锁骨下静脉置管术在老年患者中的应用

1、锁骨下静脉置管术在老年患者中的应用【关键词】锁骨老年患者常患有高血压、糖尿并冠心并心功能不全、脑卒中、慢支炎、肺心并恶性肿瘤等疾病，外周浅静脉充盈和显露不佳，或血管脆性增加，甚至出现皮下水肿，导致穿刺困难或易出现液体外渗，难以建立有效的静脉通路。自2001年5月起，笔者对在我院住院治疗的老年患者共156例行经皮锁骨下静脉穿刺置管术，建立有效的静脉通路，获得良好的临床效果，现总结报告如下。1资料和方法1.1一般资料156例老年患者中，男87例，女69例，年龄5086岁，平均63.5岁。其中冠心病合并心功能不全44例，脑梗死56例，脑出血6例，肺心病23例，恶性肿瘤27例。1.2材料采用北京天地和

2、协科技公司消费的一次性中心静脉导管及配套的穿刺针、导引钢丝和扩张器。1.3适应证入选条件：1选择各种原因导致外周浅静脉普通钢针或留置针反复穿刺不能成功；2锁骨下静脉穿刺部位皮肤无感染；3能平卧10in以上；4拟建立静脉通道的50岁以上患者。1.4穿刺方法锁骨下静脉留置导管术患者去枕平卧，肩部垫高，常规取右侧锁骨下静脉穿刺，头转向穿刺对侧。常规消毒、铺巾、局麻。穿刺点定在锁骨内1/3处距锁骨下缘0.51.0处。穿刺针连接装满肝素盐水的注射器，从穿刺点刺入，针尖向胸锁关节与患者皮肤程度切面呈1545角，逐渐向左、后、上推进，先穿过锁骨与第一肋骨间隙，然后边进针边抽吸，如有暗红色血液进入针管且抽吸顺

3、利，表示已进入锁骨下静脉，嘱患者屏息或减慢呼吸，拔掉注射器，迅速将导丝沿穿刺针送入锁骨下静脉1015，直达上腔静脉，然后拔出穿刺针，用手术刀片切开进针处皮肤约2，用扩张器扩张皮下隧道，将导管顺导丝送入上腔静脉，拔除导丝，注入肝素盐水于导管各腔中，最后用丝线将导管固定于皮肤上。穿刺点用碘伏消毒，更换敷料，每周23次。2结果156例患者中，152例锁骨下静脉置管一次性成功，一次性成功率97.4%，4例改为对侧锁下静脉置管，3例获成功，失败1例改为股静脉置管后成功。导管留置时间1186天，最长186天的是1例长期卧床的脑卒中患者，平均留置时间19.2天。置管后6例出现部分渗血，给予换药观察24h后无

4、继续渗出。无误穿动脉、血气胸形成。4例出现部分皮肤感染，无畏寒、发热，每日消毒换药并加有抗生素后，感染治愈，患者自行拔管2例，堵管2例，导管接口处断裂1例，带管期间发生败血症1例，血培养结果示大肠杆菌感染，经静脉导管给予抗生素治疗后病情稳定，未拔出静脉导管。3讨论3.1血管的选择及留置时间深静脉置管常可选择的大静脉有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等，穿刺各血管各有优缺点。老年人体弱多并运动较少，饮食差，往往血容量缺乏，血液黏稠度增高，易形成血栓。有精神意识障碍的患者容易将手旁的股静脉导管拔除，加之静脉穿刺置管引起血管内膜受损，易形成深静脉血栓，故股静脉穿刺置管在老年人常不是首选，而颈内静脉穿刺置

5、管后，患者颈部活动往往受限，因此在老年人组仍不适宜。而锁骨下静脉置管，位置高，显露好，不易发生感染，容易固定，患者活动不受限，易于观察和护理，同时锁骨下置管可以监测中心静脉压或做漂浮导管监测心功能，可作为老年人首选深静脉置管部位。老年患者常常患有各种慢性疾病，特别是循环系统、呼吸系统、神经系统疾病，常需要长期输液治疗，在外周浅静脉不能提供静脉通道时，才使用深静脉置管术，建立有效静脉通道，是考虑到尽可能不增加患者经济负担，同时又减少不必要的医疗风险。深静脉置管防止了反复穿刺给患者带来的痛苦，本组患者中最长留置时间186天，较万承贤等1报道的最长101天仍长，但较Kathleen等2报道的留置时间

6、可接近2年短。由于锁骨下静脉穿刺为细菌入侵提供了途径，因此留置时间越长，感染的发生率越高，因此有人提出置管时间不宜过长，以30天以内较为平安，以减少感染的发生几率。笔者认为只要患者未出现明显的并发症，管腔通畅，可不必规定明显的拔管时间界限。3.2主要并发症的防治由于患者自身情况以及操作和护理不够细致，可能发生穿刺点出血、堵管、脱管、导管断裂、部分感染甚至败血症等情况。加强操作和护理技术培训，树立正确的无菌操作观念，操作护理做到动作轻柔、细致，严格执行操作常规，可防止并发症的发生。但掌握并发症的断定和处理在临床工作中显得更为重要。说明导管有堵塞。监测导管内压力可及早发现导管堵塞。导管堵塞后首先应

7、检查外部因素和患者体位。导管扭曲打折时，一般阻塞部位在导管的体外段，经仔细检查便可发现，解除扭曲和打折即可解除阻塞。如为血栓形成、药物沉积导致导管堵塞，应取下肝素帽，导管尾端接注射器回抽血液，不应继续向导管内注射药物，防止已经形成的血栓或沉积物被注入循环系统导致栓塞的发生。为防止导管堵塞，常规于每日治疗完毕时，应用200300u的肝素盐水2l冲洗并封管。适宜的敷料覆盖导管部位，如用火棉胶敷料，其可释放银离子抑制细菌生长，减少感染发生的几率。常用的普通透明敷料有增加导管感染的风险3。部分皮肤感染诊断和治疗相对简单、容易，主要是采取部分措施，如理疗、热敷、加强部分护理、换药等，必要时可给予抗生素治疗。如置管患者在治疗期间出现不明原因寒战、高热，血象增高等情况时，应考虑到导管所致的败血症可能，应给予血培养，同时给予可能敏感抗生素治疗，等待血培养结果出来后，进一步明确感染原因并指导临床用药。如用抗生素治疗2天体温仍不降时，应立即撤除导管，同时将深静脉置入管送细菌培养及药物敏感试验，但多数患者常不需要拔管，如感染为真菌感染、菌血症复发、48h抗菌治疗后血培养仍为阳性及多种病原微生物感染4，应考虑拔管。总之，锁骨下静脉穿刺置管术是一种便捷平安的置管技术。在老年患者中，外周浅静脉血管条件差，不能很好建立静脉通道时，锁骨下静脉置管为进一步的治疗