重症肺炎教学查房

1、重症肺炎教学查房重症肺炎教学查房第1页教学查房内容一.汇报病例二.肺炎概述、病因与分类三.诊疗关键点与治疗四.护理体会 1.呼吸系统方面护理 2.循环系统方面护理 3.其它方面护理2重症肺炎教学查房第2页汇报病例 患者*，男性，86岁，主因痰多2周伴喘憋无自主咳痰能力，发烧1天于-1-11 10:20以双肺肺炎收入院，来时患者意识含糊，测T36.5P108次/分，R29次/分，BP127/78mmHg，spo2 94。既往有高血压10余年、脑梗死、脑萎缩，近2年长久留置尿管及胃管，鼻饲饮食，生活不能自理，左上肢挛缩。入院后完善相关检验，修正诊疗：双肺肺炎 低蛋白血症 低钠血症、低钾血症、高血压

2、病3级 脑血管病后遗症 感染性休克。 阳性体征：双下肢水肿，双肺湿罗音3重症肺炎教学查房第3页 入院当日（1-11）：给予禁食、补液、抗感染（哌拉西林他唑巴坦3.375 4/日静脉滴注 ）等治疗。离子3回报:K+3.21mmol/L,Na+133mmol/L,给予补钾补钠治疗。16:00 Spo2 90%左右，急行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸，痰为脓性黄痰，留取痰培养。连续丙泊酚镇静,17:00在B超引导下行右侧颈内静脉置管术. 。1-12 1:25患者循环不稳定，值班医生考虑有感染性休克存在，故给予去甲肾上腺素2.4ug/kg.min泵入，维持有效灌注压并更换抗生素比阿培南0.3 3/日静脉

3、滴注.日间患者循环仍不稳定，出现肉眼血尿，给予留置三腔导尿管，连续膀胱冲洗 ，预防导尿管堵塞。下肢B超提醒胫后静脉血栓，但因血尿暂不给予抗凝治疗。4重症肺炎教学查房第4页1-13患者轻度发烧，白细胞及中性粒细胞高，请感染疾病科会诊后停用比阿培南。9:00给予鼻饲饮食，但吸收不好。1-14痰培养回报：肺炎克雷白杆菌+奇异变形杆菌混合生长（多重耐药菌），碳氢酶希类抗菌素敏感。去甲肾上腺素以0.32ug/kg.min泵入，应用比阿培南抗感染。患者尿色转为浓茶色。日间鼻饲饮食吸收较前好。 1-15痰培养回报：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白杆菌、奇异变形杆菌混合生长（多重耐药菌）。尿培养：大肠埃希菌+铜绿假单

4、胞菌混合生长（多重耐药菌）。去甲肾上腺素以0.08ug/kg.min泵入。日间给予“O”型RH（+）红细胞2U静点，患者输血后无不良反应。患者尿色正常。12:00给予肝素钠6250单位以3.5ml/h泵入，并依据APTT调整泵入量。1-16去甲肾上腺素以0.04ug/kg.min泵入，更换抗菌素为头孢哌酮舒巴坦（进口）2.0 3/日 静脉滴注 。日间鼻饲吸收良好。1-17患者拍片提醒肺炎较前加重，去甲肾上腺素以0.96ug/kg.min泵入，血压在130-140/60-70mmHg之间，行俯卧位通气6小时，此期间患者生命体征平稳。5重症肺炎教学查房第5页1-19停用肝素。1-20日间给予“O”

5、型RH（+）红细胞2U静点，患者输血后无不良反应。去甲肾上腺素0.08ug/kg.min泵入。1-22日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆400ml 静点，患者输血后无不良反应。鼻饲饮食，吸收好。1-23去甲肾上腺素以0.26ug/kg.min泵入，“O”型RH（+）血浆400ml 静点，17:30行气管切开术。1-24体温最高39.6，对症处理，体温可降至38.0 ，气管切开处渗血较多，及时给予换药。日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆400ml 静点，无输血反应。1-25日间给予“O”型RH（+）红细胞2U、血浆400ml 静点，无输血反应。1-26去甲肾上腺素以0.16ug/

6、kg.min泵入，气管切开处渗出较前降低。1-27去甲肾上腺素以0.12ug/kg.min泵入，血培养报警为G-杆菌。6重症肺炎教学查房第6页1-29去甲肾上腺素以0.08ug/kg.min泵入，夜间腹泻，给予去甲万古霉素0.4g鼻饲及金双歧4片、枯草杆菌2粒 3/日鼻饲。1-30痰培养：金黄色葡萄球菌 MRSA(+),请感染疾病科会诊,应用替考拉宁 200mg 1/日静脉滴注。腹泻好转。2-1去甲肾上腺素以0.12ug/kg.min泵入,24小时间断发烧，体温最高39.3 ，对症处理，9：00停镇静药泵入，患者处于朦胧状态。2-2 查PCT36ng/ml,提醒感染。2-3 血培养回报为G-杆

7、菌生长，尿涂片可见酵母样菌及菌丝，应用氟康唑（进口）200mg 1/日静脉滴注。9:00停用去甲肾上腺素，血压波动在正常范围内。腹泻症状消失。2-5患者现处于恢复期,生命体征平稳，但仍连续呼吸机辅助呼吸，处于朦胧状态.7重症肺炎教学查房第7页2-22 09:00给予是试脱机，患者呼吸平稳， Spo2 波动在正常范围内，15:00顺利脱机给予连续气管套管内雾化吸氧。8重症肺炎教学查房第8页每日最高体温与白细胞折线图9重症肺炎教学查房第9页其它异常检验指标日期中性粒细胞百分数（40-75%）血小板（125-350109/L）血红蛋白（131-172g/L）APPT（25.4-38.4）1-1286

8、28310550.41-1388.518287461-1678.71159749.51-1785.81119546.71-1883.5649545.21-2081.476761-2181.275791-2272.3666648.31-2483.9957747.31-2583.387791-2769.71137939.81-2965.0184921-3079.1156972-174.3163922-277.8175922-373.81939024.12-759.92009310重症肺炎教学查房第10页肺炎概述 肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质炎症。可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原微生物，以及放射

9、线、吸入性异物等理化原因引发。 临床主要症状为发烧、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，还有呼吸衰竭和其它系统显著受累表现，是临床常见急危重症之一。死亡率极高，是严重脓毒血症一个类型。11重症肺炎教学查房第11页病因 肺炎是肺实质急性炎症，引发肺炎原因很多，以感染为最常见病因,其它包含理化原因、免疫损伤、过敏、药品等。常见病原体为细菌和病毒。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。12重症肺炎教学查房第12页分类.按病因分类 病因学分类对于肺炎治疗有决定性意义。（）细菌性肺炎：需氧革兰阳性球菌；需氧革兰阴性菌；厌氧杆菌。（）非经典病原体所致肺炎。（）

10、病毒性肺炎（）真菌性肺炎（）其它病原体所致肺炎（）理化原因所致肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎13重症肺炎教学查房第13页.按患病环境宿主状态分类 能够将肺炎分为：（）小区取得性肺炎(CAP)：也称院外肺炎，是指在医院外患肺实质炎症。传输路径为吸入飞沫，空气或血源传输。（）医院取得性肺炎(HAP)简称医院内肺炎，是指病人在入院时既不存在,也不处于潜伏期，而是在住院48h后发生感染，也包含出院后48h内发生肺炎。其中以呼吸机相关肺炎最为多见，治疗和预防较困难。误吸口咽部定植菌是HAP最主要发病机制。常见病原体为肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷白杆菌14重症肺

11、炎教学查房第14页.按解剖分类（）大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎。主要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。（）小叶性肺炎：又称支气管肺炎。病灶可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶和肺段限制，区分与大叶性肺炎。病原体有肺炎链球菌，葡萄球菌，病毒，肺炎支原体等。（）间质性肺炎：以肺间质为主，包含支气管壁，支气管周围间质组织及肺泡壁。因为病变在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少，可由细菌，支原体，衣原体，病毒或卡氏肺囊虫等引发。15重症肺炎教学查房第15页肺炎诊疗症状： 早期可有咳嗽、高热等上感症状,重症肺炎常出现呼吸困难，严重者出现意识改变和多脏器衰竭。院前患者出现痰

12、多、喘憋、发烧，入院时意识含糊。体征： 早期体征不显著，呼吸浅快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫。肺部可闻及湿罗音。16重症肺炎教学查房第16页肺炎诊疗试验室检验:（1）血常规 （2）痰液检验 影像学检验：胸部CT17重症肺炎教学查房第17页试验室检验血常规：18重症肺炎教学查房第18页试验室检验血常规：19重症肺炎教学查房第19页试验室检验痰培养：20重症肺炎教学查房第20页试验室检验胸部CT：21重症肺炎教学查房第21页试验室检验胸部CT：22重症肺炎教学查房第22页治疗抗生素：尽早、足量、足疗程。（哌拉西林他坐巴坦、比阿培南、进口头孢哌酮、替考拉宁等）平喘：多索茶碱化痰：

13、溴己新循环维持纠正休克：去甲肾上腺素、米力农、胺碘酮抗凝：低分子肝素钠既往高血压病史，此次入院未有阳性表现，无相关治疗23重症肺炎教学查房第23页护理体会呼吸系统护理24重症肺炎教学查房第24页一、病室环境保持病室环境舒适，空气流通，适宜温度：2224度，适宜湿度：50%-60%。注意患者保暖，以免着凉。尽可能使患者平静，防止各种突发性噪音。25重症肺炎教学查房第25页二、保持呼吸道通畅1、评定患者呼吸频率、节律、型态、深度、有没有呼吸困难，有没有皮肤色泽和意识状态改变。2、床头抬高3045度，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，加强体疗，基础护理。3、亲密观察生命体征改变，尤其是呼吸、血氧改

14、变。26重症肺炎教学查房第26页4、保持气管插管（套管）通畅，定时吸痰，重症肺炎患者因为肺组织充血、水肿及渗出，呼吸道分泌物增多，造成个别细支气管受阻，降低了肺泡进行气体交换面积而引发呼吸困难。所以对于长久卧床、年老体弱、咳痰无力且痰多而粘患者，宜23小时帮助患者翻身一次，并帮助患者拍背以促进痰液排出。吸痰时，动作轻柔，并注意无菌操作，每次吸痰时间不超出15秒，预防损伤呼吸道粘膜而继发感染，吸痰前后给予提升氧浓度。注意观察痰液颜色、性质和量。5、遵医嘱给予抗炎祛痰治疗。听诊肺部有没有湿啰音和痰鸣音。正确留取痰标本，依据培养结果选择敏感抗生素。27重症肺炎教学查房第27页三、俯卧位通气28重症肺

15、炎教学查房第28页概念俯卧位通气：利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position，PP) 进行机械通气。29重症肺炎教学查房第29页俯卧位机械通气流程俯卧位通气实施流程.docIMG_0889.MOV30重症肺炎教学查房第30页俯卧位通气时间通气时间：俯卧位病人通气连续时间取决于病人耐受程度、生命体征改变及氧和指标，尽管有些患者改为俯卧位后，氧合马上改进，但有些患者需要几小时才能改进，多长时间翻动一下病人还不能准确要求，普通以48小时为宜或除非俯卧位引发病情显著恶化，通气过程中护理人员应守护在病人床前，方便发觉病情改变及时处理。31重症肺炎教学查房第31页小结俯

16、卧位通气益处 降低肺内分流 改进通气血流百分比 增加呼气末肺容积 改进呼吸力学 改进临床症状 32重症肺炎教学查房第32页四、呼吸机相关肺炎预防1.手卫生提议手消液消毒法作为ICU内主要手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等显著污染时，必须洗手。摘掉手套之后、医护操作在同一病人污染部位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有耐药菌流行或暴发ICU，提议使用抗菌皂液洗手33重症肺炎教学查房第33页体位与VAP发病率仰卧23半卧5为预防误吸，病人应该保持半卧位（3045），尤其是接收肠道喂养时。对MV患者采取半卧位，是降低胃内容物返流进入下呼吸道简单有效方法 2.抬高床头30-4534重症肺炎教学查房第

17、34页最少每班评定一次口腔情况尽可能使用带负压吸引牙刷固定气管插管绑带等应该天天更换双唇可使用橄榄油或润唇膏重视病人口腔护理。对存在医院内肺炎高危原因病人，提议使用洗必泰漱口或口腔冲洗，每2-6小时一次。3、口腔卫生35重症肺炎教学查房第35页使用间断镇静，降低镇静药品毒副作用CCC规律：Calm 平静 Comfortable 舒适 Collaborative 合作机械通气时间： 间断镇静组：4.9天 连续镇静组：7.3天4、间断镇静36重症肺炎教学查房第36页使用无菌技术吸痰，并统计痰液性质和量按需吸痰尽可能使用“封闭式吸痰管”不用常规进行气囊放气，天天测量气囊压力，保持25-30cmH20

18、 呼吸机管道 气道湿化 气囊压力监测 连续声门下吸引（可冲洗气管插管）5、气道管理37重症肺炎教学查房第37页 普通吸痰管 密闭式吸痰管38重症肺炎教学查房第38页39重症肺炎教学查房第39页40重症肺炎教学查房第40页 正确 错误41重症肺炎教学查房第41页研究表明天天进行拔管评定与降低VAP发生率相关患者机械通气时间能够从7.3天降至4.9天（P=0.004）尽可能降低使用镇静剂或实施间断镇静6、天天进行拔管评定42重症肺炎教学查房第42页危重病人发生应激性溃疡可能性较大ICU病人入院后（尤其是机械通气时）应常规给予预防消化道溃疡药品降低胃酸性产物分泌，从而降低因为胃液腐蚀、溃疡形成所造成

19、消化道出血尽早进行肠内营养（入院后24-48小时）7、预防消化性溃疡43重症肺炎教学查房第43页危重病人发生深静脉血栓危险性较高没有进行预防办法前，DVT发生率约为13-31%8、预防深静脉血栓（DVT)44重症肺炎教学查房第44页详细方法：药品、物理治疗（弹力袜、气压治疗仪）45重症肺炎教学查房第45页小结 人工气道护理质量直接影响着机械通气疗效及患者预后，对机械通气患者采取人工气道集束化护理,使最新最可靠科学依据（循证支持）服务于患者，降低VAP发生率,提升患者生命质量。46重症肺炎教学查房第46页循环系统护理47重症肺炎教学查房第47页一、体位：取休克卧位，头部略抬高约2O下肢抬高约30

20、。呈仰卧“凹”字形体位二、快速补充血容量维持液体平衡。经中心静脉置管监测cvp改变。经血管超声监测腔静脉宽度。三、合理调整补液速度，准确统计每两小时尿量。评定组织灌注及肾功效情况。四、患者末梢循环差血压低，注意保暖。48重症肺炎教学查房第48页五、使用血管活性药注意事项 1、交班重点写明配置方法及浓度。 2、查看深静脉管路。 3、依据血压数据调整血管活性药品用量。 4、依据给药剂量调整药品浓渡 5、双轨换药，换药方法递减法。 （1）循环波动大，血压升高显著，逐步降低原有泵入药品速度，以每次降低24毫升为准，直至减停。 （2）循环波动不大，两种药品同时泵入约35毫升左右，血压波动不大，逐步降低原

21、有泵入药品速度以0.51毫升每次，逐步减量49重症肺炎教学查房第49页50重症肺炎教学查房第50页导管相关性血流感染预防51重症肺炎教学查房第51页 置管时(1)严格执行无菌技术操作规程。置管时应该恪守最大程度无菌屏障要求。置管部位应该铺大无菌单(巾);置管人员应该戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 (2)严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽可能防止接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应该马上更换。 (3)置管使用医疗器械、器具等医疗用具和各种敷料必须到达灭菌水平。52重症肺炎教学查房第52页53重症肺炎教学查房第53页54重症肺炎教学查房第54页(4)选择适当静脉置

22、管穿刺点，成人中心静脉置管时，应该首选锁骨下静脉，尽可能防止使用颈静脉和股静脉。(5)采取卫生行政部门同意皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应该符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应该防止再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。(6)患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌医务人员，在未治愈前不应该进行置管操作。55重症肺炎教学查房第55页(1)应该尽可能使用无菌透明、透气性好敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出患者应该使用无菌纱布覆(2)应该定时更换置管穿刺点覆盖敷料。更换间隔时间为:无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷

23、料为1-2次/周，假如纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当马上更换。(3)医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应该严格执行手卫生规范。(4)保持导管连接端口清洁，注射药品前，含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药品。如有血迹等污染时，应该马上更换 置管后56重症肺炎教学查房第56页(5)通知置管患。在沐浴或擦身时，应该注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。(6)在输血、输入血制品、脂肪乳剂后24小时内或者停顿输液后，应该及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应该用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。(7)严格确保输注液体无菌。(8)紧急状态下置管，若不能确保有效无菌标准，

24、应该在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作对应处理。57重症肺炎教学查房第57页(9)怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应该及时拔除导管。必要时应该进行导管尖端微生物培养。(10)医务人员应该天天对保留导管必要性进行评定，不需要时应该尽早拔除导管。(11)导管不宜常规更换，尤其是不应该为预防感染而定时更换中心静脉导管和动脉导管。58重症肺炎教学查房第58页其它方面护理59重症肺炎教学查房第59页高热护理1.重症肺炎患者常伴有发烧，可给予药品及物理降温等处理。常见物理降温办法如冰袋、冰帽、冰毯控制体温，温水擦浴、乙醇擦浴等，注意不要降温过快以免引发虚脱

25、。应用温水擦拭腋下、腹股沟、腘窝等处，擦拭完成半小时后测试体温。酒精擦浴时50%乙醇以37为宜，同时要注意患者保暖，以防受凉。如体温仍高，可给予药品降温，用药剂量不可过大，预防因汗出过多造成体温骤降而引发虚脱。2.高热时唾液分泌量降低，造成口唇干裂，轻易引发口腔炎，加强口腔护理，保持口腔清洁湿润，口唇涂石蜡油，预防细菌生长。60重症肺炎教学查房第60页61重症肺炎教学查房第61页重症肺炎治疗以抗感染为主，因为患者常合并各种并发症所以多联适用药，用药复杂、种类繁多。应及时准确地执行医嘱合理安排用药次序，准确用药剂量，遵医嘱正确应用抗生素，确保按时、足量，现配现用。依据药品疗效和配伍禁忌，选择恰当

26、用药时间及静脉通路。液体量不宜过多，输液时严密观察滴速，单位时间内不宜过快，预防发生肺水肿。静脉滴注可用输液泵控制输液速度确保药品匀速准确地输入患者体内，到达最正确治疗效果。要熟悉常见药品副作用，亲密观察药品疗效及患者反应注意观察生命体征及精神状态改变，如患者突然有脉搏、呼吸加紧、突然烦躁不安、面色苍白，应马上停顿输液，通知医生进行处理。用药护理62重症肺炎教学查房第62页多重耐药护理1、床旁悬挂警示牌，提醒工作人员引发重视。2、严格进行床旁隔离。3、严格遵照手卫生规范及无菌技术操作规程。4、与患者直接接触相关医疗器械及物品要专员专用，并及时消毒处理。5、加强环境清洁和消毒管理6、严格垃圾分类处理7、严格执行探视制度8、做好终末消毒处理63重症肺炎教学查房第63页压疮预防办法要求做到“六勤”防止局部组织长久受压防止局部刺激促进局部血液循环改进机体营养，主动治疗原发病64重症肺炎教学查房第64页六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换65重症肺炎教学查房第65页压疮预防（一）防止局部组织长久受压 1.定期变换体位 解除压迫 2-3h翻身