外科学-原发性纵隔肿瘤

1、原发性纵隔肿瘤 Primary mediastinal tumor一、定义： Definition纵隔(mediastina)： 前为胸骨，后为胸椎，两侧为纵膈胸 膜，上接颈部，下止膈肌。 二、纵隔分区：Mediastinal subregion以胸骨柄下缘与第四胸下缘连线为界将纵隔分为上、下纵隔两部。 纵隔内含：心脏大血管、气管、食管、胸腺、胸导管、神经、淋巴管等组织。 上纵隔Superior mediastinum前上纵隔（气管前壁以前的部分）后上纵隔（气管前壁以后的部分）下纵隔inferior mediastinum 前纵隔（心包前）中纵隔（心包、心脏、气管分叉所在部位）后纵隔（心包后）

2、三、好发部位 common sites前上纵隔：胸内甲状腺肿，胸腺瘤。前下纵隔：畸胎瘤后纵隔： 神经源性肿瘤中纵隔：支气管囊肿，心包囊肿。 纵隔肿瘤大多为良性，恶性较少。 四、常见的纵隔肿瘤Common primary mediastinal tumors 1.神经源性的肿瘤 多起源于交感神经,少数起源于外围神经这类肿瘤多位于后纵隔脊柱旁肋脊区内以单侧多见一般无明显症状，长大压迫神经干或恶变侵蚀时可发生疼痛 纵隔神经源性肿瘤可分为两大类：() 自主神经系统肿瘤：大多起源于交感神经恶性的有神经母细胞瘤及节细胞神经母细胞瘤，良性的有神经节细胞瘤尚有少数发生于迷走神经的神经纤维瘤 (2) 起源于外围

3、神经的肿瘤：良性的有神经鞘瘤和神经纤维瘤临床上这两类肿瘤表现相似，故有人统称为神经纤维瘤多发生于脊柱神经根或其近侧段，亦有少数来自肋间神经恶性者有恶性神经鞘瘤及神经纤维肉瘤2.畸胎瘤、皮样囊肿多位于前纵隔，接近心底部的心脏大血管前方根据胚层来源虽可分为:表皮样囊肿皮样囊肿畸胎瘤（含外，中，内三种胚层组织）畸胎瘤 畸胎瘤多为实质性，内含大小不同，数目不等的囊肿囊壁常有钙化片，内有表皮、真皮、皮脂腺等。囊肿内含有：毛发、皮脂、胆固醇结晶；实体部分有骨、软骨、肌肉、支气管、肠壁及淋巴组织等。畸胎类瘤为恶性 3.胸腺瘤多位于前上纵隔呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清楚多为良性，包膜完整 分上皮细胞型，淋

4、巴细胞型和混合型三类临床上常视为有潜在恶性，易浸润附近组织器官 约合并重症肌无力反之，重症肌无力的患者中约有半数以上有胸腺瘤或胸腺增生异常 胸腺中枢淋巴器官（胚胎期有造血功能）功能：1.产生T淋巴细胞。 2.分泌胸腺素。重量： 出生：1012g 青春期：2050g 成年：525g部位：前上纵隔外形：“H”状 重症肌无力定义：特定部位横纹肌快速运动后疲乏无力。病因：分类： 眼肌型：眼睑下垂、复视、 躯干型：四肢无力、下肢为甚、瘫痪、头抬不起来。 延髓型：咽喉肌、呼吸肌群无力呼吸困难。 混合型：多见，为全身多肌群无力。4.纵隔囊肿 均因胚胎发育过程中部分胚细胞异位而引起,属良性，多圆形或椭圆形，壁

5、薄，边缘界限清楚 较常见的有: 支气管囊肿：中纵隔，多位于隆突、气管附近，特点：内膜为柱状纤毛上皮，囊壁有平滑肌、软骨，囊液为糊状黏液。食管囊肿：后纵隔，特点：内膜为鳞状上皮，囊壁较厚，有结组织和平滑肌，囊液为颜色较深的糊状液。心包囊肿：中纵隔，多位于右心膈角处，特点：内膜为单层扁平上皮，囊壁薄，透明，囊液为清亮液体。5.胸内异位组织肿瘤 胸骨后甲状腺肿，甲状旁腺瘤，淋巴源性肿瘤（恶性）等 。如：淋巴肉瘤，Hodgkin病等。肿块常呈双侧性且不规则。淋巴源性肿瘤不宜手术，多用放射治疗或化学药物治疗。 6.其他肿瘤 一般有血管源性，脂肪组织性，结缔组织性，来自肌组织等间叶组织肿瘤。较为少见 五、

6、临床表现：Clinical Manifestation症状取决于肿瘤的良、恶性、大小、部位、生长速度、有无内分泌表现，一般说：三分之二的病人无症状，仅体检时发现。 1.胸痛、胸闷：最常见，一般不重，只感胸骨后隐痛。是恶性肿瘤侵入临近神经和骨骼时，则疼痛剧烈。 2.压迫神经系统 如压迫交感神经干时，出现Horner综合症压迫喉反神经出现神经嘶哑，压迫臂丛神经出现上臂麻木，肩胛区疼痛及向上肢放射性疼痛。哑铃状神经源性肿瘤有时可压迫脊髓引起截瘫。 3.呼吸道症状： （1）咳嗽（肿瘤压迫肺支气管）。（2）呼吸困难（甲状腺 压迫呼吸道）（3）肺不张肺部感染（肿瘤挤压肺组织）（4）破入呼吸系统可出现发热，

7、脓痰甚至咳血。 4.压迫大血管：压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压升高。压迫上腔静脉可出现包括有面部上肢肿胀发绀，颈浅静脉怒张，前胸静脉迂曲等征象的上腔静脉综合症。 5食道症状 吞咽困难（肿瘤压迫食管）6.特异性症状：对确诊意义较大如随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿；咳出头发样细毛或豆腐渣样皮脂为破入肺内的畸胎瘤；伴重症肌无力为胸腺瘤等。 六、诊断 Diagnosis 除了上述临床表现对诊断有重要参考意义外，下列检查有助于诊断。 胸部X线检查 是诊断纵隔肿瘤的重要手段。透视检查可观察肿块是否随吞咽运动上下移动，是否随呼吸有形态改变以及有无搏动等。CT或核磁共振更能进一步显示肿瘤与邻近组织器官的关

8、系。必要时做心血管造影或支气管造影，能进一步鉴别肿瘤的相通部位以及与心大血管或支气管，肺等的关系，提高确诊率。 .超声扫描 有助于鉴别实质性，血管性或囊性肿瘤。.放射性核素 I碘扫描可协助诊断胸骨后甲状腺肿，阳性率54.5%88.9%。近年，胸内甲状旁腺、胸腺、肠原性囊肿和嗜铬细胞瘤也可有同位素扫描帮助诊断。 .活检 颈部肿大淋巴结活检有助于鉴别淋巴源性肿瘤或其他恶性肿瘤。 .气管镜，食管镜，纵隔镜等检查 有助于鉴别诊断，必要时应用。 .诊断性放射治疗（小剂量Gy） 在短期内能否缩小，有助于鉴别放射性治疗敏感的肿瘤，如恶性淋巴瘤等。 7.血浆内某些激素的测定： 怀疑 甲状旁腺瘤 甲状旁腺素 嗜铬细胞瘤 儿茶酚氨 胚胎细胞肿瘤甲胎蛋白（AFG）和 绒毛膜促性腺激素（HCG） 鉴别诊断1.肺内肿瘤（中央型肺癌症状纤维支气管镜）。2.主动脉瘤呈梭形，与心脏的搏动一致，有杂音。主动脉造影可以明确。3.包虫病流行病学的病史，包虫三项。4.纵隔淋巴结核结