结直肠癌与肛管疾病6

1、教案首页第6次课授课时间2007.9.10完成时间2007.9.1课程名称外科学及野战外科学年级2004级专业，层次医学影像专业5年制本科教员马小干专业技术职务副教授授课方式（大，小班）大班学时4授课题目（章，节）第四一章结、直肠癌与肛管疾病基本教材或主要参考书基本教材：外科学（第6版）吴在德主编，人民卫生出版，2005年主要参考书：黄家驷外科学（第6版）吴阶平、裘法祖主编，人民卫生出版社，2005年教学目的与要求：一、了解齿状线的解剖及临床意义。二、掌握肛裂、肛周脓肿、肛痿及痔疮的诊断和治疗原则。三、掌握结、直肠癌的病理分期及诊断和治疗。大体内容与时间安排，教学方法:TOC o 1-5 h

2、z导课、结直肠、肛管解剖lOmin般概念、肛管直肠常见疾病的病因及临床类型60min结直肠癌85min4总结，开展课堂讨论，并留复习思考题5min教学方法：案例教学法、归纳总结法、任务驱动法等。教学重点，难点:重点：1.肛裂、肛痿、痔疮的诊断与治疗；2结直肠癌的诊断和治疗原则。难点：1.结直肠癌的病理分期及诊治；直肠肛管良性疾病与直肠癌的鉴别诊断。教研室审阅意见：（教学组长签名）（教研室主任签名）年月日教案续页辅助手段和时间分配教案续页前次课内容回顾导课2min，结直肠、肛管解剖共讲解8min解剖图片帮助学员回忆结直肠解剖肛裂讲解10min肛裂图片板书：肛裂三联征诊断与治疗为重点内容基本内容第

3、四十一章结直肠癌及肛管疾病第一节解剖生理概要一、直肠的解剖二、齿状线的临床意义：齿线以上是黏膜，以下是皮肤；2齿线以上由直肠上、下动脉供应，以下由肛管动脉；3齿线以上是直肠上静脉丛，以下是直肠下静脉丛；4齿线以上受植物神经支配，以下受阴部内神经支配；5.齿线以上淋巴入腹主动脉或髂内淋巴结，以下入腹股沟或髂外淋巴结.三、肛门指诊的体位与方法：描述要写明体位。第二节肛裂（analfissure）一、概论齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，难愈合；多位于后正中线上，好发于便秘病人。二、临床表现1疼痛（剧烈疼痛、周期性、括约肌痉挛）；便秘；出血；4三联征（肛裂、前哨痔、齿状线上相应乳头肥大）。三、肛裂

4、的治疗1解除内括约肌痉挛、帮助排便；2局麻下扩肛，扩断部分括约肌；3手术切除三联征，敞开引流；口服缓泻剂或石蜡油，保持大便松软、润滑；高锰酸钾坐浴。基本内容第三节直肠肛管周围脓肿一、概论直肠肛管炎症过程中的急性期，多来自肛窦中的肛腺感染而引起。二、直肠肛管周围脓肿的分型1肛门周围脓肿坐骨直肠窝脓肿骨盆直肠窝脓肿直肠壁内脓肿直肠后间隙脓肿三、肛门周围皮下脓肿特点表浅，脓肿不大；2肛周持续性跳痛，便时加重；全身感染症状轻；4波动感，穿刺抽出脓液可证实。四、坐骨直肠窝脓肿的特点1间隙大、脓肿可能多；全身感染症状重；3肛门局部表现不明显，容易误诊或漏诊；大便里急后重；5肛门指检深压痛或波动感；6不及时

5、切开，形成肛痿。五、骨盆直肠窝脓肿的特点1较少见，全身症状更明显；2会阴、直肠坠胀感、便意不尽感；B超、CT检查发现囊性肿块；直肠指诊配合肛周皮肤穿刺抽出脓液可确诊。八、治疗手术治疗辅助手段和时间分配直肠肛管周围脓肿共讲解20min图片加深学员对直肠肛管周围脓肿的印象诊断与治疗为重点、难点内容运用案例教学法，临床真实病例讲解肛门周围的治疗表浅脓肿放射状切开；基本内容深部脓肿弧形切口；直肠切开引流或肛镜下引流。2.非手术治疗：抗生素治疗第四节肛痿一、概论主要侵犯肛管，与肛周皮肤相通的感染性管道，内口在齿状线附近，外口位于肛周皮肤。二、直肠肛管周围脓肿的临床分型低位单纯性肛痿低位复杂性肛痿高位单纯

6、性肛痿高位复杂性肛痿三、肛痿的临床表现1外痿口分泌物，皮肤瘙痒；2外痿口阻塞则反复出现直肠肛管周围脓肿表现；3外痿口乳头状突起或肉芽组织隆起。五、辅助检查1肛诊痿道照影；3肠镜或钡灌肠。六、手术治疗原则1将痿管切除或切开引流不能完全损伤肛门括约肌而致大便失禁根据内口位置及痿管与括约肌的关系来选择手术方式六、手术方式课间休息10分钟肛痿共讲解10min图片讲解肛痿的分类肛痿的诊断与治疗为重点难点内容1低位肛痿：痿管切开术、痿切除术教案续页辅助手段和时间分配教案续页辅助手段和时间分配基本内容2高位肛痿：部分切开、挂线疗法第五节痔一、概论直肠黏膜下或肛管皮肤下直肠静脉丛，淤血、扩张和屈曲而形成的柔软

7、静脉团。可因此而引起出血、栓塞或团块脱出。二、病因习惯性便秘腹内压力增加直肠下端和肛管的慢性炎症使组织纤维化4年老体弱、营养不良、长期饮酒、辛辣食物三、分类内痔（左侧、右前及右后）2外痔混合痔四、内痔分期1第1期（大便带血、痔核不脱出）2第2期（大便时痔核脱出肛门外，便后自回）3第3期（大便时痔核脱出肛门外，用手托回）五、临床表现1便时出血（不伴疼痛）痔核脱出感染或血栓形成或嵌顿时疼痛4瘙痒（肛门括约肌松弛，黏液分泌刺激皮肤）六、辅助检查：肛镜、肛诊七、治疗1痔切除术、结扎法、胶圈套扎法、激光等；硬化剂注射疗法。痔共讲解20min痔的诊断与治疗为重点内容图片讲解痔的分类图片讲解内痔的分期板书：

8、结直肠癌第六节结肠癌基本内容一、病理（一）大体形态分型（图）1肿块型（菜花型、软癌）2侵润型（缩窄型、硬癌）溃疡型（二）组织学分型腺癌adenocarcinoma粘液癌mucinouscarcinoma未分化癌undifferentiatedcarcinoma（三）临床分期I期（DukesA期）：癌局限于肠壁内II期（DukesB期）：癌侵润至肠壁外III期（DukesC期）：伴有淋巴腺转移W期（DukesD期）：已有远脏转移（四）扩散转移大肠癌扩散的特点2结肠癌的淋巴转移3.血行转移病理分型图片结肠癌的病理讲解10min病理分期为重点内容4侵润与种植课间休息10分钟临床表现讲解15min二、

9、临床表现（教学重点）（一）早期症状（二）中毒症状（三）肠梗阻表现（四）腹部包块（五）晚期表现左半与右半结肠癌肿，由于二者在生理、解剖及病理方面的差异,基本内容其临床特点也表现不同。右半结肠癌右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主。但在病情加重时也可出现肠梗阻表现。左半结肠癌左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻。中毒症状表现轻，出现晚。结肠癌的诊断为重点内容，诊断与鉴别诊断共讲解lOmin三、诊断结肠癌的早期症状多

10、不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、X检查照片对比讲解正常结肠、增生型结肠癌、溃疡性结肠癌、浸润性结肠癌的不同表现“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查。（一）X线检查（二）结肠镜检查（三）B型超声扫描、CT扫描检查（四）血清癌胚抗原（CEA）四、鉴别诊断鉴别诊断为难点内容（一）结肠良性肿物（二）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等）（三）其它结肠癌的治疗及预后讲解15min,治疗为重点内容五、治疗手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗、中药以及其

11、它支持治疗。（一）手术治疗术前准备基本内容肠道消毒2手术方法（教学难点）（1）右半结肠切除术（图）（2）左半结肠切除术（图）（3）横结肠切除术（图）（4）乙状结肠癌肿的根治切除（图）（5）伴有肠梗阻病人的手术原则（6）不能作根治术的手术原则3术中注意事项（二）药物治疗1化学药物治疗免疫治疗中药治疗六、预后手术图片讲解油半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术、乙状结肠癌肿的根治切除术的手术方法课间休息10min结肠癌予后较好，根治术后总五年存活率可达50%以上，若为早期病人五年存活率可达到80%以上，而晚期只有30%左右。第七节直肠癌直肠癌的病理和临床表现共lOmin直肠癌是指直肠齿状线以上

12、至乙状结肠起始部之间的癌肿。由于其解剖、生理功能方面的特点，许多方面与结肠癌不同，但直肠仍属大肠的一部分，在病因、病理方面有共同之处，前一节已经叙述。一、病理直肠癌转移扩散的特点（一）侵润（二）淋巴转移二、临床表现基本内容早期局限于粘膜，可无任何症状，有时有少量出血，肉眼尚难觉察，待癌肿增大并有溃疡及感染时可出现下列三组症状。（一）排便异常（二）粪便反常（三）梗阻症状三、诊断诊断为重点内容，共10min,仔细讲解（一）直肠指检（二）直肠镜检（三）乙状镜检（四）钡剂灌肠及钡气双重对比造影（五）其它检查四、治疗治疗重点内容，仔细讲解共10分钟手术图片讲解Miles氏术、Dixon氏术、Bacon氏

13、术的具体做法根治性切除仍然是目前的主要治疗方法，其它治疗如药物治疗，免疫治疗等与结肠癌相同，但局部治疗，放射治疗均较结肠癌方便。（一）手术治疗（教学难点）手术方法（1）腹会阴联合直肠切除术（Miles氏术）（2）经腹直肠癌切除术（直肠前切除术或Dixon氏术）（3）腹会阴联合切除保留肛门括约肌手术（Bacon氏术）学科进展：简单介绍腹腔镜结直肠癌手术进展。（二）局部治疗1冷冻治疗2局部电灼（三）放射治疗五、预后直肠癌予后较好，行根治性切除后的五年存活率约为5060%,教案续页教案续页辅助手段和时间分配板书：肛管癌，讲解5min5min运用归纳总结法，将大纲要求的重点内容做归纳总结；运用任务驱动

14、法，通过布置作业促使学生课后复习基本内容其中I期直肠癌五年存活率在90%以上，因此如能早期发现及时手术大部可以治愈。唯我国直肠癌大部分发现晚、目前总的手术切除率约60%左右，且中晚期较多六、肛管癌肛管癌与直肠癌有许多共同之处，肛管癌发生在直肠齿状线以下，故病理上多为鳞状上皮癌。肛管癌约占结肠癌的1%,占直肠肛管癌的5%左右。其发病原因常与肛痿、痔、慢性隐窝炎等慢性刺激有关。肛管癌除直接侵润外，淋巴向腹股沟淋巴结转移，但也可经直肠侧向淋巴引流转移至髂内淋巴结。肛管癌手术治疗不宜保留肛门，以Miles术为宜，对腹股沟淋巴结肿大如不能确定是否为转移时可先做局部病理学检查，手术时可同时清除。小结并留复习思考题教案末页小结结直肠癌的诊治关键是早期诊断，而早期临床表现又是诊断的关键；结直肠癌的诊断依据是病理学检查；手术是治疗结直肠癌最