审核规则摸底考试（一）测试题

1、审核规则摸底考试（一）一、单选题（30分）您的姓名： 填空题 *_您的部门： 单选题 *审核组线下组1、下列哪个城市的发票每一联均认可为原件？（） 单选题 *A、内蒙古赤峰市B、吉林省吉林市C、四川省自贡市(正确答案)D、湖北襄阳市2、单张门诊发票金额超（）且无法确认明细的，需要提供费用明细清单。（） 单选题 *A、1000B、2000C、4000D、5000(正确答案)3、下列哪种情况无需下发调查？（） 单选题 *A、一般性疾病，抵扣免赔额案件(正确答案)B、首次申请理赔，保单生效后7日（含）内意外出险的案件C、本次出险申请理赔已达重疾中症轻症，存在重疾保单责任保额一次性给付的D、单次申请医

2、疗费用金额（账单金额）超过10万的4、关于18版长期医疗续保到20版长期医疗，下列说法错误的是（） 单选题 *A、免人保健康悠享保个人医疗保险、人保健康金福保质子重离子医疗保险等待期、健康告知B、人保健康福享如意重大疾病保险（险种代码221502）需重新做健康告知(正确答案)C、免赔额从续保保单生效开始重新计算，之前已发生的医疗费用不能抵扣续保保单的免赔额D、人保健康福享如意重大疾病保险有30天等待期（体现在特别约定中）5、 购买终身防癌险保单客户，通过支付宝线上申请外院产生的“恶性肿瘤特定药品费用”理赔，下列做法正确的是（） 单选题 *A、审核缺少处方签，通知客户补充B、审核未达适应症要求，

3、按不符合适应症拒付处理C、直接按“不予受理”处理(正确答案)D、审核符合适应症，但超药量，再扣除超药量后，正常赔付6、关于特需费用扣除，下列说法错误的是（） 单选题 *A、住院：入住国际医疗部的全部费用，全额扣除B、住院：入住普通科室，但住院清单中有“特需床位费”，需扣除其超额床位费C、门诊：就诊特需门诊的费用，仅扣除特需挂号费(正确答案)D、门诊：就诊特需门诊的费用，全额扣除7、下列疾病属于新长期医疗保单（区分年龄段）违建事项的是（） 单选题 *A、甲状腺肿块(正确答案)B、乳房肿块C、肺结节D、脑梗死8、客户2021.04.20通过支付宝领取赠险人保健康先行保医疗保险（A款），下列说法正确

4、的是（） 单选题 *A、客户可预约投保“长期医疗险”，需要重新进行健康告知B、赠险中已理赔抵扣免赔2800元，可以用于抵扣预约投保的“长期医疗险”免赔额C、客户领取赠险时不需要进行健康告知D、预约投保的“长期医疗险”算是“续保”，无等待期(正确答案)9、客户以有医保身份投保终身防癌险，在二级公立医院住院，但该医院不属于保单条款医院清单中所列医院，产生合理金额2万，无社保报销，第三方赔付5000元，该客户赔付金额是（） 单选题 *A、15000B、9000(正确答案)C、8100D、1350010、12月30日晚上蚂蚁会发布补充告知新产品，通过理赔系统推送补充告知状态至蚂蚁端,关于补充告知，以下

5、说法正确的是（） 单选题A 、2018中端医疗产品续保升级至好医保长期医疗2020款，保前子宫肌瘤违建，可推送补充告知B 、客户做过特需及赴日医疗险种加购的，保前子宫肌瘤，可推送补充告知。C、支持好医保.长期医疗2018款保单推送补充告知D 、客户在蚂蚁端已续保，但保司核心未查到续保保单的，不允许推送补充告知。(正确答案)二、多选题。（50分）1、若客户已提供其他完整资料，仅缺少出院记录，但已提供诊断证明，下列哪种情况下无需要求客户补充出院记录。（） *A、已调查，非阳性的(正确答案)B、既往有3级以上次相同疾病赔付记录，本次就诊病历无其他异常诊断且申请金额小于5万的(正确答案)C、已达调查条

6、件的(正确答案)D、短期内（6个月内）出险客户2、长期医疗险保单常见的责任免除包括哪些？（） *A、被保险人患精神和行为障碍，以ICD10为准(正确答案)B、被保险人患有遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常(正确答案)C、被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、牙科治疗、牙科保健及非意外伤害事故所致的整容手术(正确答案)D、被保险人从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、热气球、跳伞、攀岩等高风险运动(正确答案)3、关于免赔额下列说法正确的是（） *A、住院期间确诊重疾，其前7后30的门诊费用均以重疾标准赔付(正确答案)B、两次住院时间不超过7天的，后一次住院确诊重疾，中间的门诊归于后

7、一次住院前7天门诊，不扣免赔(正确答案)C、悠优保保单等待期过后确诊重大疾病，无需抵扣免赔D、按就诊时间顺序扣除免赔额(正确答案)4、关于外购药、外购材料的赔付，下列说法正确的是（） *A、非住院期间的外购药，需要判断是否属于住院前后门诊责任期限内（前7后30）或特殊门诊责任，不属于的不予赔付(正确答案)B、病历、处方或外购药证明、医嘱单写明了外购日期、外购原因、所需剂量的，予以认可(正确答案)C、有主治医生开具外购证明的外购手术材料或器械，可以赔付D、有社保身份投保，住院费用未经医保报销，住院期间（含出入院当日）的外购药可按100%赔付5、关于特殊门诊费用赔付范围，下列说法正确的是（） *A

8、、特殊门诊治疗前所需进行的相关检查，予以认可正常赔付(正确答案)B、特殊门诊治疗结束后期复查，予以认可正常赔付C、特殊门诊治疗期间治疗相关并发症的费用（例如呕吐），予以认可正常赔付D、特殊门诊治疗期间的相关检查和治疗，予以认可正常赔付(正确答案)6、关于赔付比例，下列说法正确的是（） *A、客户以有社保身份投保，但未达起付线或超限额导致无法使用社保卡结算，且能提供结算单（即使统筹结算金额为0）或其他相关证明，可按100%赔付(正确答案)B、正方防卫、被人殴打、交通事故引起的治疗费用，可按100%赔付(正确答案)C、如既往已有理赔，且已按60%赔付的（默认看上一个案件），延续60%比例赔付，既往

9、已按100%赔付的和新申请理赔案件均按100%比例赔付(正确答案)D、年度保单内赔付金额已超25万元的，如既往有理赔已按100%赔付的则继续按100%赔付7、关于等待期拒付的原则，下列说法正确的是（） *A、旧长期医疗，若等待期已经确诊某个疾病，本次因为同一疾病就诊，虽然不属于前后门诊、门诊手术、特殊门诊、住院，也应该按等待期出险拒付处理(正确答案)B、对于被保险人在先行保保险等待期内非因意外伤害罹患本合同所约定的重度疾病中列明的任意一种或者多种疾病的，保险人不承担保险责任，本合同终止。但已预约投保生效的“好医保长期医疗”保障计划，可继续有效。C、客户于2019-01-01投保人保健康悠乐保癌

10、症医疗保险（2018款），等待期内出现的与恶性肿瘤相关的症状或体征，等待期内接受相关检查且在等待期后确诊为同一种恶性肿瘤的，可以主张等待期拒付终止保险合同D、对于新长期医疗（悠享保）保单客户，若保单已进行如实告知并且相关疾病（不受保障）的条件承保。例如：客户告知甲状腺结节，保单特约：“除外甲状腺疾病引起的治疗（不包括甲状腺髓样癌、未分化癌、发生远处转移的乳头状癌、发生远处转移的滤泡状癌）”，但客户等待期确诊甲状腺乳头状癌（未转移）， 因已做相关疾病特约除外责任，按除外责任拒付，保单继续有效处理。(正确答案)8、关于解约标准，下列说法正确的是（） *A 、糖尿病违健：保前检查餐后血糖7.0mmo

11、l/L，新长期医疗保单可主张违健，其他保单不主张B 、社保调取的阳性证据，尤其明显需要持续治疗、服药的疾病，但无法获取投保前的就诊记录，不建议主张违健解约(正确答案)C、 病历只描述既往高血压xx年的，但调查未获得投保前高血压就诊记录，或者调查到投保前最高血压不超160/100的，则不建议主张违健解约(正确答案)D、2020.10.01（含）之后投保（即2020.10.02（含）之后生效）新长期医疗保单客户，若智能核保查无相关疾病的，视同为“通过智能核保拒绝承保”的情况，解除保险合同。(正确答案)9、关于重大疾病确诊规则，下列说法正确的是（） *A、病理报告诊断为交界性肿瘤，但根据客户本次的治

12、疗方式是有做放化疗或靶向治疗，可按已达重疾赔付(正确答案)B、部分疾病的重疾，虽然重疾条件已达，但是出院没有对应的疾病诊断，故不认可按重疾处理C、被保险人所患疾病属于免责疾病，同时又符合条款约定的重大疾病范畴的，不主张免责拒付，主张按重疾处理，如肝豆状核变(正确答案)D、病理报告诊断为原位癌伴微浸润，可按达重疾处理(正确答案)10、下列不可以作为第三方录入扣除的费用是（） *A、医保基金支付(正确答案)B、个人账户支付(正确答案)C、工伤保险支付D、大病补助支付(正确答案)三、判断题（20分）1、关于发票原件（影像件），如客户本次仅是抵扣免赔，上传的发票复印件也可以认可。 判断题 *对(正确答

13、案)错2、按照最新下发的认可医院清单，我司仅认可二级及二级以上的公立医院。 判断题 *对错(正确答案)3、如本次住院发票是电子发票，有对应的纸质版社保结算单原件，则需下发客户邮寄物理件原件的通知。 判断题 *对错(正确答案)4、关于外购药超适应症的判定问题：针对未明确外购药标准的条款，如客户能提供条款约定认可医院主治医生开具的对应的处方签，可正常赔付。 判断题 *对(正确答案)错5、成人高热摄氏39度、小儿高热摄氏38.5度以上 ，可以认可急诊就诊。 判断题 *对错(正确答案)6、经排查医保记录，获取乡镇卫生院、或社康中心在门诊确诊的心脏疾病、脑部疾病的，也可以主张违健解约。 判断题 *对错(正确答案)7、不可抗辩条款不适用1年期且无保证续保的产品，如健康金福中端医