利尿药和脱水药 33

1、第三十三章利尿药和脱水药Diuretics & Dehydrant Agents掌握利尿药的分类及代表药物。呋塞米、氢氯噻嗪的药理作用及机制、临床应用、不良反应。甘露醇的作用特点。了解尿液形成过程非代表药物 利 尿 药 利尿药(diuretics)是一类直接作用于肾脏、能促进电解质及水排出，增加尿量、消除水肿的一类药物。尿液的生成过程 利尿药作用部位及分类常用利尿药的药理呋塞米氢氯噻嗪螺内酯 血液肾小球滤过 原尿(180L/d)肾小管、集合管重吸收、分泌终尿(12L/d)肾脏生理6.球管平衡 肾小球的滤过肾小管再吸收180升12升原尿量终尿量尿生成8.近曲小管近曲小管髓袢升枝粗段远曲小管近端远

2、曲小管远端和集合管Na+- K+-2CI-Na+- K+-2CI-Na+ H+Na+Na+Cl-Na+H2O31Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH23+醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部髓质部肾小球髓袢近曲小管远曲小管集合管利尿药的分类及作用部位高效利尿药：髓袢升枝粗段 （呋塞米）中效利尿药：远曲小管前部 （氢氯噻嗪）低效利尿药：远曲小管后部和集合管 近曲小管 （螺内酯、乙酰唑胺）主要作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，产生强大利尿作用。 常用利尿药高效能利尿药-袢利尿药特点利尿作用迅速而强大代表药：呋塞米 (furosemide,速尿, 呋喃苯胺酸) 17.呋塞米 (furosemide,速尿

3、, 呋喃苯胺酸) 袢利尿药18.吸收: 口服迅速,生物利用度为50-70%,2030min起效,11.5h达高峰,维持6-8h。静注2-5min起效。30min达高峰,维持4-6h,半衰期1h。消除: 多数原型肾排(经近曲小管分泌)呋塞米【体内过程】19.袢升支粗段，抑制管腔膜上的Na+-K+- 2Cl共转运子肾稀释和浓缩功能尿量排出排出大量等渗尿。呋塞米机理利尿作用【药理作用】20.呋塞米药理作用扩张血管作用扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。2. 扩张肺静脉，降低左室充盈压，减轻肺淤血。机理可能与促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。21.1.急性肺水肿(首选 ): 急性左心衰引起 【

4、临床应用】呋塞米 扩张肺血管；通过利尿，血容量降低左室充盈压与前负荷左心衰引起的肺水肿,也能减轻心功能障碍引起的充血性心衰。22.心性水肿：充血性心力衰竭：泵功能静脉系统淤血回心血量水肿；（首先出现于下垂部位）肝性水肿：肝硬化水肿及腹水：醛固酮灭活水钠潴留；营养不良血浆蛋白合成血浆胶体渗透压水肿（多以腹水为显著）；肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能衰竭：蛋白尿血浆胶体渗透压水肿；(首先出现于眼睑部及面部）对一般水肿病人， 不宜常规使用。呋塞米临床应用2. 水肿性疾病:其他利尿药无效的严重水肿病人23.巴必妥,水杨酸中毒, 强迫利尿排毒。呋塞米临床应用4.防治急性肾衰 冲洗小管,防止肾小管坏死;增

5、加血流量,改善缺氧。5.高钙血症、高钾血症6.排毒(结合输液)3.高血压24.1.水电解质紊乱: 低血容量,低血Na+,低血K+,低血Ca2+, 低血镁,低血氯性碱中毒。 2.耳毒性: 大量静脉注射时易发生,与内耳淋巴电解 质成分改变有关。亦与耳蜗毛细胞损害有关, 忌与氨基甙类抗生素合用。呋塞米【不良反应】3.其它 高尿酸血症； 恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠出血等25.主要作用于远曲小管起始部，利尿效能中等。中效利尿药代表药：噻嗪类口服利尿药-氢氯噻嗪特点利尿作用较温和、持久26. 1.利尿作用: 温和持久,有Na+, Cl-, K+, HCO3-排出。【药理作用】中效能利尿药机理抑制远曲小管

6、起始部Na+-Cl共转运子，NaCl的重吸收 肾稀释功能 。27.抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管内cAMP水通透性水吸收排Na+ 降低血钠浓度血浆渗透压尿崩症患者口渴感饮水、尿量。中效能利尿药2.抗利尿作用: 尿崩症尿量减少50%。机制3.降压作用:早期：利尿血量后期：利尿排Na+ Na+Ca 2+扩血管28. 1.各种水肿: 用于各种原因引起的水肿. 1）轻，中度心脏性水肿疗效较好:注意补K+ 和调整强心苷剂量，以防血K+过低而引起 强心苷中毒。 2）肾性水肿：肾功能损害程度轻者疗效好， 中效能利尿药【临床应用】29. 治疗高血压病的基础药物之一，多与其它降压药合用，可减少后者剂量，增强疗效

7、，减少不良反应。中效能利尿药对肾性尿崩症和加压素无效的垂体性尿崩症有效。2.尿崩症3.高血压4.肾结石：减少尿Ca2+，预防结石30.中效能利尿药【不良反应】1.电解质紊乱：低血K+， 血Mg2+，低血Na+;注意:(1)心衰时; (2)肝硬化,肾病综合征, 高血糖症: 抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用 高脂血症: 血清甘油三脂及低密度脂蛋白,胆固醇,高密度脂蛋白2.代谢性障碍:31.中效能利尿药胃肠道症状, 过敏反应,溶血性贫血,血小板减少,光敏性皮炎,急性腮腺炎。4.其它：利尿细胞外液血容量近曲小管对尿酸再吸收诱发或加重痛风发作,停药可恢复,痛风病人慎用。3.高尿酸血症：32. 主要作用于远

8、曲小管和集合管，利尿作用弱。低效能利尿药作用弱，常与其他利尿药合用。保钾利尿药。特点代表药： 螺内酯；氨苯蝶啶33.螺内酯(排钠留钾)醛固酮低效能利尿药螺内酯（amtisterone,安体舒通,antisterone）34.4.副作用：高血钾螺内酯2.作用于醛固酮受体,干扰醛固酮调节的Na+-K+交换。尿中Cl-、Na+排出增加,K+排出减少,又称留钾利尿药。3.用于醛固酮增多的水肿和醛固酮增多症。1.人工合成醛固酮对抗剂, 弱, 慢, 久。 特点35. 1.性质似螺内酯而持久,留钾利尿。氨苯喋啶(triamterene)特点低效能利尿药2.直接作用远曲集合管, 抑制K+-Na+交换。3.与中

9、效、强效合用减少排K+。36.脱水药Dehydrant Agents 静注后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过，不易被肾小管重吸收在体内几乎不代谢特点37. 1. 脱水作用: 迅速提高血浆渗透压组织间的水分向血浆转移 2. 利尿作用: 组织脱水血容量及肾小球滤过率 在肾小管中几乎不吸收原尿渗透压 使近曲小管和髓袢降支细段对水的重吸收 抑制髓袢升支再吸收Na+ 髓质高渗区的渗透压 抑制集合管对水的再吸收。脱水药甘露醇 mannitol （20%高渗液）【药理作用】38.1.脑水肿、青光眼 降低颅内压的首选药2.预防急性肾功能衰竭 脱水可减轻肾间质水肿；阻滞水分在肾小管的再吸收，维持足够的尿量