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文档简介

1、妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第1页妊娠期甲亢概述甲亢即甲状腺毒症,是指因为血清游离四碘甲状腺原氨酸( FT4) 和( 或) 游离三碘甲状腺原氨酸( FT3) 浓度增高,引发机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现一组临床综合征。妊娠期甲亢发病率我国报道为0. 1% 0. 2%。妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第2页妊娠期甲亢可对母儿可产生严重不良影响1.孕妇:可发生如重复流产、早产、妊娠期高血压疾病或子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等,其中最严重并发症为心衰和甲状腺危象。2.对胎儿或新生儿也可造成不一样程度损害,如可能发生胎儿生长受限( FGR) 、低体重儿妊娠期甲

2、状腺功能亢进症诊治指南第3页妊娠期甲状腺生理改变1.下丘脑-垂体-甲状腺轴2.胎盘激素影响3. 雌激素分泌增加,可使肝脏合成甲状腺结合球蛋白( TBG) 增加,而代谢去除率下降,使得TBG 显著增高,并引发血清甲状腺素水平升高4. 胎盘可合成大量HCG,在妊娠3个月时达高峰。血清HCG 与促甲状腺激素( TSH) 有相同 亚基,故早孕期高水平HCG 能刺激TSH 受体,从而造成甲状腺激素分泌增加5. 妊娠期甲状腺可出现生理性肿大妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第4页妊娠期甲亢诊疗1.既往病史2.临床症状、体征3.试验室检验: FT3、FT4增高,TSH 受抑制或检测不出( 低于0. 1 mU/L

3、) ,才能确诊为妊娠期甲亢妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第5页妊娠期甲亢分度轻度甲亢: BMR 增高20% 30%; 中度甲亢: BMR增高 30% 60%为; 重度甲亢: BMR增高60%妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第6页妊娠期甲亢分类1.妊娠期一过性甲亢综合征( GTH ),与妊娠期激素改变相关,多在妊娠8-10周发病2.弥漫性毒性甲状腺肿( Graves 病,GD),与本身免疫相关3.非本身免疫性甲状腺毒症, 原因主要包含: 多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人为造成甲状腺毒症。妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第7页妊娠期一过性甲亢综合征( GTH )是指在妊娠早期出现短暂性甲状腺功效亢进

4、,主要是因为妊娠时HCG 升高所致,本病发生可能与妊娠剧吐相关,属于生理性,多在妊娠早期发生,至妊娠中期逐步恢复正常。表现:为血清FT3TT4升高、TSH 降低或无法检出,甲状腺本身抗体阴性,既往无甲亢病史,临床无甲状腺肿大、眼病等治疗:对症治疗,不推荐抗甲状腺药品应用妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第8页妊娠期Graves 病1.表现:体重增加与孕周不符,消瘦、静息状态心率100次/分2.浸润性突眼 、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤3.血清TSH 0. 1 mU/L,FT3、FT4升高,血清TRAb( 敏感度95%,特异度99%) 或( 和) 甲状腺刺激抗体( TSAb) 阳性妊娠期甲状腺

5、功能亢进症诊治指南第9页TSH 是反应妊娠期甲状腺功效最为准确指标, ATA 指南推荐参考范围妊娠早期低于2. 5 mU/L,范围在0. 1 2. 5 mU/L。妊娠中期0. 2 3. 0 mU/L。妊娠晚期0. 3 3. 0 mU/L( Level I-USPSTF) 。妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第10页检测TRAb主要性TRAb 可经过胎盘刺激胎儿甲状腺,且其活性在妊娠期间连续存在,故TRAb 转阴对改进母婴预后尤为主要对妊娠期新诊疗GD 或既往有GD 病史患者,应在妊娠22 26 周时检测TRAb一旦发觉仍有高水平TRAb,应亲密监测胎儿情况,并在生后3 4 d 和7 10 d 时筛

6、查新生儿甲亢。妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第11页妊娠期甲亢治疗治疗妊娠期甲亢目标是在短期内控制症状,使甲状腺功效恢复至正常,同时尽可能防止母儿并发症发生。1.口服ATD药品治疗2.手术治疗,妊娠是甲状腺切除手术相对禁忌证,甲状腺切除术极少用于治疗妊娠期甲亢,假如病情需要,手术最正确时间应选择在妊娠中期I 131为放射性物质,妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第12页妊娠期ATD 应用ATD为D 类药品 PTU 与MMI 均可经过胎盘 1.丙硫氧嘧啶( PTU) , ATA 指南提议: 在妊娠前3 个月推荐服用PTU 治疗甲亢 。胎盘经过率低,半衰期为1 2 h,为治疗

7、妊娠期甲亢首选药2. 甲巯咪唑( MMI) ,妊娠3个月以后能够使用(致畸作用:FGR,面部畸形、皮肤发育不全等),半衰期6 8 h ,胎盘经过率高,作为妊娠期二线用药,哺乳期患者首选MMI治疗。妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第13页大剂量ATD 应用会抑制胎儿甲状腺功效PTU 用量为50 150 mg,2 3次/d; MMI 用量为5 15 mg,1 次/d。在ATD 治疗期间,应每2 6 周监测FT4和TSH 一次,血清FT4目标值维持在正常参考值中等程度上限,每4 周检验一次肝功。妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第14页药品调整血FT4改进普通需4 周,TSH 正常化需6 8 周TSH 水

8、平正常时可提醒ATD 应减量或停药TRAb 消失则提醒能够终止ATD 治疗,如继续使用可能会增加胎儿甲减风险当前认为,使FT4维持于非妊娠期正常参考值上1 /3 ATD 用量为适当剂*除非出现胎儿甲亢,不然不提议ATD与甲状腺激素( LT4) 联合应用妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第15页甲亢患者妊娠时机:( 1) 妊娠前甲亢患者,如正在接收ATD 治疗,且试验室检验甲状腺功效到达正常范围,可改用ATD 最小有效剂量,维持血清FT4达正常参考值上限。( 2) 131 I 治疗后达6 个月以上,并在受孕前3个月维持甲状腺功效正常。妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第16页产褥期甲亢妊娠期有免疫抑制现

9、象,产后抑制解除,会出现免疫反跳,故妊娠时患者甲亢症状有所缓解,而产后病情可能会加重。所以,产后应注意复查甲状腺功效,以及时调整ATD 用量妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第17页甲亢危象甲亢危象即使较少见,但病死率极高,为10% 20%,若抢救不及时病死率可升至75%,所以,一旦发生甲亢危象应马上抢救,待病情稳定后2 4 h终止妊娠,以剖宫产为宜。妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第18页甲亢危象表现:高热、脉快、焦虑、极度烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、黄疸、腹泻、大量失水可致虚脱、休克,继而嗜睡或昏谵。处理:1.建立静脉通路、吸氧、降温、监测生命体征、纠正电解质紊乱等对症支持治疗2.首选

10、丙基硫氧嘧啶,口服或胃管内每次注入200300mg,每6小时一次妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第19页甲亢危象3.于抗甲状腺药品治疗后1小时内,静脉或口服大量碘溶液,以阻断激素分泌。可在10%葡萄糖溶液500ml中加碘化钠溶液0.25g静脉滴注,每812小时一次,也可口服复方碘溶液每日30滴左右,并在2周内逐步停用4.快速阻滞儿茶酚胺释放:专心得安1040mg,每46小时口服一次,或静滴0.51mg,用药期间要注意心脏功效妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第20页甲亢危象5.氢化可松200500mg/d,静脉滴注,以纠正在危象时相对肾上腺皮质机能不全,以后逐步降低药量,以防反跳。6.去除诱因妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南第21页胎儿甲亢胎儿甲亢主要发生于高滴度TRABGrave孕妇,通常在妊娠中期发病表现:胎儿心动过速(胎心率170次/分,连续10分钟以上)、胎儿甲状腺肿、胎儿骨龄加速、胎儿生长迟缓*对于存在高滴度TRAB孕妇,需要从妊娠中期开始检测胎儿心率、甲状腺体积

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