肠内营养enteralnutrition专题知识讲座

1、肠内营养enteralnutrition专题知识讲座肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第1页概念:人工营养 : 指管饲肠内营养和胃肠外营养。 非自愿地体重减轻是人工营养指征。肠内营养（Enteral Nutrition）：经胃肠路径提供能量及营养素以满足人体需要，包含口服、鼻饲和造瘘三种方式。 代谢营养特殊营养：EGF, 胰岛素样生长因子（ IGF-1）,重组人生长激素（ rhGH），硒，羟二乙基纤维素，免疫营养（immunutrition）肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第2页1、谷氨酰胺（glutamine）1、为肠道细胞提供 能源2、促上皮细胞生长3

2、、维持肠粘膜完整性，降低通透性4、嘌呤合成前体， 是快速分裂细胞 （肠上皮细胞、免疫 细胞）限速因子5、合成谷胱甘肽（glutathion）原料，有去除自由基、抗氧化作用6、刺激B- 和T-cell 功效，促免疫球蛋白合成正氮平衡肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第3页 2、精氨酸(arginine)刺激免疫 * 增加Th细胞生成， * 促胸腺素作用， * 促IT-2产生和释放, * 核糖核苷酸类似作用，促T细胞成熟。肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第4页3、短链脂肪酸3 抑制增生，抗肿瘤及抗炎， 降低UC活动度、CD复发率。 上述物质促进伤口愈合，减轻S

3、IRS，降低感染率和死亡率，缩短住院时间。肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第5页-3脂肪酸(-亚麻酸)-6脂肪酸(亚油酸)EPA与DHA花生四烯酸PGI3, PGE3, TXA3 LTB5 等PGI2, PGE2, TXA2 LTB4 等免疫刺激免疫抑制增强机体免疫力抑制机体免疫力环氧化酶碳链去饱和及延长在花生酸代谢中-3脂肪酸比-6脂肪酸更多利用环氧化酶,降低有免疫抑制作用PGE2产生.EPA:二十碳五烯酸DHA:二十二碳六烯酸-3脂肪酸作用 肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第6页肠内营养(Enteral Nutrition)激活胃肠道+内分泌+免疫轴

4、, 维持肠道正常功效。促进胃肠激素合成和释放，调整胃、胆、胰、肠分泌，促进胃肠蠕动及粘膜生长，预防细菌滞留及过分繁殖， 只要病人胃肠功效存在，不论是在术后或是创伤后，都应早期给予EN，以预防胃肠功效衰竭。肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第7页肠内营养(Enteral Nutrition) 蛋白质分类：整蛋白型（非要素型） 平衡型 短肽型和氨基酸型（要素型） 疾病特异型糖类组成：单糖、双糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉)。脂肪组成：LCT、MCT（橄榄油）；多价不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid, PUFA）（大豆油、红花油等植物油）；-3短链脂

5、肪酸（鱼油）；单酰甘油或二酰甘油（玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油）。维生素和矿物质大个别高于RDA(推荐每日需要量)标准。纤维素肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第8页 未消化淀粉+厌氧菌 H2 +CH4短链脂肪酸乙酸盐、丙、丁酸盐（68%） （15%）供能（80%供结肠细胞）3脂肪酸 (鱼油)PGE2 LTB4 PGE3 LTB5调整肠粘膜生长抑制肿瘤形成+未消化淀粉和鱼油抗肿瘤生成作用 肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第9页脂肪乳剂与脂质过氧化： PUFA在氧自由基（缺血/再灌注损伤、感染和炎症、高浓度氧通气，新生儿、移植、长久用脂肪乳）作用下发生自

6、我氧化反应，产生大量环内过氧化物和不饱和醛，引发膜功效障碍。抗氧化剂：谷胱苷肽、维生素E（8种，最多是-tocopherol，不过从胆汁中排泄，-tocopherol可循环被肝脏利用），抗氧化剂首先被氧化, 经Vit.C还原，再参加下一轮抗氧化。补充200 mg/d.肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第10页Enteral Nutrition要素饮食： 由单糖、水解蛋白多肽、甘油三酯及必需维生素、矿物质等组成，无须消化酶作用，可直接吸收。肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第11页Enteral Nutrition优点：肠内营养制剂代谢压力低，感染少，直接胃肠

7、道粘膜营养更符合人体生理，经济方便，发生并发症更少。长久肠外营养， 1）缺乏谷氨酰胺、有机酸，造成粘膜萎缩、消化酶分 泌降低、肠淤积及细菌过分生长，从而破坏肠道屏 障作用，增加细菌移行危险。 2）胆汁淤滞、胆石形成、肝功效受损，腹泻。肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第12页肠内营养路径和肠外营养路径比较实施路径肠道内营养肠道外营养实施条件有功效完整胃肠道系统。肠喂养无法抵达营养支持目标或因治疗需要暂不能提倡喂养。应用优势操作简便、价廉、副反应少、耐受性好，利于胆汁、胰肠液排空，中和胃酸，维持和保护小肠粘膜屏障和功效，预防细菌易位；正氮平衡。利于个体化营养方案实施。存在不足易

8、出现储留、反流性食管炎、肺吸入和腹泻等并发症。需要复杂操作和管理，可造成严重并发症（气血胸、纵隔血肿、锁骨下动脉撕裂、臂丛神经损伤和留管感染、静脉血栓形成）实施路径口服；鼻胃管，鼻肠管；经内镜胃造瘘，胃空肠置管（PEG/J）外周静脉中心静脉置（PICC） 锁骨下静脉中心静脉置管供营方式一次性或连续性输注（蠕动泵或重力连续均匀滴注）静脉滴注营养成份糖盐水或米汤，整蛋白制剂或匀浆及混合奶；短肽类或氨基酸类制剂；含支链淀粉制剂；胃肠道动力药品和益生菌制剂；富含谷胺酰胺要素饮食葡萄糖溶液、脂肪乳、合成氨基酸溶液、各种电介质配液等；谷胺酰胺双肽、精氨酸等条件必需氨基酸，以及鱼油（-3脂肪酸）、单不饱和脂

9、肪酸，维生素E（抗氧化剂）等肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第13页肠内营养配方肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第14页普通混合奶高蛋白混合奶不含植物蛋白奶 匀浆奶豆浆 (ml)牛奶（ml）鸡蛋 （个）白糖 （g）盐其它7003001100少许3007002100少许800150少许米汤2006001100少许肉 25g菜泥 100g油 10g成份蛋白质脂肪CHO(mg/l)热卡（Kcal)(g/1000ml)28-302011076038-40361779802526124110045-50451221110 自制混合奶配方及成份肠内营养enteral

10、nutrition专题知识讲座第15页配方制剂与自配营养剂比较 1、配方固定，成份配比均衡、完全，不需添加物。 2、低渗透压，可不含乳糖。 3、粘稠度低，不易堵管。 4、调制简单，不易污染。 肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第16页液体制剂优点1、灭菌处理，污染最小；2、防止调制上出现差错；3、降低护理者操作时间。 肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第17页管饲路径 鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。内镜250 鼻空肠喂养管 内镜下 CH/FR 8, 250cm通用型胃造口装置 内镜下 FREKA PEG Universal-Gastral-Set C

11、H/FR15空肠造口喂养装置 开腹术中或腹腔镜下 FREKA - FKJ CH/FR 9肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第18页饲管选择长度：100 cm，125 cm直径：用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位(Fr)表示， 1单位=1/3mm，普通用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm).1、聚氨酯管：柔软、易弯曲，耐酸腐蚀，放置6-8周。2、 聚氯乙烯管：柔软性差，有刺激性，放置7天。3、 硅胶管：易弯曲，需要导丝，内径小易堵塞。 肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第19页管饲方式选择 1、连续滴注：50 ml/h, 6 hr后检验患者耐受性 胃潴留：

12、上次喂养后2 hr, 胃内容物有100 ml或1 hr后有50%喂养液在胃内。 渐增至125 ml/h。提议用营养泵。优点：少胃潴留和肺误吸，少恶心呕吐，少腹泻，提供充分营养，降低护理时间。2、间歇输注：500 ml/h, tid-qid，可自由活动，但易发生腹泻、恶心呕吐、胃潴留。3、大剂量输注：注射器推入200-250 ml, 缺点多，不能用于小肠营养。肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第20页鼻饲管插管方法1、患者取坐位或半卧位，向患者解释插管目标和步骤。2、测量应插管长，+耳后到鼻尖距离（45-55 cm）。3、选择通气很好一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔。4、插至咽喉

13、部，让患者喝水或做吞咽动作，并向前屈颈。5、达正确位置后，拔除导丝。6、检验位置方法：注气，抽胃液pH100 cm2、需要有一个适应过程，1-3周过渡期3、常见并发症是腹胀、腹泻，与营养液高渗性 滴速过快、污染相关。5、注意体位、插管位置和输入速度，预防吸入。 可晚间进行。 肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第26页 EN禁忌征顽固性呕吐*肠梗阻 严重假性小肠梗阻胃肠道出血腹膜炎，腹水，严重腹膜粘连肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第27页 插管EN禁忌征凝血功效障碍严重伤口愈合障碍败血症腹膜炎急性胰腺炎*肠梗阻腹膜炎机会增加：严重恶液质复合性疾病致全身衰竭

14、临终病人长久糖尿病患者相对禁忌症：免疫抑制剂腹水腹膜肿瘤克隆氏病有形成瘘危险肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第28页肠内营养实例讨论肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第29页急性重症胰腺炎（SAP） SAP死亡率10-20%, 死亡存在两个高峰期, 第1周内-SIRS, 第2周后-感染(89%)。 胰腺组织感染可能路径：体循环，经结肠壁直接迁徙，经结肠经过淋巴路径，经腹水路径，经主胰管十二指肠路径。所以肠源性感染是SAP患者胰腺感染主要路径。 造成SAP患者肠屏障功效衰竭原因：肠道氧供下降，肠道基础营养物质缺乏，肠道细菌过分繁殖。 TPN促使肠道功效衰竭：

15、降低肠道动力，促使粘膜萎缩，增加肠壁通透性，降低肠道局部免疫力，诱发肠道G+细菌、霉菌繁殖。 肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第30页SAP 1、早期应用可降低SIRS. 2、EN管应到达Treiz韧带远端30 cm， 防止食物反流至十二指肠刺激分泌。 3、确保能量供给，注意血糖改变。 4、予glutamine。 肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第31页肝硬化 营养良好仅占20%1、线粒体供能差，糖代谢减低。葡萄糖供能不应超出最大氧化率 （葡萄糖氧化速率为5 mg/kgd-1，既70 kg者约为500 g/d）， 25 Kcal/kg，过量造成脂肪肝和淤

16、胆。 2、单核-巨噬细胞功效下降，脂肪过量造成脂肪肝和淤胆。肝性脑病 者脂肪乳应1g/kgd-1，间断用 MCT/LCT。3、严重肝功效不全者蛋白质1.0/kgd-1，防止血氨过分产生。限制蛋 白不宜过久，从增0.5g/kgd-1起逐步到达耐受量。肠外给予支链 氨基酸(BCAA)可降低肝性脑病发生率，但不能过分强调。提议 用于III-IV级（年ESPEN会议）同时补充维生素、补充磷酸盐。4、门体分流术后，氨主要起源于小肠代谢释放，而不是结肠细菌产 生，故从高血氨角度看，PN优于EN。5、门脉高压EV并不是插鼻胃管禁忌症，插至十二指肠下，防误吸。肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第32页ICU 营养支持与器官支持同等主要 高糖与感染率相关，有汇报血糖控制在110 mg/dl，死亡率下降34%。C:F=1:1，补充胰岛素，低供能。肠内营养enteralnutrition专题知识讲座第33页 肿瘤癌根治术后短期使用生长激素。MCT/LCT，补充精氨酸，增强免疫，高脂供能，抑制肿瘤细胞增殖。 健康人 肿瘤患者 肿瘤组织脂肪利用碳水化合物利用肠内营养enteralnutrition专