高血压脑出血微创碎吸术

1、高血压脑出血微创碎吸术高血压脑出血微创碎吸术第1页高血压脑出血是临床上常见病，含有高发病率、高致残率和高死亡率三大特点，是医学上急待处理难题。前言高血压脑出血微创碎吸术第2页手 术 适 应 症 1脑内血肿 幕上大于30ml，幕下大于10ml。 高血压性指征最强；浅昏迷或中度昏迷、不伴脑疝、年纪 70岁、无严重并发症；基底节或小脑血肿中、重型高血压脑出血应主动手术治疗； 结构性损害引发者要慎重；丘脑出血易损伤丘脑下部、压迫脑干，常并发中枢性高热及消化道出血等严重并发症。高血压脑出血微创碎吸术第3页 2急性硬膜外下血肿：无脑疝者 有脑疝者常不能马上恢复，吸除血肿液常较少，需重复打药引流。 急性硬膜

2、下血肿时穿刺常为争取手术时间。 3慢性硬膜下血肿： 效果最好，最简单。 高血压脑出血微创碎吸术第4页禁 忌 症 1出血时间小于2h。 2脑疝时：单侧瞳孔大于6mm；双侧瞳孔散大；显著中线 移位。 3中年暴发性起病。 4严重全身并发症。 5严重出血性疾病或凝血障碍。 6出血性脑梗塞，尤其溶栓后。 7糖尿病：尤易颅内感染。高血压脑出血微创碎吸术第5页 手 术 时 机 手术时间分类： * 超早期：7小时内 * 早 期：2472小时内 * 延 期：3天以后 超早期：因脑出血67小时血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，随时间延长加重，一个别患者死亡。所以，在血肿造成不可逆性损害之前将其去除，可使脑组织继

3、发性损害降低到最小程度，早期去除血肿更有利术后神经功效恢复，降低术后致残，降低死亡率。手术过晚不但丧失功效恢复机会，生命也将受到威胁。 高血压脑出血微创碎吸术第6页 多数主张手术时机：1 3天 37天后血肿血红蛋白开始破坏，纤维蛋白溶解； 可在脑水肿高峰前抽吸血肿，降低颅内压； 可尽可能防止超早期穿刺发生再出血危险；高血压脑出血微创碎吸术第7页 YL-1型血肿粉碎穿刺针： 优点：金属引流管直径仅4mm，为硬通道可固定于颅骨上； 稳定性和密闭性均很好； 冲洗针射出液流呈雾状，使液体作用于血块面积大； 引流效果好； 缺点：非直视下操作，受骨孔限制； 难彻底去除血肿和充分减压； 不能有效止血； 复查

4、CT时金属针伪影对图像有干扰，不利于观察评定；高血压脑出血微创碎吸术第8页术 前 准 备 1谈病情、签字 2备皮 3控制血压： 利血平：消化道出血、鼻粘膜充血、鼻梗阻；不用 硫酸镁：影响肾功效 硝普纳：快、可靠、廉价、不安全 操作麻烦，6小时应更换新药 ，避光 ，大剂量脑血管扩张 压宁定：快速安全有效，价格高。 4保持呼吸道通畅，必要时气管切开高血压脑出血微创碎吸术第9页穿 刺 点 定 位 穿刺点定位是否正确是手术成功关键。 确认姓名、性别、年纪、病史、体检 确认侧别；CT片投照时间。 高血压脑出血微创碎吸术第10页幕上血肿CT定位幕下血肿定位脑室穿刺高血压脑出血微创碎吸术第11页一、幕上血肿

5、CT定位： 1经验法内囊出血：耳缘上方2cm，向前2cm。丘脑出血：耳缘上方2cm。高血压脑出血微创碎吸术第12页 2比较法 将经过首次CT确定穿刺点用金属环标识，复查CT，调整穿刺点。 （1）初诊CT：初定位、标识之； （2）复查CT：了解血肿是否在穿刺前已扩充； 了解标识物与血肿位置关系，调整穿刺点； 亦可投照时据最大血肿层面光标标识龙胆紫；高血压脑出血微创碎吸术第13页高血压脑出血微创碎吸术第14页 3坐标法 （1）CT片计算： 在最大层面上进行划该 层面正中线，使与颅表 相交干a，过 a 作正中线 垂线 b，过血肿中央 c 作正中线垂线，与颅表 交于 d ，与正中线交于 e，过 d 作

6、 b 垂线 交于 f 。高血压脑出血微创碎吸术第15页量取 ae = df ， de af ，则：dc为穿刺深度,亦即针长以 df、af 确定角尺两边，并将 a 点标识到角尺上高血压脑出血微创碎吸术第16页（2）将上述计算结果在头颅上标识出来在人体上划出正中线；划出最大层面线：以两侧角突 、耳廓上缘(共四点)确定最大层面。在患者头上标识 a 点；将角尺 a 点与患者 a 点重合 。高血压脑出血微创碎吸术第17页将角尺另一边端点与血肿侧最大层面线相交 d点 ，即为穿刺点；划出过穿刺点 d 最大层面线垂线向上延至正中线。额极、枕极血肿以中线为标准测定 .比如：枕部血肿以该层面后正中点外开厘米数为穿

7、刺点。高血压脑出血微创碎吸术第18页高血压脑出血微创碎吸术第19页高血压脑出血微创碎吸术第20页高血压脑出血微创碎吸术第21页4 标准层面法； 用于标准投照CT 片 (1)确定OM线，划 线。 (2)确定血肿最大 层面划线，此线应与 OM线平行 。高血压脑出血微创碎吸术第22页 二、幕下血肿定位 穿刺点：枕外粗隆至乳突尖连线 、后正中线围成三角中央 方向：刺向脑干方向 附：血管躲避问题 注意防止外侧裂出血。 注意避开翼点，脑膜中动脉根部变异小。 幕下血肿穿刺时，尤应注意躲避静脉窦。高血压脑出血微创碎吸术第23页 三、脑室穿刺 1适应症 脑室出血 梗阻性脑积水 脑室系统感染 2禁忌症 严重高颅压

8、 直接破入第III、第IV脑室小量血肿 穿刺抽吸应慎重 高血压脑出血微创碎吸术第24页冲洗液 有出血倾向者，选取冰盐水很好；但对深部及丘 脑血肿，应尽可能防止使用冰盐水。 无出血倾向者，常温下生理盐水500ml+肝素1 支，或单用生理盐水。 液化剂 无出血倾向者，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支 肝素半支或1支。 有出血倾向，尿激酶2-4万单位透明质酸酶1支。 脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通脑内 血肿，液化剂只能选取尿激酶一个，每次1-2万单位 为宜。 高血压脑出血微创碎吸术第25页手 术 程 序 1体位： 脑室穿刺；仰卧 其它部位：侧卧 2 划线： 正中线 最大层面线：最少两个骨性标

9、志点 最大层面垂直线 3 消毒： 无菌观念一在要强 乙醚去除头皮脂。 4%碘酒消毒头皮，消毒面积足够大。高血压脑出血微创碎吸术第26页 4局麻 应充分 5铺巾 6钻孔 （l）试电池 （2）检验旋转方向(顺时针方向)、转速小于700转/分。 （3）检验钻头是否摇摆 （4）正确提持电钻 （5）对准穿刺点，钻头皮，稍后退，使头皮回位 （6）开钻，注意方向 （7）局部降温 （8）注意声音改变 （9）落空感出现时马上停钻高血压脑出血微创碎吸术第27页 （10）将钻头与电钻分离；将连接封条打开，拔出钻盖；换 用钝头针芯，平缓推至血肿边缘。连接引流管，取出 钻芯，旋紧针帽，注射器抽吸液态血肿（可转动360

10、度），首次抽吸量普通不超出总血肿量三分之一。 （11）换血肿粉碎器并拧紧，轻推进入血肿中心，抽吸。 （12）引流 7 药品注射：仅在血肿液引流不畅时使用 尿激酶：l4次天，14万u/次 肝素：血肿与脑室相通时防止使用，高血压脑出血微创碎吸术第28页 8术后管理 （l）复查CT；常规2天 （2）CT显示血肿引流不佳处理 抽吸、冲洗、注射药品 （3）拔针指征 病情好转、引流液透明、变浅 CT血肿基础去除 （4）拔针 严格消毒、刀片刮创面 缝合：尤其与脑室相通者高血压脑出血微创碎吸术第29页 要预防抽吸过程中颅内压过低，颅内压波动太大，这么反而影响病情恢复，尤其是高龄患者。 （1）将引流袋抬高15c

11、m，防脑脊液丢失过多，出现低颅压。 （2）脑室内有血凝块，只能注入尿激酶，逐步液化。 （3）血肿去除洁净，准备拔管时，必须闭管24小时，无颅内压升高，病情平稳者，再拔管。高血压脑出血微创碎吸术第30页 （4）有少数患者，引流脑脊液一直是淡淡血性脑脊液，只要血肿去除，脑室系统梗阻已解除，颅内压平稳正常，不影响按期拔针。 （5）凡进入脑室穿刺外，更应严格无菌操作，严防感染进入脑室，针普通最多保留七天，拔针后伤口严格消毒，缝合一针。高血压脑出血微创碎吸术第31页 血肿冲洗 冲洗时进入液体多，出来液体少。 冲洗要求出入平衡，标准上是出稍多于进；颅内负压（血肿腔大，老年人脑萎缩）；冲洗液进入脑室系统；针

12、被血块及碎化脑组织阻塞。 我科不主张使用血肿冲洗方法，因为这么会加重患者脑水肿。高血压脑出血微创碎吸术第32页 在血肿去除过程中，标准上不用止血药和脱水药。因应用止血药，血块液化难度可能加大；应用脱水药，不利于维持颅内一定压力，使己液化血肿不易自行排出，远离穿刺针血肿不易向穿刺针口集中，直接影响颅内血肿尽快去除。对已发生脑疝，中线移位比较显著病例，如首次去除血肿量比较理想，闭管4小时内，普通不会因未使用脱水药而使病情恶化。高血压脑出血微创碎吸术第33页 但应严密观察病情。一旦恶化，可提前开放引流，再去除一个别血肿。 血肿去除拔针后，可酌情常规应用脱水药，使颅内压平稳过分，有利于病情恢复。 血肿

13、去除后，准备拔针前40分钟，对个别有出血倾向病例可应用一次静脉止血药，有可能会降低或预防拔针过程中出血。高血压脑出血微创碎吸术第34页 患者现有舌根后坠，呼吸不畅，痰多，不易咳出，而且颅内血肿较大需要马上去除时， 为了安全起见，提议提升微创手术救治成功率，此时，首先要保持呼吸道通畅，必要时作气管切开，再行微创术。对这类较危重病人，最好是进手术室内，必要时同时进行气管切开和微创术。高血压脑出血微创碎吸术第35页并发症及其处理一、术中再出血二、颅内积气三、低颅压四、穿刺孔脑脊液漏高血压脑出血微创碎吸术第36页一、术中再出血 （一）再出血部位及发生原因1硬膜外出血 硬膜外再出血多见于行微创去除术中；

14、发展改变快硬膜外血肿行微创术轻易发生再出血。原因：硬脑膜自颅骨剥离可引发附着于硬脑膜血管撕裂；硬膜外血肿脑膜面有许多薄壁、易碎新生血管，因为血肿腔扩充造成它破裂，这是造成出血主要原因；穿刺过程中剥离了硬脑膜（尤其是重复穿刺），引发血管撕裂；手术过程中，血肿腔内压力改变较大，尤其是冲洗液量过多、压力过大剥离了硬脑膜；穿刺直接损伤了脑膜中动脉及其分支（如脑膜中动脉起始段损伤）。高血压脑出血微创碎吸术第37页 处理：选择病情稳定病例行微创手术（血肿大小在一段时间内发展迟缓），对血肿扩充快速硬膜外血肿行微创手术时应慎重；当硬膜外血肿行微创治疗，经穿刺后应以液化、引流为主，而冲洗次数及冲洗量要少；操作中

15、防止“二次穿刺”；钻孔时应避开脑膜中动脉主干。高血压脑出血微创碎吸术第38页2硬膜下出（积）血 常于术后CT复查时发觉，普通出血量较少。 原因：穿刺针损伤皮层及皮层下小血管、浅静脉，桥静脉；负压吸引或引流过分，脑室过分引流（引发颅内小静脉损伤）；较表浅脑内出血沿穿刺针道向皮层外扩展；脑表面脑挫裂伤破裂血管出血。处理：防止使用过分负压及脑室过分引流；少许出血经常不须特殊处理；CT随访、观察；若出现这种情况勿过早拔针，严密观察后再作处理。高血压脑出血微创碎吸术第39页3脑内血肿腔术中再出血 最多见，多半于手术即将结束时候被发觉。 原因： 预防：出血还未停顿手术时间过早 病情允许应在6小时左 右手术

16、为宜凝血障碍 严格术前检验颅内动脉瘤、AVM等血管病变 严格手术指针 病情允许应先 作DSA检验 穿刺针固定不牢、重复穿刺 颞部穿刺针需外固定负压过大 限制负压、等量交换冲洗冲洗过分 每次冲洗液不超出3-5毫升血压过高、躁动不安 适度降压、药品镇静高血压脑出血微创碎吸术第40页4拔针时出血（拔针时造成脑内出血） 原因：拔针引发血管损伤，以静脉性较多，出血量不大。处理：拔针时不左右摆动，可迟缓分段拔针。拔针时可取脱盖帽观察有没有出血，若有出血则重新置入血肿粉碎针按上述方法处理。高血压脑出血微创碎吸术第41页（二）再出血征兆 抽吸、引流血肿量大大超出经CT计算出血肿量（指新鲜出血）；引流管连续流出

17、新鲜不凝固血液、流出速度不随时间减缓；经过一段时间手术后，抽吸仍很顺利缺乏阻力；手术时病人重新躁动、血压突然上升；述头痛或出现神经症状加重；手术中术侧瞳孔散大。高血压脑出血微创碎吸术第42页（三）引发再出血潜在原因术前准备不好：血压过高或波动范围过大，躁动不安。观察CT扫描显示大而不归则血肿。定位不准，穿刺针位于血肿边缘轻易造成穿刺损伤出血。抽吸时负压过大。血肿扩充，短期内进行性发展。有酗酒史、肝功效严重障碍。严重凝血功效障碍、有显著出血倾向者。因脑血管畸形或颅内动脉瘤并发颅内血肿者。高血压脑出血微创碎吸术第43页（四）脑内再出血防治 针对病因作好对应预防性处理，术前严格把关（术前检验、准备，

18、手术指针）。应在术前尽力做好诊疗与判别诊疗、排除手术禁忌证，周密设计手术方案、仔细手术定位和按规范进行各项操作，尽可能防止再出血发生。术前作好处理再出血充分准备工作（术前谈话应包括再出血可能，有发生再出血思想准备、技术和药品准备）。发觉有小量新鲜出血时，不一定都会酿成大量再出血，应慎重地采取加有冰生理盐水、血管收缩剂冲洗液冲洗，边冲洗边观察。若新鲜出血逐步降低停顿，可不再作更多操作处理，局部及全身使用止血剂后严密观察病情改变，等候术后复查CT后再行深入处理。高血压脑出血微创碎吸术第44页中等量出血采取止血冲洗液冲洗+局部使用止血剂+开放式引流方式处理。止血剂应采取高浓度肾上腺素容液（肾上腺素0

19、.5-1.0ml+生理盐水5ml），经针形粉碎器注入血肿腔、闭管2分钟，局部注入止血药（立止血1-2支）闭管数分钟观察效果（注入高浓度肾上腺素后，应严密观察血压有没有显著增高，并准备作出对应处理）；经注入血管收缩剂和止血剂后，假如未止血应依据情况重复进行止血处理；止血处理后，引流管行开放引流，并严密观察病情改变、术后及时行CT复查了解颅内情况。 高血压脑出血微创碎吸术第45页大量出血（出血汹涌或经上述方法难以止血者）应该机立断作好开颅决定。在进行术前准备同时、继续引流、使用止血液冲洗和补充血容量。新生儿自发性脑出血应及时补充微生素K，必要时加用新鲜血浆、进行凝血因子成份输血。高血压脑出血微创碎吸术第46页二、颅内积气原因 抽吸过多，长时间低位引流过分致颅内负压，气体轻易轻易进入以及冲洗过程中进入气体。临床表现 普通表现为轻度或中度颅内压增高表现，少许颅内积气可无症状；CT复查血肿腔、脑室内、脑沟脑池、硬膜下均可见气体聚积。可表现头痛、呕