中医内科学一痿病

1、痿 病第一从属医院二内科刘 友 章 第1页【概述】一、定义痿病： 脏腑内伤,肢体筋脉失养, 而致肢体筋脉弛缓, 软弱无力, 日久不用, 甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临床表现一类病证。 （1）肌萎缩型第2页（2）肌无力型（肌肉无力也属于痿病一个，不一定有肌肉萎缩表现）第3页痿指肢体痿弱不用。辟指下肢软弱无力，不能步履。第4页痿病轻证：见眼睑下垂 “睑废”第5页重证：全身肌肉无力，伴呼吸、吞咽困难。第6页二、源流 1、本病病名首见于内经，素问专设痿论篇叙述其病因、病机、证候分类及治疗大法。 病理:“肺热叶焦”, 肺燥不能输精于五脏, 五体失养, 发为痿病. 治疗:“治痿独取阳明” 第7页 2、隋唐至北

2、宋时期,将痿列入风门, 较少进行专题叙述。 3、金元时期, 张子和强调炽热, 提出“痿病无寒”, 对风、痹、痿、厥给予判别。 丹溪心法提出“泻南方,补北方”即补肾清热治疗大法, 并创名方“虎潜丸”。第8页 4、 丹溪心法 类证治裁：瘀血致痿。 5、临证指南医案痿:“肝肾肺胃四经之病”。第9页三、范围 神经系统疾病,如多发性神经炎、急性脊髓炎、重症肌无力、周期性瘫痪、进行性肌营养不良、肌萎缩侧索硬化及中枢神经系统感染并发软瘫后遗症,或脊髓颅脑损伤。第10页进行性肌营养不良肌萎缩侧索硬化症第11页感受湿热毒邪 【病因病机】肺热津伤外感湿(热)邪湿热浸淫热伤阴津湿热淫伤筋脉久病劳欲脾胃虚弱肝肾亏虚精

3、血不足饮食不节筋脉肌肉失养，肢体软弱无力，足不任地痿病第12页病位：肌肉、筋脉 包括肺、胃、肝、肾病因外因：温毒、湿热内因：气血津液不足病机：肌肉筋脉失于濡养病性：外感属实，内伤多虚第13页 1. 以下肢或上肢、一侧或双侧筋脉弛缓，痿软无力，甚至瘫痪日久，肌肉萎缩为主症。 2. 外感与内伤积损原因，迟缓起病病史，或突然发病者。 3. 肌电图、肌活检、酶学、MRI等检验，有利于明确诊疗。【诊疗】第14页本病当与痹证、中风相判别。【判别诊疗】第15页痹证病因病位疼痛症状外感（温、毒、湿热）内伤（脾胃、肺、肝、肾亏虚）筋脉、肌肉肢体痿软不用肌肉萎缩以双下肢多见不痛痿病中风关节, 肌肉, 经脉外邪(风

4、、寒、湿、热)肌肉、关节酸痛，屈伸不利或关节强直变形，肌肉萎缩疼痛内因为主（风、火、痰、瘀）头部半身不遂，手足拘急或软弱无力，或口眼歪斜，常有眩晕、头痛、昏仆史。或有麻木疼痛第16页 一、辨证关键点 1.辨虚实 起病急, 发展快, 病程短, 肢体力弱,或拘急麻木, 肌肉萎缩不显著者，属于肺热津伤或湿热浸淫之实证; 病程长, 病情渐进, 肢体弛缓, 肌肉萎缩显著者，属于脾胃肝肾亏损之虚证。【辨证论治】第17页2.辨病位 病起发烧、咽干、呛咳, 或热病后见肢体痿软不用者,病位多在肺。 四肢痿软, 食少, 便溏, 腹胀, 病位多在脾胃; 下肢痿软无力, 甚则不能站立, 兼见腰脊酸软, 头晕耳鸣, 或

5、月经不调者, 病位多在肝肾。第18页二、治疗标准 补益后天，即益胃养阴清阳明之热邪治痿独取阳明第19页临床以调理脾胃为标准。不可妄用风药, 是治痿另一标准。 诸痿日久，皆可累及肝肾，故重视补益肝肾为治痿又一标准。 朱丹溪提出“泄南方、补北方”,即补肾清热治疗方法,适合用于肝肾阴虚有热者。第20页 总之, 应以重视调理脾胃, 补益肝肾, 育阴清热, 不妄用风药为基本标准。 重视辨证施治,不可仅仅拘泥于“治痿独取阳明”之说。 同时,配合针灸、推拿和适当肢体功效锻炼,有利于康复。第21页1. 肺热津伤主症: 病起发烧, 或热退后突然出现肢体 软弱无力, 咽干呛咳。兼次症: 皮肤干燥, 心烦口渴, 小

6、便黄少, 大便干燥。舌象: 舌质红, 苔黄。脉象: 细数。三、分证论治第22页治法: 清热润肺, 濡养筋脉。方药: 清燥救肺汤加减。 清燥救肺参草杷, 石膏胶杏麦芝麻, 经霜收下冬桑叶, 解郁滋干效可佳. 第23页2. 湿热浸淫主症: 四肢痿软, 肢体困重, 足胫热蒸, 尿短赤涩。兼次症: 发烧, 胸闷脘痞, 肢体麻木、微 肿。舌象: 舌质红, 苔黄腻。脉象: 濡数。治法: 清热利湿, 通利筋脉。方药: 加味二妙散化裁。第24页二妙散中有苍柏，再加牛膝名三妙；三妙加薏名四妙，湿热为患皆可疗。第25页3.脾胃亏虚主症: 肢体痿软无力, 食少, 便溏。兼次症: 腹胀, 面浮, 面色不华, 气短,

7、神 疲乏力。舌象: 舌质淡有齿印, 苔薄或腻。脉象: 细弱。治法: 补脾益气 , 健运升清。方药: 参苓白术散加减。第26页参苓白术扁豆陈，山药甘莲砂苡仁，白术健脾又渗湿，脾虚湿泻止泻功。第27页4.肝肾亏损主症: 起病迟缓, 下肢痿软无力, 腰脊酸软, 不能久立。兼次症: 下肢痿软, 甚则步履全废, 肩腿大肉渐脱, 目眩发落, 耳鸣咽干, 遗精或遗尿,或见妇女月经不调。舌象: 舌质红, 少苔。脉象: 细数。第28页治法:补益肝肾,滋阴清热。方药:虎潜丸加减。虎潜脚痿是神方,虎胫膝陈地锁阳,龟板姜归知柏芍,再加羊肉捣丸尝. 第29页【转归预后】 1、起病急，感受外邪为主者，预后良好； 2、起病

8、迟缓，渐进发展，病程较长者，需要长久治疗； 3、疾病日久，气血两虚，阴阳俱亏，肌肉瘦削者，预后较差。第30页【预防及护理办法】1、平时注意锻炼身体，生活有规律：2、对重病患者注意观察病情改变；3、行走困难者，要扶拐行走锻炼，不 能随意活动者，要帮助其活动，预防肌肉萎缩；4、卧床患者经常、定时翻身，预防褥 疮；5、饮食以清淡有营养为宜。第31页经典病例： 易某某，男，12岁，湖南安乡县安乡试验小学学生，父母农民，年4月10日，因重症肌无力危象在湖南最有名某大学从属医院抢救治疗38天后，病情未见好转转入我院，住院号158344。后经我院ICU及二内科在邓铁涛教授指导下，主动救治，终于起死回生。在整

9、个治疗过程中，邓铁涛教授还为病人赠予5000元人民币，香港大公报为病人募捐27000多港币，出院时二内科还为小孩买了一个180多元健身书包，供小孩上学用。6月9日，患儿出院。家眷衷心感激以及二内科全体医务人员，在他们赠予锦旗上，用最简单语言写着：“最好医院，救命之恩”。第32页第33页4月21日，病情好转，神志清楚，体温下降至37，痰涎分泌物降低。中药仍以上方加减，患儿病情渐趋稳定，于5月7日顺利拔管。5月12日，危象基本得到控制，转入二内科。患儿体质非常虚弱，只有18 千克，邓老认为脾胃后天之本，要让患儿吃饱饮足，体重轻是因为长久吞咽不下造成，要利用胃管，多鼻饲营养膳食，同时勉励患儿自行吞咽

10、。患儿体重在一周内增至21千克，精神好，体力增，可下地行走。5月19日，患儿举颈无力，构音较前转清，能够自行吞咽，眼球运动左转、上翻较差。行走自如，体重显著增加，10日左右增加5千克。舌淡苔稍腻，右寸脉浮滑，双尺脉弱。邓老认为证属脾肾亏虚，拟方以下：北芪40g、党参20g、当归10g、白术12g、升麻6g、柴胡6g、桑寄生30g、薏苡仁20g、菟丝子12g、狗脊30g、五爪龙30g、楮实子12g、甘草5g，水煎服，日一剂。第34页5月29日，呼吸吞咽顺畅，四肢有力，声音响亮，惟眼睑轻度下垂，而体重已增至24千克。舌淡苔薄黄，脉弱。证属脾肾虚损，适当活动，防止猛烈运动，症状消失后仍需服药两年以巩

11、固疗效；继续加强营养支持，每餐不要过饱。中药以健脾益肾为主，守上方加大五爪龙用量至50g。6月9日出院 。第35页入院后呼吸困难渐加重，出现痰阻气窒、烦躁、口唇紫绀加重等症状，急上呼吸机陆某，男，50岁，顺德均安镇人，缘患者两年前开始出现双眼睑下垂，伴有全身乏力，时有吞咽及呼吸困难，3月2日上症加重，收入二内科。中医：痿证（脾肾虚损、大气下陷）西医：重症肌无力危象；并胸腺瘤术后；并甲状腺部分切除术后。第36页强肌健力口服液鼻饲力衡全临床营养素鼻饲经过胃管鼻饲食物与药品第37页3月17日，患者精神较前佳，拔管后觉咽喉不适，吞咽欠顺畅，但无呛咳，言语尚清，语声低微嘶哑，时有流涎，痰多，纳眠可，四肢肌力正常，可下床行走，二便调，舌质转淡，苔白微腻，右脉虚，以肾脉为著，重按无力，左脉弦涩。脉象见右肾脉虚，重按无力，为肾阳不足，肾不纳气之象，左脉涩示血少，涩中带弦，示正气来复；时有流涎、痰多，当属气虚生痰，治疗上应在生发脾阳基础上辅以补肾纳气。方药用补中益气汤加用淫羊藿、巴戟及枸杞子补肾纳气，五爪龙益气除痰：北芪120g，党参30g，升麻10g，柴胡10g，当归头15g，巴戟15g，云苓15g，白术15g，淫羊藿10g，枸杞子12g，陈皮5g，甘草5g，五爪龙50g。带回自煎。第38页于3