肾病综合征高凝机制及抗凝治疗

1、肾病综合征高凝机制及抗凝治疗肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第1页主要内容 NS血栓高发性和危害性NS血栓机制NS血栓诊疗NS血栓治疗预防肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第2页静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）动脉血栓肾病综合征并发血栓80%PE有DVT 50%DVT有没有症状PE肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第3页NS血栓发生率荟萃19751994年16个研究，NS合并肾静脉血栓（RVT）为21.4%，肺栓塞为14.0%膜性肾病并发RVT：30% 45%Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第4页Stu

2、dy MN （%）MPGN（%）MCD（%）FSGS（%）Other（%）Overall（%）Llach（1980）29.022.220.025.09.821.9 Chugh（1981）42.920.026.302525.0Velasquez（1988）60.040.0028.650.042.3Wagoner（1983）51.90 0 00 51.9Bennett（1975）28.6Overall37.0 26.224.118.815.127.9Singhal et al, Thrombosis Research () 118, 397407NS并发肾静脉血栓发生率肾病综合征高凝机制及抗凝治疗

3、第5页研究者NSRVT发生率（%）MNRVT发生率（%）栾晓晨（1988）261350.0-王淑娟（1990）1004646.0261246.2吴兆龙（1995）601220.07 228.6研究者NSPE发生率（%）MNPE发生率（%）章友康（1996）421433.312541.7陈 楠（）543259.3-NS并发血栓我国研究肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第6页最新研究：膜性肾病VTE发生率100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%血栓部位例数(%)肾静脉33下腔静脉19生殖静脉5髂静脉2腘静脉2肺动脉栓塞17李世军等，CNDT,;21:29 平均

4、每例2.2处血栓肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第7页肺动脉栓塞合并静脉血栓静脉血栓部位例数（%）N=17 RVT+下腔静脉11（64.7%） RVT4（23.5%） 腘静脉1（5.9%） 未发觉血栓1 (5.9%) 总数16（94.1%）李世军等，CNDT,;21:29 肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第8页不一样病因NS血栓部位 血栓部位MN并发血栓(n=43)FSGS并发血栓(n=11) 肾静脉19（44%）0 肾动脉0 1 下腔静脉100 股静脉22 腘静脉22 PE94其它12张庆燕等，CNDT,;19:413； 张炯，CNDT,;19:401肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第9页并发VTE常见

5、肾脏病原发性 膜性肾病（MN） 局性节段肾小球硬化（FSGS） 微小病变（MCN） 膜增殖性肾炎（MPGN） IgA肾病（IgAN）继发性抗磷酯抗体综合征狼疮性肾炎糖尿病肾脏肾脏淀粉样变溶血尿毒症综合征坏死性血管炎肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第10页主要内容 NS血栓高发性和危害性NS血栓机制NS血栓诊疗NS血栓治疗预防肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第11页肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第12页肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第13页肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第14页肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第15页肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第16页主要内容 NS血栓高发性和危害性NS血栓机制NS血栓诊疗NS血

6、栓治疗预防肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第17页NS并发血栓症状隐匿33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状肾区胀痛 14.7%肉眼血尿 5.9%AKI 1例17例PE，9例有症状：5例（29.4%）胸闷、呼吸困难4例（23.5%)胸痛、咯血李世军等，CNDT,;21:29 肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第18页透析与肾脏病移植杂志. .16(4):354-359肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第19页 重大栓塞 (肺循环50%以上) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡 大分支或广泛小分支栓塞 呼吸困难、胸痛、咯血 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压肺栓塞临床表现肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第20页NS

7、伴以下症状应高度考虑血栓：一侧肾脏显著增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）不能解释胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（PE）动脉缺血症状D-二聚体升高（0.5mg/L）肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第21页NS血栓确实诊：影像学检验血管彩色多谱勒检验CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通气灌注显像）血管造影肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第22页肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第23页CTA示肺动脉栓塞（箭头所表示）肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第24页主要内容 NS血栓高发性和危害性NS血栓机制

8、NS血栓诊疗NS血栓治疗预防肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第25页肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第26页IMN预防性抗凝KIDIGO指南We suggest that patients with IMN and severe nephrotic syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy. (2C) There have been no RCTs of prophylactic anticoagulation in IMN with nephrotic syndromeAlb10g/d、BMI 35kg/m2，prio

9、r history of thromboembolism、prolonged immobilization肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第27页肾病综合征患者抗凝治疗时机高志华,等. 中国老年学杂志,(12): 3460-3462有中心静脉导管、血栓栓塞病史、长久卧床或有血栓形成症状者出现明确抗凝适应证，如房颤等肾病综合征伴以下最少1项高危原因，考虑抗凝治疗：血清白蛋白20 g/L纤维蛋白原600 mg/dl血红蛋白160 g/L，血小板300109 /LAT-0.5 mg/dl抗心磷脂抗体、狼疮性抗凝物质阳性者一旦血栓形成，应马上抗凝治疗以下患者，若无抗凝禁忌证，应考虑抗凝治疗：肾病综合征高凝

10、机制及抗凝治疗第28页肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第29页NS并发血栓抗凝治疗标准抗凝是VTE最基础治疗，严重病例才溶栓疑诊VTE，即应给予抗凝首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）推荐24h内开始口服华法林监测凝血指标，确保抗凝有效足够疗程：最少3-6m，直至NS缓解去除诱因及原发病治疗内科住院患者VTE预防中国教授提议American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guideline(8th Ed)肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第30页VTE溶栓指征和方法PE急性大面积PE（出现休克与低血压者）且无溶栓

11、禁忌外周静脉给药而非经导管给药2h给药法：r-tPA 50mg；链激酶150万u 连续静脉滴注2h急性广泛近端DVT症状12mol/L纤维蛋白原600mg/dl，血小板300109/L 抗凝血酶III20mg/dl抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 有中心静脉导管者 有血栓栓塞病史长久卧床吴燕，胡伟新等，CNDT，肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第32页肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第33页低分子肝素抗凝治疗方案那曲肝素86U/Kg bid; 或达肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml手术或肾活检24h后可使用LMWH推荐24h内开始口服华法令肾病综合

12、征高凝机制及抗凝治疗第34页44例治疗后血栓消失2m内血栓消失百分比：91%肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第35页肝素抗凝方案肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度连续静脉泵入APTT延长1.5-2.5倍肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第36页肝素类药品不足需皮下或静脉注射给药肝素诱导血小板降低症（HIT）长久应用有造成骨质疏松风险NS时血ATIII显著下降时，抗凝疗效降低肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第37页华法林使用方案指南推荐起始剂量5mg，但我国普通从3mg开始，视INR值调整剂量治疗初始联合应用LMWH最少5天，在国际标准化比值(INR)稳

13、定并大于2.0后（连续2天），可停用LMWHCYP2C9和V KORC1多态性造成华法林剂量个体差异大可以基因型为依据实现华法林个体化治疗肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第38页华法林不足治疗窗窄极难保持在治疗剂量范围内易受药品、食物干扰起效慢(5d)出血风险增加需频繁监测INR患者使依从性差华法林 血栓华法林 出血剂量血栓出血治疗窗窄Ansell et al. Chest ; Hirsh et al. Chest 肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第39页华法林治疗凝血功效监测INR未达标前应天天监测INR，连续2天INR稳定在23后，每七天监测2-3次连续1-2周假如结果稳定可再降低监测次数INR值

14、连续稳定，监测次数可降低到1次/4周。假如需要调整剂量时，仍需重新亲密监测INR肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第40页新型抗凝药品作用靶点TFPI (tifacogin)磺达肝癸钠(fondaparinux) (间接Xa因子抑制剂）利伐沙班（rivaroxaban)Apixaban达比加群(dabigatran )口服注射XaIIa（凝血酶）TF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII(凝血酶原）纤维蛋白纤维蛋白原AT IIIAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost TTP889

15、肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第41页利伐沙班治疗VTE临床应用利伐沙班治疗急性DVT：早晚各15mg，连续3周后减为天天20mg，疗程3,6,12m，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分子肝素-华法令疗法固定剂量，不需监测凝血指标VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗剂治疗6-12m）后利伐沙班继续治疗，预防血栓再发疗效显著优于对照肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第42页利伐沙班治疗急性DVT对照研究立伐沙班与传统抗凝疗效和安全性相同The EINSTEIN Investigators NEJM ;363:2499-510肾病综合征高凝机制及抗凝治疗第43页利伐沙班继续治疗预防VTE双盲对照研究病人先经过6-12m抗凝治疗利伐沙班有效预防血栓再发（