哌拉西林他唑巴坦的临床应用讲义

1、哌拉西林他唑巴坦的临床应用疗效 安全抗生素的选择哌拉西林他唑巴坦一、特治星的成分哌拉西林广谱青霉素类抗生素哌拉西林的抗菌谱阴性菌包括大肠埃希菌，变形杆菌，铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯菌，枸橼酸杆菌等有抗菌活性强阳性菌与氨苄西林相似，对肠球菌有良好的抗菌活性厌氧菌某些拟杆菌和梭菌有一定作用哌拉西林：人工半合成的广谱青霉素类抗生素对阴性菌作用强，对阳性菌作用于氨苄西林相似，对肠球菌有良好抗菌活性，对某些拟杆菌和梭菌有一定作用汪复等. 实用抗感染治疗学(第2版.)人民卫生出版社.2012.-内酰胺抗生素的作用机制 抑制转肽酶，使细菌细胞壁合成受阻 通过与青霉素结合蛋白的结合，使细菌细胞破裂。青霉素的敌人

2、青霉素酶 属于-内酰胺酶，作用于青霉素的-内酰胺环，使其水解失去抗菌活性 葡萄球菌产生青霉素酶其他-内酰胺酶 AmpC酶、ESBLs，金属-内酰胺酶等 -内酰胺酶在 -内酰胺类抗生素使用以前就已存在,-内酰胺类抗生素的广泛应用，刺激了细菌产生-内酰胺酶的能力-内酰胺酶抑制剂复合制剂的作用机制 -内酰胺酶抑制剂与细菌产生的-内酰胺酶结合，使其失活，抑制其对-内酰胺类抗生素结构的破坏他唑巴坦最强酶抑制剂和最弱产酶诱导剂续自灵.中国中医药咨询.2011;3(20):344-345 2. 王睿, 等.中华临床医药 2001;2(1):8-10名称分子结构分类抑酶谱抑酶强度稳定性诱导细菌产酶的作用克拉维

3、酸一代+舒巴坦二代+他唑巴坦三代+他唑巴坦强力、广谱抑酶作用强度优于克拉维酸和舒巴坦，抑制青霉素酶和头孢菌素酶比舒巴坦强10倍1平行的药代动力学特征哌拉西林他唑巴坦血浆峰浓度(ug/ml) 4.5g29833.8血浆蛋白结合率21%23%半衰期1小时左右1小时左右体内分布广泛，包括前列腺，炎症时脑脊液广泛，包括前列腺，炎症时脑脊液排泄68%以原型由肾脏排泄80%以原型由肾脏排泄，其余在体内水解为无活性代谢产物哌拉西林/他唑巴坦的组织浓度组织名称(用药剂量)哌拉西林浓度(ug/mL or ug/G) 他唑巴坦浓度(ug/mL or ug/G) 血清1(4.5g) * 46.86.80皮肤4(4.

4、5g) * 94.27.73盆腔附件，阑尾1(4.5g) * 26.59.12肠粘膜1(4.5g) * 31.214.50胰腺1 (mg/kg) * 22.54.30胆总管胆汁3(4.5g 1.2h)630.411.8胆囊胆汁3(4.5g 1.2h)342.37.7胆囊壁3(4.5g 1.4h)49.32.9肺3 (4.5g 1h)67.114.2支气管分泌物3(4.5g 1h)162.023.7前列腺1(2.25g) * 12.72.58脑脊液2 (4.5g) * 14.12.21松质骨321.32.46皮质骨3 18.72.29关节液5 37.12.8 1.R.Isenman Dig Su

5、rg 1996;13:365-369 2.实用抗菌药物学 1998年第2版 P165,P312 3. Caroline M. Perry, Drugs, 1999 May 4. Sorgel F, et al. Complications Surg. 1993; 12:28-32 5. Boselli E, et al, J Chemother. 2002; 14(1):54-58特治星抗菌谱及对院内常见致病菌活性敏感率（%）G（+）菌株G（-）菌株厌氧菌葡萄球菌(甲氧西林敏感)肠球菌肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌脆弱拟杆菌难辨梭状芽孢杆菌特治星91.99286.391.999.3100头孢他啶89

6、.5 天然耐药74.882.3天然耐药天然耐药头孢吡肟97.1 天然耐药76.565.7天然耐药天然耐药头孢哌酮/舒巴坦NA 天然耐药75.183.5 NANA亚胺培南98.394998999.514特治星抗菌谱广，覆盖G+(包括肠球菌)/G-/厌氧菌/二、抗感染领域中的定位肺部感染腹腔感染其他部位感染2016HAP&VAP指南临床疑似VAP经验性治疗HAP初始经验治疗社区获得性肺炎经验性治疗Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Managemen

7、t of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S45.医院获得性肺炎抗生素选择的影响研究目的：评估在欧洲HAP/VAP患者中，经验抗生素治疗的选择的影响因素、处方模式及临床结局。HAP：未予机械通气的院内获得性肺炎。VAP：气管插管时无肺炎证据，插管48h后出现的肺部感染。迟发VAP：气管插管5d后出现的VAP。J. Rello et al. Determinants of prescription and choice of empirical therapy for hospit

8、al-acquired andventilator-associated pneumonia. Eur Respir J 2011; 37: 13321339.不同病原菌引起的肺炎的死亡率（包含多重感染）总体死亡率为35.7% HAP与VAP的死亡率无差异 (38.3% versus 34.2%; p0.2).使用不同抗生素治疗的死亡率（包含联合用药）AP：anti-pseudomonal 美国外科感染学会 2017 最新修订指南：腹腔内感染诊治管理A. 一般原则（1）所用方案应具有针对常见革兰阴性肠杆菌科细菌、革兰阳性球菌和专性厌氧菌的抗菌活性（1-A）。C. 青霉素类与- 内酰胺酶抑制剂联

9、合制剂（4）使用哌拉西林 - 他唑巴坦作为成人和儿童的经验性治疗（1-A），主要针对较高危患者使用该药，因为其抗菌谱较广泛（2-C）。F. 碳青霉烯类（1）使用厄他培南作为较低危成人和儿童的经验性治疗（1-A）。（3）使用亚胺培南 - 西司他丁或美罗培南作为成人和儿童的经验性治疗（1-A），但主要只用于较高危患者，因为其抗菌谱较广泛（2-C）。6. CA-IAI 高危成人患者经验性抗菌治疗选择（2）使用哌拉西林 - 他唑巴坦、多尼培南、亚胺培南、美罗培南或头孢吡肟 + 甲硝唑作为较高危患者的初始经验治疗首选药（2-A）。头孢他啶 + 甲硝唑作为这类患者的替代方案（2-B）。氨曲南 + 甲硝唑

10、+ 万古霉素作为对- 内酰胺药有严重反应的高危患者用药（2-B）。对于较高危患者，不要在- 内酰胺药方案中辅助添加氨基糖苷或氟喹诺酮用作经验治疗（1-B）。7. HA-IAI 成人患者经验性抗菌治疗选择总体原则：（1）评估患者肠球菌属、MRSA、革兰阴性菌和念珠菌属的各自感染风险（2-B）。（2）对于 HA-IAI 患者初始经验治疗，可使用推荐 CA-IAI 较高危患者使用的广谱抗菌药。根据患者感染肠球菌属、MRSA、耐药的革兰阴性菌和念珠菌属感染风险，考虑添加其他药物经验治疗（2-B）。桑福德热病指南推荐初始治疗方案首选 解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方

11、案中耳炎婴儿、儿童、成人，经鼻气管插管48h后假单胞菌属，克雷伯杆菌，肠杆菌哌拉西林-他唑巴坦或头孢他啶或头孢吡肟或亚胺培南或美罗培南经鼻气管插管48h后约1/2的患者出现渗出性中耳炎中 耳 炎P11 解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案慢性乳突炎常是混合感染：厌氧菌，金黄色葡萄球菌，肠杆菌，铜绿假单胞菌哌拉西林他唑巴坦3.375g IV q46h 或 4.5g q8h 或 3.375g IV q8h 每次4小时；亚胺培南；替卡西林克拉维酸；美罗培南慢 性 乳 突 炎P11 解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案足：局部广泛

12、炎症并有全身毒性症状。效果有限且昂贵的治疗措施：负压吸引（伤口抽吸）（Ln 366：1704，2005）；生长因子和高压氧（CID 43：188，193，2006）金黄色葡萄球菌，无乳链球菌（B族），化脓性链球菌，厌氧菌静脉给药：内酰胺/内酰胺酶抑制剂+万古霉素 或 万古霉素+碳青霉烯类糖 尿 病 足P15 解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案胆囊胆囊炎，胆管炎，胆源性全身性感染，胆总管梗阻（不完全梗阻：继发于肿瘤、结石、狭窄），胆囊炎可参考：NEJM 358 ：2804，2008肠杆菌科(68%)，场球菌(14%)，拟杆菌(10%)，梭状芽胞杆菌属(7%)

13、,念珠菌罕见哌拉西林他唑巴坦或氨苄西林舒巴坦或替卡西林克拉维酸或厄他培南或美罗培南。如有生命危险：亚胺培南或美洛培南或多尼培南胆 囊P15 解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案憩室炎，直肠周围脓肿，腹膜炎（CID 37：997，2003）轻中度住院治疗胃肠外用药：如局限性阑尾周围腹膜炎、憩室旁脓肿、子宫内膜肌炎肠杆菌科，偶见铜绿假单胞菌，拟杆菌属，肠球菌哌拉西林他唑巴坦3.375g IV q6h或4.5g IV q8h，或氨苄西林-舒巴坦，或替卡西林克拉维酸，或厄他培南，或莫西沙星哌拉西林他唑巴坦对革兰阴性需氧菌和厌氧菌都有效。对甲硝唑，哌拉西林他唑巴坦耐药

14、少见。很少有对甲硝唑耐药的报告（CID 40：e67，2005；J Clin Micro42：4127，2004）胃 肠P20 解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案羊膜炎，流产感染拟杆菌，特别是二路普雷沃菌；A，B族链球菌；肠道杆菌；沙眼衣原体(哌拉西林他唑巴坦或头孢西丁或替卡西林克拉维酸或多尼培南或亚胺培南或美罗培南或氨苄西林舒巴坦或厄他培南)+多西环素；或 克林霉素+（抗假单胞氨基糖苷或头孢曲松）哌拉西林他唑巴坦的剂量为3.375g IV q6h或4.5g IV q6h或3.375g q8h (输注4h)生 殖 道P23 解剖学部位/诊断/特定情况病原体

15、（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案子宫内膜肌炎/感染性盆腔静脉炎产后早期（头48h）（通常是剖宫产后）拟杆菌，特别是二路普雷沃菌； A，B族链球菌；肠道杆菌；沙眼衣原体(哌拉西林他唑巴坦或头孢西丁或替卡西林克拉维酸或厄他培南或亚胺培南或美罗培南或氨苄西林舒巴坦或)+多西环素；或 克林霉素+（抗假单胞氨基糖苷或头孢曲松）哌拉西林他唑巴坦的剂量为3.375g IV q6h或4.5g IV q6h或3.375g q8h (输注4h)生 殖 道P23 解剖学部位/诊断/特定情况 病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案急性肾盂肾炎住院患者大肠杆菌最常见，其次是肠球菌哌拉西林他唑巴坦或氟喹诺

16、酮IV或（氨苄西林+庆大霉素）或头孢曲松。疗程14d哌拉西林他唑巴坦或替卡西林克拉维酸或氨苄西林舒巴坦或厄他培南或多尼培南。疗程14d退热后2448h抗生素改为口服，完成2周疗程。哌拉西林他唑巴坦的剂量为3.375g IV q6h或（假单胞菌肺炎）4.5g q6h IV泌 尿 系 感 染P31 解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案复杂性尿路感染/留置导尿管梗阻，反流，氮质血症，器官移植，Foley导管相关性。应排除梗阻肠杆菌科，铜绿假单胞菌，肠球菌；金黄色葡萄球菌罕见（CID 42：46，2006）哌拉西林他唑巴坦或替卡西林克拉维酸或（氨苄西林+庆大霉素）或

17、亚胺培南或美罗培南23周哌拉西林他唑巴坦的剂量为3.375g IV q6h或（假单胞菌肺炎）4.5g q6h IV泌 尿 系 感 染P31 解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案肝脓肿化脓性肝脓肿参考：CID 39：1654，2004克雷伯菌肝脓肿参考：CID 47：642，2008肠杆菌科（特别是克雷伯菌属），拟杆菌，肠球菌，溶组织肠阿米巴，肠炎耶尔森菌（罕见）。甲硝唑+（哌拉西林他唑巴坦或头孢曲松或头孢西丁或替卡西林克拉维酸或氨苄西林舒巴坦或环丙沙星或左氧氟沙星）传统的氨苄西林+抗假单胞氨基糖苷+甲硝唑亦有效所有患者都应做阿米巴血清学试验肝 脓 肿P32

18、解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案皮肤/咬伤人细菌学资料见CID 37：1481，2003草绿链球菌100%，表葡菌53%，棒状杆菌属41%，金黄色葡萄球菌29%，艾肯杆菌15%，拟杆菌82%，消化链球菌26%早期(尚未感染)：阿莫西林克拉维酸；后期：有感染表现（通常在324h后）：哌拉西林他唑巴坦3.375g IV q6h或4.5g IV q8h或3.375g q8h 4h输注，或替卡西林克拉维酸，或氨苄西林舒巴坦，或头孢西丁。青霉素过敏者：用克林霉素+（环丙沙星或TMP-SMX）最重要的是伤口清洁，冲洗，清创。若受伤时拳头捏紧，应行X线检查以除外骨折。

19、被住院患者咬伤应考虑革兰阴性需氧杆菌。皮 肤P49 解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案烧伤创面感染各种皮肤移植物和替代物：见JAMA 283：717，2000&Adv Skin Wound Care 18：323，2005化脓性链球菌，肠杆菌属，金黄色葡萄球菌，表葡菌，粪肠球菌，大肠杆菌，铜绿假单胞菌。真菌和疱疹病毒罕见。万古霉素+阿米卡星+哌拉西林。如果没有哌拉西林，可用哌拉西林他唑巴坦监测血药浓度，大多数抗生素的半衰期会缩短。皮 肤P50 解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案褥疮或静脉瘀滞或动脉供血不足性溃疡：合并全

20、身性感染混合感染：化脓链球菌（A、C、G族），肠球菌，厌氧链球菌，肠杆菌，假单胞菌属，类杆菌，金黄色葡萄球菌哌拉西林他唑巴坦或亚胺培南或美罗培南或多尼培南或替卡西林克拉维酸蜂窝织炎若较局限且无全身症状，仅需局部处理；必要时清创；辅以局部使用磺胺米隆或磺胺嘧啶银。需除外骨髓炎。皮 肤P50 解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案感染性盆腔血栓性静脉炎（伴或不伴感染性肺栓塞），产后，流产后或盆腔手术后链球菌，拟杆菌，肠杆菌科甲硝唑+注射用三代头孢菌素；头孢西丁；替卡西林克拉维酸；哌拉西林他唑巴坦或氨苄西林舒巴坦抗菌治疗同时使用肝素。不推荐持续口服抗凝药。血 管P6

21、0 解剖学部位/诊断/特定情况病原体（通常）推荐治疗方案备注首选方案备选方案经验治疗中性粒细胞减少症发热高危成人和儿童革兰阴性需氧杆菌；耐头孢菌素草绿色链球菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）单药：头孢吡肟或头孢他啶或亚胺培南或美罗培南联合用药：（庆大霉素或妥布霉素）+（哌拉西林他唑巴坦+替卡西林克拉维酸）中性粒细胞减少伴发热P58特治星使用剂量及用法 静脉注射:缓慢静脉注射至少3-5分钟以上 静脉滴注:滴注20-30分钟/瓶 每次剂量4.5g，每8小时或6小时一次 疗程根据感染严重程度和临床反应常规疗程为710天 急性感染，退烧或临床症状消除后48小时停药医院获得性肺炎的推荐疗程为7-14天 儿童患者用法与用量： 9月龄以上、40kg 肾功能正常的儿童患者 特治星推荐接受成人剂量三、特治星的安全性肝功能不全特治星68%的哌拉西林和80%的他唑巴坦都是经肾脏以原形从尿中排出，因此肝功能不全无需调整剂量。肾功能不全患者的用法用量特治星说明书Carmeli Y, et al. Emerg Infect Dis. 2002; 8:802-807.Available at: /ncidod/EID/vol8no8/0