教学查房子宫腺肌病使用

1、教学查房子宫腺肌病使用教学查房子宫腺肌病使用第1页教学查房主查医师：主管医师：规培住院医师：主管护士：2教学查房子宫腺肌病使用第2页3查房目标1、掌握子宫腺肌病诊疗、判别诊疗2、熟悉子宫腺肌病临床表现、治疗3、了解子宫腺肌病发病机理教学查房子宫腺肌病使用第3页4病例介绍普通情况：患者，女，43岁，因“痛经20余年，进行性加重伴月经量增多6年”入院。现病史：患者平素月经尚规律，月经周期为34-40天，经期为6-7天，经量多，色暗红伴血块。有痛经20余年，腹痛能忍，无需止痛药治疗。患者6年前痛经加剧，于月经来潮前一天出现并连续整个行经期，伴有腰背部胀痛，肛门坠胀感，需要服用止痛药，且伴有月经量增多

2、。月经第三天量最多，伴大量血凝块，需用卫生巾10余个，患者曾在多家医院就诊，B超提醒：子宫腺肌病。最近患者痛经逐步加重，疼痛时难忍，伴有腰背胀痛，肛门坠胀感，乏力，四肢酸软，食欲减退，不能进行日常工作，需卧床休息，今来我院就诊。婚育史：1-0-3-1，育有1子，孕足月平产教学查房子宫腺肌病使用第4页病例介绍体格检验：T 36.9，P66次/分，BP103/70mmHg，R18次/分，神志清，精神可，轻度贫血貌，皮肤、巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，下腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，病理反射阴性。妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，阴道内见少许淡黄

3、色阴道分泌物，宫颈轻度度糜烂，子宫前位，增大如孕2+月，表面光滑，质硬，活动可，轻压胀，双附件区未及显著包块，无压痛。5教学查房子宫腺肌病使用第5页6病例介绍辅助检验：经阴道B超：子宫前位，大小约887681mm，形态饱满，内回声增粗不均匀，以后壁显著，厚约44mm，内膜厚8mm。子宫前、后壁肌壁间可见低回声光团，大者位于后壁，约139mm，假包膜样边界。右侧卵巢大小约3322mm，左侧卵巢大小约3020mm。检验结论/诊疗：1. 子宫腺肌症首先考虑 2. 子宫右侧壁高回声光团-肌瘤考虑糖类抗原125 58.25 U/mL血红蛋白测定 86.0g/L教学查房子宫腺肌病使用第6页7提问：患者可能

4、诊疗是什么？教学查房子宫腺肌病使用第7页8基础概念：子宫腺肌病：是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或不足病变，与子宫内膜异位症一样，属于妇科常见病和疑难病。恶变率为0.7%1.5%，被称作“不死癌症。” 教学查房子宫腺肌病使用第8页9女性内生殖器模式图教学查房子宫腺肌病使用第9页10流行病学子宫肌腺病多发生于30-50岁经产妇，多合并子宫肌瘤。Scialli(1999)曾统计美国妇女中，慢性盆腔疼痛发病率为15%，其中主要为子宫腺肌症及子宫内膜异位症患者。北京协和医院(1961-1974)统计10多年间2669例妇科手术中，肌腺症发病占7.8%。Vercellini(1995)统计133

5、4例子宫切除标本中，子宫肌腺症发生占24.9%。总文件汇报肌腺症发生率为5%-70%。教学查房子宫腺肌病使用第10页11病因至今尚不清楚1908年Cullen提出基底层内膜侵袭理论子宫无粘膜下层阻止腺体向肌层生长多认为系基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质。教学查房子宫腺肌病使用第11页12病因诱发原因遗传 家族历史里可能有这么疾病遗传 损伤(屡次妊娠及分娩、人工流产)高雌激素血症 高雌激素血症和高泌乳素血症，造成内分泌失调，引发子宫腺肌病病毒感染 因为体内病菌不协调，造成病变，产生子宫腺肌病生殖道梗阻 使月经时宫腔压力增大，造成子宫内膜异位到子宫肌层，这也是引发子宫腺肌病主要原因之一。 教学查

6、房子宫腺肌病使用第12页13病理巨检 分两种类型弥漫型：子宫呈均匀性增大。剖面见子宫肌壁显著增厚，普通不超出妊娠12周大小，肌壁间散在紫褐 色斑点和小腔(偶见陈旧血液)局限型：异位子宫内膜呈不足生长，在形成结节或团块，称为子宫腺肌瘤教学查房子宫腺肌病使用第13页14弥漫性底部子宫增大，在白色激素之间有淡红色小岛，有小出血区教学查房子宫腺肌病使用第14页15病理镜检子宫肌层内岛状分布子宫内膜腺体与间质异位腺体常处于增殖期偶见局个别泌期改变教学查房子宫腺肌病使用第15页16教学查房子宫腺肌病使用第16页 本病有哪些经典症状及体征17教学查房子宫腺肌病使用第17页18临床表现：月经失调（40-50%

7、）：主要表现为经期延长、月经量增多，个别患者还可能出现月经前后点滴出血。这是因为子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加以及子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩引发。严重患者能够造成贫血。痛经（25%）：特点是继发性进行性加重痛经。常在月经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓解。少数患者长久下腹痛，至经期更剧。这是因为月经时子宫肌层内异位子宫内膜在卵巢激素影响下充血、肿胀以及出血，同时还增加了子宫肌层血管血量，使坚厚子宫肌层扩张，引发严重痛经。教学查房子宫腺肌病使用第18页临床表现：多发生于30岁以上产妇35患者无症状性交不适月经中期阴道流血(少数)不孕 引发不孕原因复杂，如患者盆腔微环境改变影响精卵结

8、合及运输、免疫功效异常造成子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功效、卵巢功效异常造成排卵障碍和黄体形成不良等。中、重度患者可因卵巢、输卵管周围粘连而影响受精卵运输 19教学查房子宫腺肌病使用第19页20临床表现：体征子宫均匀性增大或有不足结节隆起经期，子宫增大，质地变软，压痛比平时更显著；经期后，子宫缩小。这种周期性出现体征改变是诊疗本病主要依据之一。 15-40合并卵巢内异症，粘连致子宫活动度差。半数同时合并子宫肌瘤。教学查房子宫腺肌病使用第20页诊疗需再做哪些检验？21教学查房子宫腺肌病使用第21页22辅助检验：影像学检验：影像学检验是术前诊疗本病最有效伎俩 。B超可见子宫均匀性增

9、大，或有不足结节隆起，病灶内呈不均质高回声子宫碘油造影：对于腺肌病诊疗有一定帮助。经典X线图形是：宫腔扩充，碘油可由宫腔某一处或多处进入肌层，形成球状突起。诊疗率在20%左右。 血清CA125测定 升高（诊疗率在15%左右）内镜检验 经腹腔镜可见子宫均匀增大，质硬，外观灰白或暗紫色，表面可见一些浆液性小泡或结节教学查房子宫腺肌病使用第22页23教学查房子宫腺肌病使用第23页24教学查房子宫腺肌病使用第24页诊疗依据是什么？25教学查房子宫腺肌病使用第25页诊疗：初步诊疗经典症状、体征。B超、CT、MRI有一定帮助。 MRI是我国外公认诊疗子宫腺肌病最可靠非创伤性方法确诊病理学检验。子宫腺肌病诊

10、疗“金标准”依然是病理诊疗，不过需要手术切除病灶或穿刺活检病理证实。 超声引导下穿刺活检诊疗子宫腺肌病特异性高，但敏感性还有待于提升26教学查房子宫腺肌病使用第26页诊疗：超声检验诊疗率52.4%，阴超诊疗率80%，核磁共振诊疗率靠近100%。患者普通依据自己情况选择适合检验，方便利于对病症治疗。27教学查房子宫腺肌病使用第27页本病需与那些疾病判别？28教学查房子宫腺肌病使用第28页判别诊疗子宫腺肌病子宫肌瘤继发性痛经常见少见子宫形态多均匀增大多结节性增大与月经关系随月经改变不随月经改变B超子宫壁增厚，内部有索条状暗影，有异于正常组织子宫肌壁内无回声或低回声结节血CA125个别升高正常29子

11、宫腺肌病与子宫肌瘤发病群体相同，误诊率可达32%。子宫腺肌病常合并子宫肌瘤，漏诊率可达33.9%。子宫腺肌病还需与子宫平滑肌肉瘤等恶性肿瘤判别，但最终明确需有组织病理学证据。教学查房子宫腺肌病使用第29页可选择治疗办法有哪些？30教学查房子宫腺肌病使用第30页31个体化治疗：症状、年纪、是否有生育要求手术为子宫腺肌症主要治疗伎俩对年轻有生育要求、近绝经期、不愿接收手术治疗或保守性手术治疗后症状复发者，均可考虑药品治疗 治疗教学查房子宫腺肌病使用第31页32治疗：药品(只能缓解，不能根治)采取性腺激素释放激素激动剂(GnRHa）注射治疗，GnRHa（激素类药品）注射能够使体内激素水平到达绝经状态

12、，从而使异位子宫内膜逐步萎缩而起到治疗作用。（常见戈舍瑞林、亮丙瑞林、曲普瑞林）治疗缺点：1.GnRHa长久应用会出现更年期症状，甚至造成严重心脑血管并发症及骨质疏松等，所以在应用GnRHa 3个月后提议反向添加雌激素以缓解并发症 2.GnRHa费用较高 3.一旦停药，月经恢复就可能造成病变再次进展 教学查房子宫腺肌病使用第32页药品治疗口服避孕药 经过抑制排卵，能够缓解痛经，用于治疗内异症历史悠久，不过对子宫腺肌病痛经确实切效果报道不多。 需要注意是，子宫腺肌病患者平均患病年纪要显著大于内异症，所以，使用避孕药治疗要慎重，可能增加患者血栓甚至肺栓塞风险。米非司酮 是我国报道治疗子宫腺肌病药品

13、之一。 米非司酮可造成雌激素连续刺激子宫内膜增生状态，长久用药安全性还有待证实。该药治疗内异症和子宫腺肌病还未取得国家食品药品监督管理局许可。33教学查房子宫腺肌病使用第33页治 疗：药品中医治疗 ：子宫腺肌病与瘀血内阻相关， 普通采取中医膏药外敷及中药治疗 治疗缺点 ：长久服用中药对身体会有所危害,因为身体都会产生抗药性。造成器官及免疫损伤。34教学查房子宫腺肌病使用第34页35保守治疗曼月乐环 曼月乐是一个局部药品避孕法，含有激素。上曼月乐环能削减经血血量，缩短经期出血时间，个别患者到达缓解经痛效用。 治疗缺点：上曼月乐环子宫腺肌病病灶没有根除，病根还在，上环个别人有效果，个别人无效。上环

14、副作用：血量降低或经期延长,月经淋漓不尽，周期长；闭经；盆腔感染；子宫腺肌病子宫会逐步增大造成节育器脱落、发胖等 教学查房子宫腺肌病使用第35页36治疗：手术适合用于：症状严重年纪偏大无生育要求药品治疗无效教学查房子宫腺肌病使用第36页37治疗：手术子宫切除术1.手术路径选择：开腹、腹腔镜、阴式2.子宫全切、次切选择3.子宫腺肌病合并重度内异症教学查房子宫腺肌病使用第37页治疗：保守性手术子宫腺肌瘤病灶切除术（腹腔镜下）年轻有生育要求者易复发骶前神经/骶骨神经切除术疼痛缓解率8038教学查房子宫腺肌病使用第38页治疗：保守性手术TCRE（子宫内膜去除术） 对无生育要求子宫腺肌病患者也可行TCR

15、E，术后月经量显著降低甚至闭经，痛经缓解。TCRE术毕宫腔即刻放置INGIUS可显著增加术后闭经率，降低再干预率39教学查房子宫腺肌病使用第39页治疗：新进展介入治疗：子宫动脉栓塞术(UAE)用于治疗子宫腺肌病近期疗效显著。不过，伴随时间延长，痛经复发率逐步升高，至术后4年到达366 对日后生育功效影响还无定论，临床应用仍未普及。 子宫动脉结扎 子宫动脉结扎(Uterine artery ligation ,UL)40教学查房子宫腺肌病使用第40页治疗：新进展超声消融法：低能量超声波经超声聚焦刀准确聚焦于靶组织，然后经过生物温热效应使病变组织变性和坏死，或使子宫内膜病变组织得以消融。 治疗缺点

16、 腺肌瘤、腺肌症病灶不易消除41教学查房子宫腺肌病使用第41页病史回顾：患者，女，43岁，因“痛经20余年，进行性加重伴月经量增多6年”入院。体格检验：神志清，精神可，轻度贫血貌，心肺腹无殊，双下肢无浮肿，病理反射阴性。妇检：外阴已婚已产式，宫颈轻度度糜烂，子宫前位，增大如孕2+月，表面光滑，质硬，活动可，轻压胀，双附件区未及显著包块，无压痛。辅助检验：经阴道B超：子宫前位，大小约887681mm，形态饱满，内回声增粗不均匀，以后壁显著，厚约44mm，内膜厚8mm。子宫前、后壁肌壁间可见低回声光团，大者位于后壁，约139mm，假包膜样边界。检验结论/诊疗：1. 子宫腺肌症首先考虑 2. 子宫右

17、侧壁高回声光团-肌瘤考虑糖类抗原125 58.25 U/mL血红蛋白测定 86.0g/L42教学查房子宫腺肌病使用第42页诊治意见：纠正贫血入院后给予行诊刮术，并预防感染治疗该患者为何要做诊刮，做诊刮目标是什么？据病理结果，下一步治疗方案？43教学查房子宫腺肌病使用第43页44 课后小结 子宫腺肌病定义子宫腺肌病病因子宫腺肌病病理子宫腺肌病临床特点子宫腺肌病诊疗子宫腺肌病处理标准教学查房子宫腺肌病使用第44页参考文件DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, : 1137-1184. 崔恒. 子