中医病历书写

1、中医病历书写永平县中医医院 李红灿.10.18第1页中医病历书写规范要求按照卫生部、国家中医药管理局关于印发中医病历书写基本规范通知（国中医药医政发29号）要求进行书写。我院病历书写：1.参考云南省中医医院中医病历及处方书写规范手册进行书写；2.我院电子病历书写模块中增加部分内容。第2页一.病案首页填写内容不能为空。填写存在问题1.疾病、证型填写；2.入院病情填写；第3页二.入院统计书写患者普通情况：姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、电话、邮编、入院时间、采史时间、发病节气、病史陈说者。第4页入院统计书写主诉是指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。第5页入院统计书写现病史1

2、发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。2主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧原因，以及演变发展情况。3伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。4发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以示区分。第6页入院统计书写5发病以来普通情况：结合十问简明统计患者发病后寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。6与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况，可在现病史后另起一段给予统计。第7页入院统计书写既

3、往史： 普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等。第8页入院统计书写手术外伤史预防接种输血史药品过敏史第9页入院统计书写个人史： 统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶游史。第10页入院统计书写婚育史家族史第11页入院统计书写中医望、闻、切诊：神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。第12页入院统计书写体格检验体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况、皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢

4、，神经系统等。第13页入院统计书写专科情况：应该依据专科需要统计专科特殊情况。 第14页入院统计书写辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号（时间）。第15页入院统计书写初步诊疗:中医诊疗：（疾病诊疗和证候诊疗）西医诊疗：初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。书写入院统计医师署名及上级医师署名。病历书写完成时间。第16页入院统计书写再次或屡次入院统计： 是指患者因同一个疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写统计。要求及内容基本同入院统计。主诉是统计患者此次入院主要症状（或

5、体征）及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。第17页入院统计书写二十四小时内入出院统计： 患者入院不足二十四小时出院，能够书写二十四小时内入出院统计：内容包含患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱，医师署名等。 第18页三.首次病程统计是指患者入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，应该在患者入院8小时内完成。首次病程统计内容包含病例特点、拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗)、诊疗计划等。第19页首次病程统计病例特点：1病史2主要症状3体格检验4专科情况5阳性发觉

6、和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。6中医辨病辩证依据7.中医判别诊疗第20页首次病程统计西医诊疗依据病史症状体征辅助资料西医判别诊疗第21页首次病程统计中医诊疗：病名（主要、次要疾病）证型（主要疾病）西医诊疗：1.本科疾病诊疗2.它科疾病诊疗第22页首次病程统计诊疗计划1详细检验2中医治疗标准3西医治疗办法4中医调护：宜忌、饮食、起居第23页四.日常病程统计 书写日常病程统计时，首先标明统计时间，另起一行统计详细内容。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。应反应四诊情况

7、及治法、方药改变及其改变依据等。第24页日常病程统计上级医师查房统计： 是指上级医师查房时对患者病情、诊疗、判别诊疗、当前治疗办法疗效分析及下一步诊疗意见等统计。 第25页日常病程统计主治医师首次查房统计 应该于患者入院48小时内完成。内容包含查房医师姓名、专业技术职务、补充病史和体征、理法方药分析、诊疗依据与判别诊疗分析及诊疗计划等。第26页日常病程统计科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计 内容包含查房医师姓名、专业技术职务、对病情和理法方药分析及诊疗意见等。第27页五.其它统计疑难病例讨论统计 是指由科主任或含有副主任医师以上专业技术任职资格医师主持、召集相关医务人员

8、对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。内容包含讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见等。第28页其它统计交（接）班统计 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结统计。交班统计应该在交班前由交班医师书写完成；接班统计应该由接班医师于接班后二十四小时内完成。交（接）班统计内容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、目前情况、目前诊疗、交班注意事项或接班诊疗计划、医师署名等。第29页其它统计转科统计 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入

9、科室医师分别书写统计。包含转出统计和转入统计。转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入统计由转入科室医师于患者转入后二十四小时内完成。转科统计内容包含入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、目前情况、目前诊疗、转科目标及注意事项或转入诊疗计划、医师署名等。第30页其它统计阶段小结 是指患者住院时间较长，由经治医师每个月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结内容包含入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、当前情况、当前诊疗、诊疗计划、医师署名等。交（接）班统计、转科统计可代替阶

10、段小结。第31页其它统计抢救统计 是指患者病情危重，采取抢救办法时作统计。因抢救急危患者，未能及时书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包含病情改变情况、抢救时间及办法、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该详细到分钟。第32页其它统计有创诊疗操作统计 是指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师署名。第33页其它统计会诊统计（含会诊意见） 是指患者在住院

11、期间需要其它科室或者其它医疗机构帮助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写统计。会诊统计应另页书写。内容包含申请会诊统计和会诊意见统计。申请会诊统计应该简明说明患者病情及诊疗情况、申请会诊理由和目标，申请会诊医师署名等。常规会诊意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。会诊统计内容包含会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。第34页其它统计出院统计 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况总结，应该在患者出院后二十四小时内完成

12、。内容主要包含入院日期、出院日期、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院诊疗、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师署名等。第35页其它统计死亡统计 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过统计，应该在患者死亡后二十四小时内完成。内容包含入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊疗、诊疗经过（重点统计病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊疗等。统计死亡时间应该详细到分钟。第36页其它统计死亡病例讨论统计 是指在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。内容包含讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、统计者署名等。第37页其它统计特殊检验、特殊治疗同意书 是指在实施特殊检验、特殊治疗前，经治医师向患者通知特殊检验、特殊治疗相关情况，并由患者签署是否同意检验、治疗医学文书。内容包含特殊检验、特殊治疗项目名称、目标、可能出现并发症及风险、患者署名、医师署名等。第38页