乱，伴随时间推移和经验积累会逐步减弱。不过，现在发觉有焦虑儿童，其问题会延续到青春期和成年期（Ollendick&King,1994a）。焦虑含有慢性过程（March,1995a）。靠近二分之一焦虑障碍患者，其病程

3、连续8年甚至更长（Keller et al.,1992）【2】生理系统认知系统行为系统化学、生理反应寻找潜在危险攻击或逃离强烈冲动儿童焦虑障碍第3页焦虑障碍流行病学Anderson(1994)在综述相关焦虑流行病学相关研究后得出：儿童和青少年中焦虑障碍总体发病率约为29；离别焦虑发病率约为25；单纯性恐怖症发病率约为29；社交恐怖症发病率约为1；广泛性焦虑障碍发病率约为36。因许多儿童同时符合两种或两种以上焦虑障碍诊疗标准，所以个体发病率总计能够到达9以上。焦虑障碍发病率存在着显著性别差异。女孩更多地患有离别焦虑、恐怖症、广泛性焦虑障碍和惊慌发作，尽管性别比率在不一样研究和不一样焦虑障碍之间不

4、尽相同（Anderson,1994）。焦虑障碍发展年纪趋势，文件表明单纯性恐怖症和离别焦虑在儿童期更为普遍，而广泛性焦虑，惊慌障碍以及社交恐怖等则在青少年期更为普遍（Klein,1994）。焦虑障碍共患率很高。约有50临床案例在符合一个焦虑障碍标准同时，也符合另一个焦虑障碍诊疗标准。在小区样本中，39以上案例同时符合两种或两种以上焦虑障碍诊疗标准（Anderson,1994）。焦虑与品行问题共患率为14.8，与注意缺点多动障碍共患率为11.8，而与经典抑郁症共患率为16.2。用Achenbach（1991）儿童行为检测表中焦虑/抑郁症状量表研究儿童发觉，那些焦虑/抑郁得分高于临床分界点儿童含有

5、显著临床焦虑症状；从临床样本儿童家长讲述焦虑症状特征可知，焦虑/抑郁症状与攻击性行为共患率为41；与注意障碍共患率为43；与躯体疾患共患率为30。而从小区样本儿童家长讲述可知，焦虑/抑郁症状与其它类型障碍共患率要低很多，如与攻击性行为共患率为26；与注意障碍共患率为28；与躯体疾患共患率为15。临床样本各种障碍共患率高于小区样本模式普遍存在，并非为焦虑障碍所独有。儿童焦虑障碍第4页焦虑障碍分类 焦虑障碍分类（DSM-IV-TR，APA）【2】 焦虑障碍分类（精神疾病诊疗标准DSM IV）【3】 焦虑障碍分类（精神疾病诊疗标准ICD-10）【3】 依据临床表现分类【1】儿童焦虑障碍第5页焦虑障碍

6、分类（DSM-IV-TR，APA）分离性焦虑障碍（SAD）:与父母分离或离开家时出现与年纪不适当、过分、损害行为能力焦虑。广泛性焦虑障碍（GAD）：长久或过分担忧和担心；在没有任何灾难迹象情况下，连续不停地预期灾难发生，而且是恐惧性预期。常伴有发抖、肌肉担心、头痛、恶心等躯体症状。特异性恐惧症（Specific Phobia）:对没有危害或危害甚小单一对象恐惧。恐惧对象包含动物、高空或注射。社交恐惧症：害怕成为注意或审阅焦点，或害怕作出丢脸事，当众出丑。强迫性障碍（OCD）：重复、干扰性、无须要可造成焦虑思维重复出现，通常伴有以缓解焦虑为目标仪式行为。惊慌障碍（PD）：以突发、重复发作、没有预

7、兆惊慌为特征。躯体症状包含胸痛、心悸、呼吸急促、眩晕或异常担心。对再次发作和其它可能预兆以及结果进行连续担忧。伴广场恐惧惊慌障碍（Panic Disorder with Agoraphobia）:存在惊慌障碍，同时存在预期不能逃离环境和场所焦虑，或在那种环境或场所出现惊慌发作或惊慌样症状时得不到帮助预期担忧。常见恐惧情境包含离开家外出或在拥挤人群中。创伤后应激障碍（PTSD）：在经历令人恐惧和创伤性事件后，出现连续恐惧性观念。急性应激性障碍：在受到严重创伤性刺激后，出现焦虑和其它症状，症状连续时间不超出4周。儿童焦虑障碍第6页焦虑障碍分类（精神疾病诊疗标准DSM IV）以焦虑为主要特征障碍其它

8、以焦虑为特征障碍婴儿、儿童及青少年障碍焦虑障碍惊慌障碍动物型广泛性焦虑障碍离别性焦虑障碍特殊恐怖症血液注射受伤型自然环境型伴随焦虑适应失调广场恐怖症情境型强迫症物质引至焦虑障碍社交恐怖症躯体情况所致焦虑障碍紧急应激障碍创伤后应激障碍儿童焦虑障碍第7页焦虑障碍分类（精神疾病诊疗标准ICD-10）以焦虑为主要特征障碍神经症及与应激相关障碍童年期、青少年期发作行为和情感障碍严重应激反应恐惧性焦虑障碍其它焦虑障碍社交恐怖广泛性焦虑障碍强迫性障碍躯体形式焦虑障碍适应性障碍紧急应激反应创伤后应激障碍惊慌障碍特定恐怖广场恐怖童年期社交焦虑障碍童年期恐惧性焦虑障碍离别性焦虑障碍儿童焦虑障碍第8页依据临床表现分

9、类精神性焦虑和躯体性焦虑精神性焦虑：焦虑情感体验。表现是既无确定对象又无详细内容不安和害怕，或重复展现不祥预感，似乎大难降临、祸在眉睫，但又说不清详细原因。表情担心，双眉紧锁，皮肤苍白和多汗。躯体性焦虑：运动性不安和因交感神经功效亢进出现躯体症状。运动性不安表现为搓手顿足、坐立不安、往复徘徊。躯体症状表现为口干、心悸、心前区不适或疼痛、早搏、颈部血管搏动感、尿频、尿急、阳萎、性欲冷淡、痛经、月经紊乱、耳鸣、视力含糊、周身不适、头晕及晕厥感等。急性焦虑和慢性焦虑急性焦虑：又称惊慌症（panic disorder），一个月内最少发作三次，每次不超出两小时，发作时影响日常活动。慢性焦虑：又称广泛性焦

10、虑（generalized anxiety）:焦虑情绪体验连续一个月以上，发病期间工作、学习效率显著下降。特质焦虑和状态焦虑特质焦虑：焦虑表现在人格中普通概况。状态焦虑：焦虑在大家特定情境所产生专门反应状态。儿童焦虑障碍第9页焦虑障碍病因【4】心理动力学理论：强调先天性驱力和内在人格冲突在形成以后心理障碍中所起作用。依恋理论：当养育者没有满足婴儿需要时，可能会造成该婴儿未来患心理障碍。行为理论：儿童异常行为是习得或强化而成。社会学习理论：儿童善于模仿其它人不适当行为。认知理论：认为歪曲思维过程是触发或维持问题行为原因。情感理论：有些人难以调整自己情绪，结果受到来自动机、行为组织或与人沟通困扰生

11、物理论：儿童心理病理生物学原因包含先天易感体质、染色体异常、中枢神经系统病变、神经生化失衡、应激和气质。系统家庭理论：不一致养育方式或不良家庭功效。儿童焦虑障碍第10页广泛性焦虑障碍临床表现【2】担忧间断或连续进行。肌肉担心、头疼或恶心、胃痛和颤动，易兴奋、缺乏活力、入睡困难和睡眠不安。患病率为3%6%。广泛性焦虑障碍、分离性焦虑障碍和注意缺点/多动性障碍共病现象【6】。平均起病年纪为1014岁（Albano et al.,1996）。年纪大些儿童比年纪小些儿童表现出更多症状，更高焦虑和抑郁水平，症状可随年纪增加而缓解。50例儿童青少年障碍特征【7】儿童焦虑障碍第11页焦虑障碍诊疗标准（广泛性

12、焦虑）DSM-IV-TR Copyright,APA 【2】ICD10(世界卫生组织，1992，1996）【3】诊疗儿童焦虑障碍中，要排除与焦虑障碍有相同症状甲状腺机能亢进（甲状腺活动过分），二者不一样之处于于甲亢患者早晨起来时脉搏加紧，心电图T3和T4（评定甲状腺水平）结果异常。【3】儿童焦虑障碍第12页 广泛性焦虑障碍诊疗标准 DSM-IV-T Copyright,APA 对许多事件或活动（如作业或在学校表现）过分地焦虑和担忧（预期焦虑），连续时间=6个月；难以控制担忧；焦虑和担忧最少有以下3种或以上症状（最少有一些症状连续时间不少于6个月）。 注意：对于儿童只需要出现一个症状。 （1）坐

13、立不安或感觉担心； （2）轻易疲劳 （3）难以集中注意或头脑空白； （4）易兴奋 （5）肌肉担心 （6）睡眠障碍（难以入睡、易惊醒或睡眠不安）。儿童焦虑障碍第13页广泛性焦虑障碍诊疗标准 ICD10(世界卫生组织，1992，1996)基础特征为泛化且连续焦虑，不局限于任何特定外部环境。此焦虑障碍占优势症状高度变异，但以下主诉常见：总感到神经担心、发抖、肌肉担心、出汗、头重、脚轻、心悸、头晕、上腹不适。患者经常恐惧自己或相关人很快会生病或发生事故，并伴随一些相关想法和预感。一次发作中，患者必须最少数周（通常为数月）内大多数时间存在焦虑原发症状，这些症状通常包含以下要素：恐慌（为未来不幸烦恼，感到

14、“忐忑不安”，注意困难等）运动性担心（坐卧不安，担心性头痛、颤动、无法放松）植物性神经活动亢进（头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、口腹不适、头晕、口干等）。儿童突出表现可能是经常需要抚慰和一再出现躯体主诉。儿童焦虑障碍第14页评定焦虑心理测量工具（广泛性焦虑）【3】儿童焦虑量表修订版Reynolds和Richmond（1978）共有37项目，建立在成人量表基础上，可取得焦虑分数和用于评定个体社会愿望反应体系说谎分数。儿童状态特质焦虑问卷 Spielberger（1973）共有40项目，建立在成人量表基础上，可取得特质焦虑分数和特定情境状态焦虑分数。汉米尔顿焦虑评定量表 Clark和Donov

15、an（1994）14项评定项目，由咨询者在会谈后完成，量标上项目计分从0到4。该量表产生一个焦虑总分，一个心理焦虑分数和一个生理焦虑分数。儿童焦虑障碍评定【8】儿童焦虑障碍第15页焦虑障碍治疗方法危机干预：【9】行为界定长久目标短期目标治疗性干预认知疗法（认知重构）：【3】纠正病人“威胁”想法，改变其不合理信念，经常同行为疗法结合应用。许多研究表现，认知行为疗法好于药品治疗。心理教育法：对父母和儿童进行焦虑心理教育，告诉他们焦虑有三个不一样成份：害怕时想法（认知）；害怕时身体感觉；儿童逃避害怕情境行为模式。儿童学习控制焦虑技能训练，以及利用技能直接对恐怖情境，直到对该情景焦虑消失。监控法：监控

16、焦虑中认知、躯体情感和行为成份，并考查在恐惧情境中使用各种应对技巧情况，会使儿童、父母和心理原生能够看到整个治疗过程进展。行为疗法（示范练习法和奖励机制法）：示范练习法：先让儿童观看使用放松法和CTR认知重构法（挑战检验奖赏）应对恐惧刺激示范过程，然后让儿童进行模仿练习，会促进儿童学习过程。奖励机制法：为让儿童接触恐惧刺激过程中，为了提升儿童坚持到底动机，奖励机制就成为大多数焦虑治疗计划中关键步骤。放松训练法各种松弛精神和肌肉方法均可。比如胸、腹式呼吸交替训练；音乐疗法和身心放松法。【10】【11】儿童焦虑障碍第16页个人易感原因生理原因遗传易感性心理原因内向性格低自尊外部控制点易感原因环境易

17、感原因早期生活中亲子原因焦虑型依恋早期接触家庭问题父母焦虑焦虑和对威胁敏感家庭文化紧急生活应激疾病或受伤虐待儿童欺负亲子离别生活周期改变出生或丧亡转学失去搭档情谊父母分居或离婚迁居焦虑问题维持原因促发原因个人保护原因个人维持原因生理原因伽马氨基丁酸系统功效紊乱肾上腺素去甲肾上腺素系统功效高度唤醒心理原因逃避内部或外部恐惧刺激靠近恐惧刺激并在焦虑衰减前撤退外部高度警戒并把中性事件曲解为威胁性事件内部高度警戒并把良性躯体化感觉曲解为恶性疾病症兆环境维持原因治疗系统原因家庭否定问题家庭组员对问题处理犹豫不决家庭组员以前从未面对过一样问题家庭拒绝规划方案和治疗计划医务人员和家庭组员间对焦虑相关躯体化症

18、状沟通图通畅家庭系统原因对威胁敏感、高警戒和逃避行为无意榜样作用和强化不安全亲子依恋过分卷入亲子交互作用不参加互动及忽略教养方式父母沟通困难父母经过聚焦孩子恐惧而逃避个人和婚姻问题三角关系父母寻求对儿童焦虑相关躯体症状重复诊疗父亲缺席婚姻不合父母原因父母焦虑障碍对威胁敏感认知系统对焦虑不正确认识父母外部控制父母低自我效能父母低自尊不安全内部工作模式不成熟防御机制非适应性应对策略社会网络原因贫乏社会支持高家庭压力非支持性教育环境社会处境不利个人保护原因生理原因：身体健康心理原因高智商从容气质内部控制高自我效能主动乐观归因模式成熟防御机制适应性应对策略环境保护原因治疗系统原因家庭接收问题家庭负担处

19、理问题责任家庭组员以前面对过一样问题家庭接收规划方案和治疗计划不一样专业人员协调家庭系统原因安全型亲子依恋权威型教养方式通畅家庭沟通灵活家庭组织父亲参加高婚姻满意度父母原因父母适应良好对焦虑问题和他们处理方法准确期望父母内部控制父母高自我效能父母高自尊安全内部工作模式主动乐观归因模式成熟防御机制社会网络原因良好社会支持系统低家庭压力主动教育环境高社会经济地位儿童焦虑障碍第17页案例分析：广泛性焦虑儿童焦虑障碍第18页广泛性焦虑共病现象儿童和青少年GAD是儿童常见焦虑障碍之一。与成人GAD一样,儿童GAD共病率是童焦虑障碍中最高Last等10发觉96%GAD最少存在1种其它终生焦虑障碍Masi等

20、11发觉87%儿童和青少年GAD患者存在共病,常见共病是社交焦虑障碍和抑郁障碍【袁勇贵.广泛性焦虑障碍共病研究.中国全科医学，7（14）】儿童焦虑障碍第19页50例儿童青少年焦虑障碍特征目标：分析50例儿童青少年焦虑障碍相关危险原因,临床症状特征及临床分型。方法：使用自制儿童青少年焦虑障碍调查表。结果：1217岁以广泛性焦虑为主。611岁以学校恐怖症为主。小于6岁以分离性焦虑为主。临床症状以担心、睡眠困难、无原因头疼、腹痛、心慌、出冷汗、害怕、坐立不安为主要特征。相关危险原因:性格内向、害羞、胆小占80%,有遗传史占12%,学习困难占50%,老师家长自我期望值过高占48%。结论 影响青少年焦虑

21、原因较多,青少年焦虑障碍应引发重视。韦帮贵,忻仁娥.儿童青少年焦虑障碍特征.疾病控制杂志，,4（2）儿童焦虑障碍第20页儿童焦虑障碍评定定式精神病问卷 国外较常见有学龄儿童情感性和精神分裂症流行学调查表（the schedule for affective disorders and schizophrenia for school-Age children-epidemiologic, K-SADSE,Orvaschel,1995）,定式问卷内容详尽、严谨，适合于临床和流行学调查表。临床评定量表 专业人员评定量表是临床医师用于评定患者病情严重程度，常见有Hamilton 焦虑量表修订版199

22、4 年由Clark 和Donovan 正式用于评定青少年心理和躯体焦虑。医师用量表是有帮助，因为他们综合了儿童自评和临床经验。儿童青少年自评量表 国外用于评定儿童青少年自评量表较多，比较著名有多维儿童焦虑量表（the multidimensional anxiety scale for children）；修订儿童焦虑量表（the revised children manifest anxiety scale,Reynolds,1978）；用于测量恐怖症儿童恐怖调查表（the revised fear survey schedule for children,Ollendick,1983；用于

23、测量社交焦虑修订儿童社交焦虑调查表（the social anxiety scale for children-revised, LaGreca,1993）；最近 Birmaher编制了一个用于筛选儿童焦虑症状量表（the screen for children anxiety related emotional disorders,1997），该量表由41个条目组成，平行于 DSM-IV4对焦虑分类方法，由5个因子组成，即广泛性焦虑、分离性焦虑、惊慌发作、社交恐怖、学校恐怖，有很好内部一致性，重测信度高，其中包含5个条目标简明问卷，适合用于筛查焦虑症状。该量表已由作者制订了中国常模父母评定量

24、表 Achenbach （1991）儿童行为评定量表（the child behavior checklist）父母汇报儿童症状，但经常受父母本身情绪影响，Frick 等发觉，儿童焦虑得分高与母亲焦虑水平相一致，医师在参考父母汇报结果时，应注意观察母亲情况。父母量表和儿童自评一致性低，对于儿童焦虑更应考虑儿童体验。儿童焦虑障碍第21页显相焦虑量表28条修订项目及其焦虑反应记分我胃经常出毛病我跟他人一样地神经质我工作时很担心我不像他人那样常脸红我每个月最少腹泻一次我担心会出什么不测之事窘迫为难时我常出汗并感到难受我不常感到心跳和气短我有时一连几天大便不通我时常因为焦虑而失眠我睡眠不好，得不到休息我常梦见不想告诉他事情我情感比他人更易受伤害我对有些事情经常忧虑我愿意像他人那样高兴不论何时我都有对某人或某事感到担忧感觉有时我很不安，甚至不能长时坐稳