crrt期间病人的液体管理

1、crrt期间病人的液体管理crrt期间病人的液体管理第1页主要内容相关概念CRRT中液体管理主要要素 crrt期间病人的液体管理第2页CRRT治疗方法CVVH 连续静静脉血液滤过CVVHD 连续静静脉血液透析CVVHDF 连续静静脉血液透析滤过 SCUF 迟缓连续超滤CPFA 联合血浆滤过吸附HVHF 大容量血液滤过crrt期间病人的液体管理第3页 血流动力学稳定 轻易依据需要控制液体量 个体化置换液补充 连续而平稳地控制氮质血症 平稳地纠正酸碱紊乱 去除炎性介质 创造了良好营养支持条件CRRT优点crrt期间病人的液体管理第4页CRRT指征复杂急性肾衰 心血管不稳定 严重容量负荷过分 脑水肿

2、 高分解代谢非肾衰病人 SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱crrt期间病人的液体管理第5页 CRRT治疗目标即刻治疗目标去除代谢产物，改进氮质血症和酸中毒减轻容量负荷，改进组织水肿去除内源性毒素及炎症介质为营养支持创造条件 crrt期间病人的液体管理第6页CRRT治疗目标后续治疗目标预防感染深入加重及MODS发生维持稳定血流动力学维持内环境平衡创造利于肾功效恢复条件crrt期间病人的液体管理第7页CRRT液体管理标准经过超滤去除液体以水带溶质方式去除溶质输入置换液补充被去除液体置换液成份可调整crrt期间病人的液体管理第8页液体管理策略制订患

3、者溶质去除目标及液体平衡目标设定置换量以到达溶质去除目标设定超滤率以到达液体平衡目标伴随病人血流动力学、容量状态改变及时调整治疗参数及液体平衡目标crrt期间病人的液体管理第9页CRRT在液体管理中作用规律1 预计溶质去除量决定超滤量 溶质去除量=超滤液量 规律2 设定超滤率以到达液体平衡目标 液体去除量（出超量）=超滤液量-输入液量 规律3 个体化调整置换液成份规律4 患者液体平衡取决于单位时间内全部液体入量与出量之差 crrt期间病人的液体管理第10页CRRT在液体管理中作用容量平衡溶质去除电解质、酸碱平衡体温控制营养平衡crrt期间病人的液体管理第11页相关CRRT指南中华医学会重症医学

4、分会：ICU中血液净化应用指南美国急性透析质量倡议ADQI：精准容量管理及精准溶质管理英国：ICU肾脏替换治疗标准及推荐意见crrt期间病人的液体管理第12页一级水平二级水平三级水平液体管理分级crrt期间病人的液体管理第13页 一级水平 最基础液体管理水平 8-24小时为一时间单元 适合用于治疗改变小，血流动力学稳定， 能耐受暂时性容量波动患者， 超滤量仅限于到达预计液体平衡需要量。 crrt期间病人的液体管理第14页二级水平 较高级液体管理水平 每小时液体平衡，适合用于血流动力学不稳定者。调整每小时超滤率大于每小时液体输入量，利用出入量统计表计算出到达液体平衡所需置换液量。这种方法临床利用

5、广泛，能到达预计液体平衡。crrt期间病人的液体管理第15页三级水平 以准确血液动力学指标随时指导液体平衡，如: CVP,PAWP,MAP等 适合用于血流动力学极不稳定，心功效极差者须动态观察患者情况及血流动力学指标，经过调整每小时净平衡，从而到达特定血流动力学特征。 适合用于病情危重需准确调整超滤量病人。crrt期间病人的液体管理第16页三级方式优点与缺点 一级二级三级优点简便性+到达液体平衡+调整容量改变+CBP支持 +缺点护理工作量+液体平衡犯错机会+血流动力学不稳定性+液体过量负荷+crrt期间病人的液体管理第17页CRRT液体管理要素准确评定患者容量情况，准确制订液体平衡目标:出超量

6、 、“0”平衡、超量；管路维护，保持通常准确设置透析液、置换液及超滤液速度准确实时监测、统计和计算，并及时纠正偏crrt期间病人的液体管理第18页主要内容相关概念CRRT中液体管理主要要素crrt期间病人的液体管理第19页 一、准确评定容量情况心率、血压、脉氧、皮肤弹性、肺部呼吸音、体位、组织间积液等有创：中心静脉压、肺动脉楔压、心输出量等无创：超声心动图、生物阻抗谱患者主诉液体出入量患者体征口入量 、静脉输入量 、尿量 、引流液量、不显性失水量等监测crrt期间病人的液体管理第20页准确制订液体平衡目标CRRT液体平衡 设备液体平衡是依据单位时间内超滤液量和置换液量 计算 患者液体平衡 取决

7、于单位时间内患者全部出入量之差，包含CRRT出超量CRRT出超量=出超量-冲水量-钙溶液/苏端详实际出超量/净出超量=CRRT出超+其它出量-其它入量crrt期间病人的液体管理第21页动态监测血气、生化血生化时间6:008:0010:00肌酐534322221钾5.04.54.2钠145143140氯107106105钙2.12.01.9磷1.31.341.2血糖7.08.98.0姓名 床号 性别 住院号 诊疗动态监测患者电解质、酸碱情况，及时调整配方 ，在治疗开始时频繁监测，伴随病情稳定，每日需测二次。crrt期间病人的液体管理第22页维护管路通畅管路链接预冲:含肝素12.5u/mlNS30

8、00ml预冲放置30分钟后NS1000冲洗管路抗凝方式选择：肝素 无肝素 枸橼酸钠稀释方式：前稀释 后稀释 前稀释+后稀释FF值计算：0.30crrt期间病人的液体管理第23页CRRT液体配制置换液配制标准无致热原电解质浓度应保持在生理水平，有电解质紊乱，可依据治疗目标进行个体化调整缓冲系统可采取乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内，普通不采取低渗或高渗配方美国急性透析质量倡议ADQI：商用透析和置换液能够满足大个别临床对血浆成份管理目标灵活需要(Grade E)。咱们不提议用户自己制备液体，自己制备往往带来一些尤其情况，必须要有经验药剂师和严格质量控制才能防止制备风险。crrt

9、期间病人的液体管理第24页 缓冲液选择 错酸盐缓冲液 乳酸盐缓冲液 枸橼酸盐缓冲液 碳酸氢盐缓冲液ADQI提议1）碳酸氢盐是有效缓冲液，也是当前首选缓冲液系统，被广泛应用于市售商品化溶液。2）对于大个别患者而言，乳酸盐缓冲液是安全有效，但在乳酸去除能力下降时，如肝衰竭或者严重组织低灌注患者，使用该缓冲液系统存在着一定风险。 crrt期间病人的液体管理第25页 常见配方 醋酸盐 乳酸盐 碳酸氢盐 改良PORT配方 枸橼酸盐crrt期间病人的液体管理第26页A液NS 3000mLGS (5%) 1000mLCaCl2(10%) 10mLMgSO4(25%) 3.2mL根据血钾加入10%KCl 51

10、2mLB液NaHCO3(5%)250mL同一通道同时输入，B液不加入A液中，以免发生离子沉淀。 改良PORT配方crrt期间病人的液体管理第27页南总配方改良PORT配方 0.9%NaCl 3000ml 5%GS 1000ml 10%CaCl2 10ml 50%MgSO4 1.6ml Na 143(110) mmol/L Cl 116(110) mmol/L HCO3 34 mmol/L Ca2 2.07 mmol/L Mg2 1.56 mmol/L 视血钾情况加入10%KCl CBP-B液 5%NaHCO3 250ml CBP-A液crrt期间病人的液体管理第28页 枸橼酸盐置换液枸橼酸根离

11、子在体内参加三羧酸循环并转化为3个HCO3-有缓冲液效果, 5%NaHCO3减量。降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，含有抗凝作用可作为置换液用于高出血风险患者RRT治疗 ICU中血液净化应用指南中华医学会重症医学会分会crrt期间病人的液体管理第29页南总配方枸橼酸A液 4000ml 优点：延长透析时间，体外抗凝最终离子浓度： Na 110mmol/L Cl 110mmol/L Glu 11.1mmol/L crrt期间病人的液体管理第30页 南总配方 枸橼酸B液 枸橼酸钠 简化法：枸橼酸钠4%每小时150ml-190ml动脉连续泵入 用量依据医嘱和治疗目标来调整 NaHCO3应加入A液中

12、枸橼酸C液 Ca2静脉端泵入 crrt期间病人的液体管理第31页南京总医院CRRT治疗液体出入量统计表入量置换液5%NaHCO3治疗量饮食总入量40005=0 ml250 5= 1250 ml（1）抗生素：300ml（2）胶体：600ml（3）营养：1500ml023650ml出量皮肤失水呼吸失水尿量大便总出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超滤量ml脱水计划总入量总出量超滤量总超滤量每袋出量23650280022850 4570mlcrrt期间病人的液体管理第32页 精准CRRT溶质控制 CRRT治疗剂量是指单位时间内从血液里去除溶质量。在CRRT治疗中血液中溶质成份是

13、动态，CRRT常规处方也是动态，要依据实时监测评定患者需求和溶质控制目标进行灵活实时修改。 ADQI提议最少24小时评定一次。 crrt期间病人的液体管理第33页精准溶质控制置换液溶质NaKCaMgCHO3GS血浆溶质NaKCaMgCHO3GSPi其它微量元素、维生素、营养物质crrt期间病人的液体管理第34页 精准溶质控制 美国急性透析质量倡议ADQI关于CRRT液体提议中，1、钠离子通常使用生理浓度，除非同时使用枸橼酸抗凝，或者治疗低钠或高钠血症时，需要调整钠离子浓度。2、氯离子，钾离子，镁离子以及其它阴离子依据临床详细情况详细调整浓度。3、磷酸盐问题：在CRRT过程中因为磷酸盐去除增加以

14、及细胞内释放增多造成低磷酸盐血症十分常见，可能会造成患者出现横纹肌溶解等并发症，做为营养增补剂给予患者。4、葡萄糖问题：有证据显示对危重病人保持适当血糖水平将有利于降低这个别患者死亡率。应防止使用过高葡萄糖浓度液体。5、在CRRT过程中，还将造成微量元素丢失，其中包含水溶性金属，微量营养物，氨基酸以及叶酸。适当补充crrt期间病人的液体管理第35页机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度单位(mmol/L)血浆组织间液细胞内液Na+14214510K+44.1155Ca(游离45%)2.51.251Mg2+1115磷离子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖

15、4.04.04.0crrt期间病人的液体管理第36页置换液配方计算表CRRT置换液溶质浓度计算表机体溶质浓度药品剂量（ml）电解质最终浓度溶液浓度分子量单位（mmol/L）血浆组织间液细胞内液A液0.9%NaCl3000Na142.17154.00 58.44Na14214510Cl111.60K 44.11555%GSH2O250GS14.68252.31 198.17Cl1041103注射用水750Ca(游离45%)2.51.25 125 mmol/L，可选取标准钠浓度，血钠浓度 125 mmol/L，不宜选标准钠浓度。严重高钠血症，普通低于血钠5-10mmol/L左右，使血钠下降最大速度

16、为每小时0.5-0.71mmol/L，或每日下降幅度不超出10%，低钠血症，普通高于血钠5-10mmol/L左右。 脑部损伤患者设定35ml/kg/h，危重患者去除炎性介质，HVHF crrt期间病人的液体管理第42页HVHF容量 当前对于HVHF容量尚无定义，如： 超滤量大于60L/D定义为HVHF； 20-35ml/kg/h为常规剂量，42.8/kg/h为大剂量 北京朝阳小容量SICU35ml/kg/h为常规容量、大容量100-35ml/kg/h。 总之，HVHF详细容量处方还要依据血流动力学，病人耐受性，滤器参数，护理工作量以及费用等方面考虑。 英国指南：成人超滤量 2 L/h 并无益处

17、 超滤量 35 ml/kg/h 可能是最低有效剂 crrt期间病人的液体管理第43页Company Logo前稀释法 超滤液置换液crrt期间病人的液体管理第44页Company Logo后稀释法 超滤液置换液crrt期间病人的液体管理第45页CVVH前后稀释比较前稀释后稀释滤器内血液稀释无稀释滤过分数低高滤器内凝血不易发生易发生滤过效率低高置换液需求量高低crrt期间病人的液体管理第46页CVVH后稀释UFR计算例1体重75kg HCT=30% BFR=150ml/minRFR=ml/h 每小时负平衡100ml/h计算：UFR=（+100）/75ml/kg/h=28ml/kg/hUFR=（R

18、FR-每小时平衡）/体重（ml/kg/h）crrt期间病人的液体管理第47页CVVH后稀释FF计算例1体重75kg HCT=30% BFR=150ml/minRFR=ml/h 每小时负平衡100ml/h 计算： FF=（+100）/150（1-30%）60=0.33crrt期间病人的液体管理第48页CVVH前稀释UFR计算例1体重75kg HCT=30% BFR=150ml/minRFR=ml/h 每小时负平衡100ml/h计算：血浆流量=150 （1-30%）=105ml/min稀释百分比=105/（105+/60）UFR=稀释百分比 （+100）/75ml/kg/h=21.3ml/kg/h

19、crrt期间病人的液体管理第49页CVVH前稀释FF计算例1体重75kg HCT=30% BFR=150ml/minRFR=ml/h 每小时负平衡100ml/h计算：FF=稀释百分比（+100） / 60150 （1-30%） FF =稀释百分比（置换液量+负平衡量）/ 60 BFR （1-HCT） crrt期间病人的液体管理第50页CVVH前稀+后稀UFR计算例1体重75kg HCT=30% BFR=150ml/min RFR=3000ml/h 其中前稀1000ml，后稀ml，每小时平衡-100ml/h计算：血浆流量=150 （1-30%）=105ml/min前稀释对BFR稀释百分比=105

20、/（105+1000/60）置换液总量3000ml，每小时平衡-100mlUFR=稀释百分比（置换液总量-每小时平衡）/体重crrt期间病人的液体管理第51页CVVH前稀+后稀FF计算例1体重75kg HCT=30% BFR=150ml/min RFR=3000ml/h 其中前稀1000ml，后稀ml，每小时平衡-100ml/h计算：FF=（后稀释置换液-每小时平衡）/ 60 BFR （1-HCT）crrt期间病人的液体管理第52页CVVHDF前稀+后稀+透析时UFR计算例1体重75kg HCT=30% BFR=150ml/min 透析液1000ml/h RFR=3000ml/h 其中前稀1000ml，后稀ml，每小时平衡-100ml/h计算：血浆流量=150 （1-30%）=105ml/min前稀释对BFR稀释百分比=105/（105+1000/60）置换液总量3000ml，每小时平衡-100mlUFR=稀释百分比（置换液总量-每小时平衡）/体重说明：透析液不参加UFR计算，其任何改变不会改变对UFR剂量影响，所以UFR计算与CVVH前稀+后稀时一样。crrt期间病人的液体管理第53页CVVHDF