朝阳区工会在册困难职工医疗救助登记表

1、关于开展 2016 年度在册困难职工医疗专项救助工作的通知各街道、地区、功能区总工会，各产业工会：为更好的解决在册困难职工家庭实际困难， 加大对因患大病导致家庭生活困难的在册困难职工救助力度，根据朝阳区总工会关于在职工会会员医疗专项救助工作的实施方案 朝工发 201613 号文，朝阳区总工会决定今年继续开展对在册困难职工医疗专项救助工作，现就有关事项通知如下：一、救助对象2016年度在册困难职工 （即 2016年 4 月统计人员， 不包含意外致困人员）及本人配偶、子女二、救助标准各基层工会要责承专人对本地区、本单位、本系统内的在册困难职工本人及配偶子女健康状况进行全面的摸底调查，掌握其家庭困难

2、程度及患病人员病情和治疗情况，在册困难职工及其直系家属患重大疾病 （十一类大病） 且当年度自付药费 （自付二及自费部分）在 1000 元以上的困难职工家庭给予救助。1、低收入家庭（即家庭月人均收入在 800 元-1050 元（含）之间的困难职工） ， 按照自付二及自费部分总费用的15%进行救助，最高 2 万元；2、低保及应保未保家庭（即家庭月人均收入在800 元（含）以下的困难职工） ，按照自付二及自费部分总费用的20%进行救助，最高 2 万元。三、程序和要求1、基层工会需提供以下申请材料（均一式两份）申请表（一人一表，加盖公章）申请人身份证复印件、 京卡?互助服务卡复印件为职工本人配偶及子女

3、申请则需提供家庭成员户口本复印件、或结婚证复印件、或子女出生证复印件。医院大病诊断证明书复印件药费清单复印件 （药费清单为 2016 年 1 月 1 日至 2016 年 12月 31 日之间的为有效材料）在册困难职工医疗救助项目所指大病包括：急性心肌梗塞：是指急性 ST 段抬高型心肌梗塞以及为解决冠状动脉闭塞，以实现血运重建而实行的急诊介入治疗，不包括非 ST 段抬高型急性心肌梗塞以及为解决冠状动脉狭窄而实行的择期介入治疗。急性 ST 段抬高型心肌梗塞应具备下述三条标准：急性胸痛；心电图有定位型ST 段抬高以及相关的 ST-T 衍变；心肌酶升高并有规律性变化。冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术）

4、 ：指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管搭桥 （旁路） 手术。原发性恶性肿瘤 （类） ： 指组织细胞异常增生的恶性肿瘤，般经病理检验或血液病检查确定符合国家卫生部“国际疾病伤残及死因分类标准”属于恶性肿瘤的疾病。各种原位癌除外。慢性肾衰竭（尿毒症） ：指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭（肌酐清除率小于15%） ，而且必须接受定期血透、腹透治疗。重要器官移植：指被保障人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植，其他器官或组织的移植不属本计划保险范围。） 白血病：指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移，经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。） 颅内原发肿瘤手

5、术：指对生长在颅腔内的肿瘤（不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）施行开颅摘除手术（不包括伽马刀等非开颅摘除手术） 。烧、烫伤：指烧、烫伤面积占30%;其中出度以上烧、烫伤面积占10%以上，或者烧、烫伤面积不足30%，但有下列情况之一者：全身病情较重或已有休克者。有复合伤、合并伤或化学中毒者。重度吸入性损伤。） 截瘫：指由于中枢神经系统或脊髓疾病（脊髓或脑原发疾病，包扩脊髓良性肿瘤、脊髓空洞症、大脑瘫、脊髓血管瘤）导致肢体感觉运动障碍及两便功能障碍者。肢体缺失：同一肢体自踝关节或腕关节近端（含踝或腕关节）以上完全性断离。严重运动神经元病： 一组中枢神经系统及中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病

6、（包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症） ，致使自主生活能力完全丧失。、有下列情形之一的，不予受理：不能提供有效证件、诊断证明的。在非定点医保医疗机构及外地医疗机构就医发生的费用。药店购买药物的费用。 隔年度的医疗费用。 因交通肇事、 自杀自残、打架斗殴、吸毒赌博等造成的损失及费用。非职工本人、或其配偶及子女就医费用。、困难职工家庭“困难类别”以当时申报困难职工时所填数据为准。、基层工会审核无误并符合职工救助条件的，将职工申请表及相关材料于 1 月 13 日（周五）前报送帮扶中心。6、帮扶中心对基层工会上报的困难职工各项证明材料进行审核，提请区总工会主管领

7、导审批。特殊情况经区总工会主席办公会研究确定。、帮扶中心根据审批结果向区慈善协会申请救助款。救助金由职工本人签字领取。、救助审批材料全部归档，以备相关部门审查。朝阳区总工会医疗救助项目联系人： 李淼、田丹联系电话： 87316659附： 朝阳区工会在册困难职工医疗救助登记表朝阳区总工会2017年 1 月 4 日附件一朝阳区工会在册困难职工医疗救助登记表职工 姓名年 龄困难 类别低保 口应保未保口低收入申请人 姓名与职 工关 系本人 口配偶 口子女京卡卡号工作 单位所属 系统家庭 住址联系 电话单位家庭患病急性心肌梗塞（）、冠状动脉搭桥术（）、肢体缺失（）、颅内原发月中瘤 手术（）、严重烧、烫伤（）、严重运动神经元病（）、原发性恶性月中瘤 （）、慢性肾衰竭（尿毒症）（）、重要器官移植（）