2022卒中患者的营养管理（全文）

1、2022卒中患者的营养管理（全文）目前，卒中已成为全球人类的第二大死亡原因和主要致残原因，严重威胁 着人类健康。卒中患者因应激性高消耗、意识障碍、吞咽困难、胃肠功能 紊乱等原因，营养不良发生率可高达62.0%。营养不良是急性卒中最常见 的并发症之一,也是导致急性卒中患者转归不良的独立危险因素。因此, 早期识别与纠正营养不良或营养不良风险，可预防衰弱的发生，有利于降 低卒中患者病死率。常用营养评估量表L营养风险筛杳2002L营养风险筛杳2002NRS2002营养风险筛查表（NRS2002）一、疾病状态（选最大分值）分数打勾骨盆骨折城慢性疾病合并：肝硬化、COPD、长期血透、糖尿病、肿痛1腹部腹大

2、手术、脑卒中、取症肺炎、血液系统肿痛2严重帧脑损伤、竹愤移植、APACHE 11103二、营养状态指标（选最大分值）分数打勾 1E常营养状态0 3个月内体重减轻5%或最近一周进食减少20%-50%1 2个月内体重减轻5%或最近一周进食减少50%75%或 2 1个月内体币:减轻5%或最近一周进食收少75%以1：或 BMK18.53三、年龄评分分数打勾 W70 岁0 70 岁1营养风险筛杏总分=三项最高分值之和（最高分为7分）总分需要长期营养支持治疗的老年患者，相比鼻胃管更推荐使用PEG ;管饲E 肠内营养预计应用超过4周以上推荐放置PEG（证据A，强推荐,97% ）。经鼻胃管肠内营养应定期监测胃

3、剩余量；如果胃剩余量较大（250 ml）, 应考虑调整肠内营养方式，如改变置管位置、降低喂养频率、换用喂养途 径或停用肠内营养（证据C,强推荐，96%）。3.肠外营养支持治疗当卒中患者由于胃肠道功能受损，患者经口或管饲无法满足其营养需要时, 可以通过肠外营养来满足。肠外营养的应用可以防止患者长期禁食影响临 床转归。适当配合肠外营养治疗，可以减轻各脏器功能损伤。但研究显示， 在死亡率、功能结局和住院时间方面，肠外营养并不明显优于肠内营养。中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020 ）相关推荐老年患者的胃肠道功能严重障碍或不能使用肠内营养时，建议给予全肠外 营养（证据B ,强推荐，97% ）。需要

4、营养支持治疗的老年患者，如肠内 营养提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，建议给予补充性 肠外营养，以满足老年患者对能量和蛋白质的需求，维持营养状态和器官 功能，改善患者的临床结局（证据A ,强推荐，99% ）。入院时营养状态正常的老年患者,肠内营养不能满足60%以上营养需求, 建议7 d后启动肠外营养。合并中等以上营养不良的老年患者，入院后72h不能正常进食或通过肠内营养获得足够营养素，建议启动肠外营养（证据B ,强推荐，97% ）。对于老年危重症患者，肠外营养的启动时间应为：低营养风险（NRS2002 5分或Nutric评分26分），进入ICU 后72 h肠内营养未到达目标量时（

5、证据A ,强推荐，97% ）。维生素是机体有效利用葡萄糖、脂肪酸进行供能及蛋白质合成的基础,老 年患者的肠外营养处方中应包括常规剂量的静脉用脂溶性和水溶性维生 素（证据B ,强推荐，99% ）。老年患者的肠外营养支持方案中应常规添 加静脉用多种微量元素制剂（证据C ,弱推荐，86% ）。老年患者肠外营养实施中，应常规监测肝肾功能、血脂、血糖等代谢性并 发症，特别是存在再喂养综合征高危风险者，规范的预防措施可减少并发 症发生（证据B ,强推荐，96% ）。老年患者接受较长时间全肠外营养治疗，易发生肠外营养相关性肝病,尽 早恢复进食或肠内营养和控制感染是预防治疗的重要方法（证据C,弱推 荐，86%

6、 ）。总分2 3分，需要进行营养支持.微型营养评估一MNA-sf表 MNA-SF指标分值近3月体重丧失3kg0分不知道1分l-3kg2分无3分BMI23, 3 分近3月有应激或急性疾病否0分是2分活动能力卧床0分能活动、但不愿意1分外出活动2分精神疾病严重痴呆抑郁 0分轻度痴呆1分没有2分近3月有食 欲减退、消 化不良、咀 嚼吞咽困难 等食欲严重减退0分食欲轻度减退1分无这些病症2分以上总分共计14分：分值211分，提示营养状况良好;分值W11分，提示营养不良。.主观整体评估一SGA工作表-1体重丧失的评分评分使用1个月体重数据，假设无此数据那么使用6个月体重数据。使用以下分数积分，假设过去2

7、周内有体重丧失那么额外增加1分。1个月内体重丧失分数6个月内体重丧失10%或更大420%或更大5 9.9%310 19.9%3 4.9%26-9.9%2 2.9%12 5.9%019%00-1.9%评分(Boxl)工作表2疾病和年龄的评分标准分类分数CancerAIDS 肺源性或心脏恶病质 褥疮、开放性伤口或屡 创伤 年龄265岁1111I1评分(Box2)工作表-3代谢应激状态的评分应激状态无(0)轻度（1）中度（2）高度（3）发热无37.2-38.3 38.3-38.3 238.8C发热持续时间无72 hrs糖皮质激素用 量（强的松/d）无5% （或6月10%）或 不稳定或不增加营养摄入无

8、缺乏或近期明显改善确切的摄入减少严重摄入缺乏营养相关的病症无或近期明显改善 摄入充分存在营养相关的病症Box3存在营养相关病症Box3功能无缺乏或近期明显改善币:度功能减退或近期加重 Box4严电功能减退或近 期明显加重Box4体格检查无消耗或慢性消耗 但近期有临床改善轻中度皮下脂肪和肌肉 消耗明显营养不良体征， 如严重的皮下组织 消耗、水肿参数范围评分值年龄（岁）50050-751751APACHE-II 评分(分)283SOFA评分（分）102引起器官功能不全0-10（个）2+1入住ICU前住院时间0101 +1备注1. APACHE-H评分和SOFA评分根据医生当日评分。总分25分，存在

9、高营养风险, 需每周复评一次。营养治疗研究发现，缺血性卒中急性期患者宜尽早开始应用肠内营养，有助于降低 并发症的发生率,亦可降低肺内感染、压疮及肺炎发生率；对于合并有胃 肠道功能障碍者应选择肠外营养治疗，并视患者胃肠道功能情况逐步过渡 至肠内营养治疗,以此提高临床治疗效果，促进患者病情恢复和营养状况 的改善。与创伤性脑损伤、败血症或烧伤等其他危重症患者不同，卒中后急性期患 者并不会处于非常高的代谢状态。卒中发生后的第1周,基础能量需求仅 比非疾病状态时增加7%26%。与缺血性卒中相比，出血性卒中患者静 息时的能量需求略有增加。肠壁的完整性取决于肠系膜的血流和肠腔内营 养物质的存在。卒中患者空置

10、肠道可能会导致肠绒毛和隐窝迅速萎缩，肠 壁通透性增加，致病性肠道细菌经肠壁易位，所有这些过程最终都会导致 败血症风险增加。卒中后食物摄入缺乏的患者也会迅速丧失肌肉组织。因 此，应尽早对卒中患者进行营养治疗。L饮食营养支持治疗卒中患者的饮食营养治疗的目的是为提供全身营养支持，保护脑功能，促 进神经细胞的修复和功能的恢复。对于能自主进食的患者，碳水化合物、 蛋白质和脂肪三大营养物质的合理摄入能有效预防和纠正营养不良。推荐能量按每天30-40 kcal供给，其中碳水化物以谷类为主，总能 量55% ,种类应该多样化，粗细搭配。蛋白质每天摄入1.52.0 g/kg , 其中动物蛋白质2。g/d ,以鱼类

11、、家禽、瘦肉等含脂肪少且蛋白质高的 为主，豆类每天30 go脂肪摄入应小于总热能的30% ,其中胆固醇应 300 mg/do含饱和脂肪酸高的肥肉、动物油脂，以及动物的内脏等应少 吃或不吃。对于超重患者脂肪应小于总能量的20%胆固醇小于200 mg。2.肠内营养支持治疗肠内营养是经胃肠道提供代谢需要的营养物质的营养支持方式，研究说明, 20%的卒中患者在急性期可能需要肠内管喂养,8%的患者需要长期(超 过6个月)肠内管喂养。存在吞咽困难、昏迷和营养不良的急性卒中患者 推荐使用肠内营养。一项meta分析对14项研究共5 824例卒中患者进行的分析显示，入院 时营养不良和吞咽困难会增高卒中患者营养不

12、良风险。因此，在胃肠道功 能耐受的前提下，重症卒中患者应尽早选择肠内营养，2448 h内开始肠 内营养，可减少颅脑损伤患者和内科ICU患者的感染并发症和住院时间。 如无血流动力学不稳定、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷、严重恶心呕吐、腹 胀等严重代谢紊乱，那么应及早开始肠内营养。对于卒中吞咽困难患者而言， 与暂缓或延迟管饲相比，早期接受肠内营养有助于保持肠道功能完整性， 防止肠道通透性增加，降低全身感染和多器官功能障碍综合征风险，进而 降低病死率。营养性喂养(1020 ml/h )可能足以防止肠黏膜萎缩。下 表为相关指南对肠内营养启动时机的总结1表1相关指南推荐的肠内营养启动时机研究对象指南指南制定者

13、发町d内尽早（2448 h内）伴吞咽困难的:&性卒中患者神经系统疾病肠内营 养支持中国专家共识 （第ZJS）中华医学会励卜肠内营养学分会神经疾捐营养支持学组、中 华医学会抻经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经 内科医师分会畸重症专业委员会入院后48 h内进行营养风险筛查和营养评估， 对于存在营养不良或具有营养风睑的患者均应进行营养干预急性卒中患者中国脑卒中早期康复 治疗指南13中华医学会神经病学分会、中华医学会神经扃学分会神经康 技学组、中华医学会神经病学分会脑血管病学组、中国康复 那么中心神经康复中心入院7 d内电性卒中患者急性缺血性卒中早期 管理指南”用美国心脏协会（AHA）/美国卒

14、中协会（ASA）入院最初7 d内给予鼻胃管喂饲，对于预期吞 咽困诲持续时间较长（ 2 3周）的患者，放 置经皮胃造口管饲是合理的伴吞咽困难的急性 缺血性卒中患者AKS2448 h 内危重症患者成年危重症患者营养 支持治疗提供和评估 指南美国重症医学会（SCCM）和美国肠外肠内营养学会（ASPEN）入院后72 h内长时间望度吞咽困 难或意识水平降低 的卒中患者神经内科临床营养指 南“6】欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）中国老年患者肠外肠内营养应用指南（2020 ）相关推荐存在营养不良或者营养风险，且胃肠道功能正常或基本正常的老年患者应 首选肠内营养；应根据其特点制定合理的肠内营养计划，以期改善营养状 况，维护脏器功能，改善临床结