脑卒中的护理培训教学课件

1、 主要内容 脑卒中患者特点 常见症状护理 早期识别溶栓及护理 脑卒中 急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时。 TIA 脑缺血症状持续数分钟至数小时，无CT或MRI显示的结构性改变称短暂性脑缺血发作。脑卒中引起的神经系统症状和体征，与受累脑血管血供区域一致。 概念发病率高 年均发病率219/100万，每年有200多万人患病。死亡率高 死亡率为116/10万，已跃居国民死因的首位， 是欧美国家的4-5倍（陈竺，全国第三次死因回顾抽样调查报告.2008)。 致残率高 50%80%留下不同程度的后遗症。复发率高 在5年内约有20%47%的复发，1年内复发

2、的最多并发症多 感染、压疮等。 分类按脑的病理改变分类： 缺血性卒中 脑梗死（占70%-80% ） 脑栓塞 出血性卒中 脑出血（占20%-30% ） 蛛网膜下腔出血 按病程发展分类：短暂性脑缺血发作（TIA）进展性卒中完全性卒中 临床表现1 症状突然发生 2 一侧肢体（伴或不伴面部）无力笨拙、沉重或麻木3 一侧面部麻木或口角歪斜。 4 说话不清或理解语言困难。5 一侧或双眼视力丧失或模糊。 6 头晕或走路不稳。 7 既往少见的严重头痛、呕吐。 8 上述症状伴意识障碍或抽搐。 颈内动脉系统前循环-供应大脑前3/5，额颞顶叶及基底节偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍失语尿失禁或尿潴留大面积脑梗时意识障碍，脑

3、水肿严重可致脑疝表情淡漠或欣快等精神症状临床表现椎基底动脉系统后循环-供应大脑后2/5，丘脑、脑干、小脑 眩晕、恶心、呕吐、眼震、复视、构音障碍吞咽障碍、共济失调偏盲、偏瘫、失读重者四肢瘫、中枢性高热、应激性溃疡、昏迷等临床表现短暂性脑缺血发作（TIA）的症状：1、突然单眼或双眼短暂发黑或视物模糊2、突然视物成双或伴有头晕。3、突然一侧手、脚或面部发麻(木)或伴有肢体无力。4、突然吐字不清，失语。5、突然头晕，或伴有恶心呕吐，甚至伴有心慌出汗等。6、没有任何预感突然摔倒，或伴有短时神志不清。这些症状可能持续几分钟或数小时然后消失，恢复正常 。剧烈头痛一侧肢体麻木和/或无力 眩晕意识障碍-昏迷、

4、颅压高、脑疝吞咽障碍-误吸、吸入性肺炎、窒息运动障碍-瘫痪(偏瘫、四肢瘫、单瘫）感觉障碍-深感觉、浅感觉语言障碍-失语认知障碍排泄异常等 主要内容 脑卒中患者特点 常见症状护理 早期识别溶栓及护理 FAST卒中自评F（Face） 是否能够微笑？是否感觉一侧面部无力或麻木？ A（Arm） 能顺利举起双手吗？是否感觉一只手没有力气或根本 无法抬起 S（Speech） 能流利对答吗？是否说话困难或言语含糊不清？T（Time） 如果上述三项有一项存在，请您立即拨打急救电话120（准确描述地址、大概病情） 言语含糊口角歪，胳膊不抬奔医院自评-FAST法在等待急救车到来的几分钟或者十几分钟时间里到底应该怎

5、么办？哪些是应该做的？哪些是不能做的呢？现场急救非常重要，正确及时抢救是降低致死致残的关键1 要保持镇静，患者平卧，头高脚低，在明确诊断之前，勿盲目用药。2 如患者清醒，安慰患者使其情绪平稳，不要过于紧张或激动。不要哭喊或大声呼唤患者，以免增加其心理压力。3 迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。5 如患者意识不清，不要大声叫喊或摇动，平卧，头转向一侧，如有强烈鼾声，表示有舌后坠，可侧卧位。6 预防呕吐，误吸、窒息，保持呼吸道通畅。7 如有抽搐，可用竹筷缠上软布塞入上下齿之间，以防舌咬伤。 正确搬运 2-3人同时用力，一人托头、背部，一人托腰、臀部，一人托腰

6、、双腿部，3人一起用力平移至平车或硬板床 忌扶直坐起、抱起或背扛 有条件吸氧 路途安全1.建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作建立与医院功能相适应的重点病种急诊服务流程与规范。2.卒中接诊流程的最佳目标是：卒中患者“绿色通道”，服务全部时限目标：小于60分钟。3.包括以下两部分内容： 神经科医师接诊时间(15分钟内) 45分钟内获取头颅影像学检查（CT/MRI）、血常规、急诊生化、凝血功能检查、心电图（ECG）相关信息。卒中接诊 KPI卒中接诊 KPI20急诊院前评估急诊卒中护士分诊溶栓小组接诊影像科检验科药剂科卒中急诊溶栓团队神经介入神经外科卒中单元病房 ICU输血科应保证7天*24小时在岗服

7、务（制牌、印章）目标 发病到院至用药时间（DNT）60min绿色通道牌 溶栓专用章 宣传牌 宣传牌 专职医护人员 抓溶栓的黄金一小时获益是风险的10倍溶栓的适应症最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。 症状提示蛛网膜下腔出血。 最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。 有颅内出血史。 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 近期颅内或脊髓内手术 血压高（收缩压185 mmHg或舒张压110 mmHg）。 活动性内出血 急性出血素质，包括但不限于 血小板计数100 000/mm3100109/L。 最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。 正在口服抗凝剂； INR1.7或PT15秒。 溶栓的禁忌

8、症溶栓的禁忌症溶栓的相对禁忌症病史体检 诊断和评估 处理 病史采集体格检查静脉通路标本采集尽快进行是否为脑卒中? 是缺血性还是出血性脑卒中? 是否适合溶栓治疗? 密切监护基本生命功能 需紧急处理的情况 对来诊患者进行分诊，对疑似卒中患者通知急诊值班医师及抢救室护士评估、生命体征测量和保持气道通畅（必要时吸氧）开放静脉通道+血液化验组套尽可能陪检（院内卒中案例）分诊急诊卒中护士分诊一线医师接到通知应在10分钟内对患者进行包括病史、NIHSS评分、及开具头颅CT等相关检查。二线医师应在15分钟内接诊患者完成评估溶栓医师接诊31 应设有值班的影像技术人员和诊断医师及护士，能7天*24小时开展急诊头C

9、T检查和诊断（需在入院25分钟内完成，45分钟内出报告）。 为尽量缩短DTN时间尽早溶栓， CT室可设置溶栓抢救室并配备相关护理及药物支持；影像科32急诊检验科应保证7天*24小时开展血常规、血生化、凝血象等化验工作，对拟溶栓者需在患者入院后30-45分钟内完成报告结果。检验科33由受过卒中溶栓专业培训和具有诊治经验的医师保证7天*24小时开展急诊全脑血管造影(DSA)及血管内治疗（动脉溶栓及机械取栓术）。神经介入神经外科应配有神经外科专业组或科室，在紧急情况下神经外科医师应在30分钟内会诊处理卒中相关疾病及并发症处理（如溶栓后出血）。保证7天*24小时溶栓药物供应，确保时获取药物应在急诊科及

10、卒中病房存有备用溶栓药物以备急诊使用药剂科35人员：由受过卒中溶栓专业培训的神经内科高级职称医师负责，包括有诊治脑卒中经验的主治医生、护理队伍以及可院内会诊的康复治疗人员（可开展物理、作业、语言和心理等康复）组成。对出现病情变化或危重患者收住ICU进行管理。职责：接收溶栓后患者，进一步观察治疗；卒中单元及ICU溶栓治疗前：确认在时间窗内确认完成头颅CT检查排除颅内出血和大面积脑梗死早期影像学改变。确认完善血常规、心电图、血糖、电解质、肝肾功能、凝血等化验，若血小板计数低于100 109L，血糖2.7mmol/L，INR1.7或APTT超出正常范围，肝肾功能明显异常者则不适合溶栓治疗。血压应控制

11、在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。如果收缩压180mmHg或者舒张压100mmHg，应多次检查血压。血压达标后溶栓。若患者出现意识障碍、大面积脑梗死早期影像学改变、颅内出血、蛛网膜下腔出血联系神经外科或神经介入科会诊。36静脉溶栓用药rt-PA：适用于发病后4.5h(270min)患者，使用剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10在注射器内混匀，1分钟内静注。将剩余的90混匀后静点（或者泵入），持续滴注1h。输注结束后以0.9%生理盐水冲管；尿激酶：适用于发病后6h(360min)患者，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万

12、一150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护；1 严格三查七对 ，药物的剂量、给药时间尤其需要精确；2 给药过程中注意患者意识、生命体征的变化，给予心电监护，加强床旁观察，及时发现出血先兆；3 药物输注过程中，加强巡视，发现患者四肢及躯干不明原因的肿胀青紫，则有可疑出血；4 神志意识较输注前有明显变化，烦躁、瞳孔变化、呕吐时应立即告知医生，遵医嘱进行处理： 严密观察患者血压变化，测血压每15minx4次，连续2小时，后改为每30minx12次，连续6小时，后调为每1小时x16，连续16小时；给药后45分钟，应注意检查患者口唇、舌以判断有无血

13、管源性水肿，如发现则立即停药，并遵医嘱给予抗组胺药物和糖皮质激素应用；rt-pA静脉用药后，严格卧床24小时，必要时给予四肢保护性约束，护理过程中应加强与患者及家属的沟通宣教；rt-pA用药后24小时内暂不进行有创性操作，如留置胃管、导尿、深静脉穿刺等，防止因静脉适用rt-pA导致创面出血不止。408 rt-pA用药后24小时及时复查头颅CT，评估颅内缺血区域的静脉溶栓效果；9 静脉用药治疗后，前24小时内不使用其他抗凝抗血小板药物，24后头颅CT复查无出血，可行抗凝抗血小板药物治疗；10 护理记录单详细、及时、准确记录。静脉或动脉穿刺点出血 压迫止血牙龈出血 较常见 胃肠道或腹腔内出血 老年

14、人腹膜后血肿 医生-病史 病因诊断 鉴别诊断 制订诊治措施护士-观察评估 意识、瞳孔等 生命体征 皮肤、粘膜 实施各项护理措施 潜在护理风险三分治疗 七分护理 主要内容 脑卒中患者特点 常见症状护理 早期识别溶栓及护理 意识障碍-昏迷、颅压高、脑疝吞咽障碍-误吸、吸入性肺炎、窒息运动障碍-瘫痪(偏瘫、四肢瘫、单瘫）感觉障碍-深感觉、浅感觉语言障碍-失语认知障碍排泄异常昏迷 病情观察神志瞳孔严防脑疝 呼吸观察体温监测保持呼吸道通畅翻身叩背吸痰，振动排痰机的应用用药管理脱水降颅压如甘露醇；抗凝药物使用观察；降压药物：硝普钠营养摄入防压疮防坠床胃管（鼻翼部位防压疮）尿管（间歇导尿）吸氧失禁护理预防D

15、VT发生（血流缓慢淤滞，血管壁损伤，血液成分改变）（弹力袜，抗血栓压力泵）昏迷 吞咽障碍分级评定级（优）：能顺利1次将水咽下级（良）：分2次以上，能不呛咳咽下级（中）：能1次咽下，但有呛咳级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下 正常：级，5秒之内可疑：级，5秒以上或级异常：级 洼田饮水试验：患者取端坐位，饮温开水30ml，观察咽下30ml温开水所需时间及是否有呛咳。该试验方法分级明确清楚，操作简单，适合床旁评估吞咽障碍经口进食五要素参考文献：1曾西，许予明.实用吞咽障碍治疗技术M.人民卫生出版社，2014.2卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组.卒中患者吞咽障碍和营

16、养管理的中国专家共识（2013版）J. 中华卒中杂志，2013，8(12):973-983.进食环境安全、安静，不做其他操作及处置。请保持安静食物性状食物密度均一、有适当粘性、不易松散、易于吞咽。进食器具小的表浅的勺子，大小适合患者的口型。进食体位能够坐起者坐位进食，颈微前屈；不能坐起者床头至少抬高45，头部前屈，喂食者位于患者健侧，偏瘫侧肩部用软枕垫起。进食方法用勺子盛食物放在患者健侧舌后部或健侧颊部，一口量为3-4ml，须咽下一口再喂第二口；吞咽后分别向左右侧转头做吞咽动作。进食环境进食体位进食器具食物性状进食方法吞咽障碍建立“神经内科吞咽障碍患者经口进食” 评价指标日期抽查患者及餐时正确

17、评估率进食符合率健康教育知晓率有无呛咳责任护士层级检查人备注床号姓名餐时首次评估动态评估进食环境进食体位进食器具食物性状进食方法填表说明：一、经口正确进食需同时满足以下五个条件，填写者需在相应餐点患者符合的进食条件编号下，正确打“”，不正确打 “”，未进食者填“0”。进食环境：安全、安静，不做其他操作及处置。进食体位：能够坐起者坐位进食，颈微前屈；不能坐起者床头抬高45以上，喂食者位于患者健侧，偏瘫侧肩部用软枕垫起。进食器具：小的表浅的勺子，大小适合患者的口型食物性状：食物密度均一、有适当粘性、不易松散、易于吞咽。进食方法：用勺子盛食物放在患者健侧舌后部或健侧颊部，一口量为3-4ml；避免进食

18、过快，须咽下一口再喂第二口；吞咽后分别向左右侧转头，做侧方吞咽动作，以清除咽部残留食物。二、每周一、四动态评估2次并记录。三、健康教育知晓率由质控组成员询问患者或其陪护人员对上述进食五个条件的知识掌握情况后填写。四、有无呛咳栏，无呛咳打“”，有呛咳打“”。五、其他情况在备注中注明。制表人：王爱霞 制表时间：2015年3月1日首次评估动态评估进食环境进食体位进食器具食物性状进食方法健康教育知晓情况洼田饮水实验级者留置胃管护理间歇经口置管 专科质控指标的建立吞咽障碍安装吸引装置、掌握应急预案建立管理流程 收 获 参加全国医院品管圈大赛获二等奖 良肢位的摆放作用： 1.预防和减轻上肢屈肌和下肢伸肌的

19、痉挛模式 2.预防出现病理性的运动模式。方法： 1.患侧卧位 2.健侧卧位 3.仰卧位运动障碍 患侧卧位（最佳体位）头部保持自然舒适位躯干稍向后旋转，后背用枕头支撑患侧上肢充分前伸，前臂取旋后位，将患肩拉出避免受压后缩，手指伸展掌心向上患腿髋关节略后伸，膝关节略屈曲健侧上肢放在身上或后面的枕头上，避免放在身前健腿曲髋、屈膝向前，腿下放一枕头支撑 健侧卧位患者头部垫枕，胸前放一枕头，患肩前伸，患侧肘关节伸展，腕、指关节伸展放在枕上。患侧下肢髋、膝关节自然屈曲向前，放在身体前面另一枕上健侧肢体自然放置 仰卧位患者头部垫枕 肩胛骨下放一枕头，使肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸直，掌心向上，手指

20、伸直并分开，整个上肢放在枕头上患侧髋下放一枕头，使髋向内旋位，臀部、大腿外侧放一枕头，其长度要足以支撑大腿外侧，以防下肢外旋膝关节稍垫起使微屈并向内足底不放任何东西，以防增加不必要的伸肌模式的反射活动卧床患者防坠床，床铺要有保护性床栏能起床者防跌倒，活动时专人看护，确保安全。运动障碍 用药护理溶栓药物：严格把握药物剂量，密切观察意识和血压的变化。观察有无皮肤及消化道出血倾向，如黑便、牙龈出血、皮肤青紫等。脱水降颅压：甘露醇，快速，防外渗降压药物：硝普钠出血性脑卒中监测病情 1 注意监测患者生命体征及头痛情况。 2 保持呼吸道通畅 3 严防脑疝发生（五查），要有能力识别防止再出血 1 安静休息 绝对卧床，保持环境安静，减少探视，避免声光刺激及打扰病人，治疗护理应集中进行 2 避免诱因 指导病人避免情绪紧张及激动，保持