儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识

1、创作时间：二零二一年六月三十日儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(版)之马矢奏春创作创作时间：二零二一年六月三十日肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)是儿童社区获得性 肺炎(Community acquired pneumonia,CAP) 的重要病原之一 ，肺 炎支原体肺炎 (Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP) 占住院儿 童CAP的10%-40%1,2,是儿科医师广泛关注的临床问题.近年来，儿童MPP呈现很多新的特点，有关MPP的诊断、抗菌药物的选 择和疗程、激素使用等诸多问题亟须规范.为此，中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华实用儿

2、科临床杂志组织专家经过充沛 讨论，对儿童MPP勺诊治形成了如下共识，供临床医师参考.1病原及发病机制MP属于柔膜体纲，支原体属，革兰染色阴性，难以用光学显微镜观 察，电镜下观察由3层膜结构组成，内外层为卵白质及多糖，中层为 含胆固醇的脂质成份，形态结构分歧毛病称，一端细胞膜向外延伸 形成黏附细胞器，黏附于呼吸道上皮.MP直径为25 pm,是最小 的原核致病微生物，缺乏细胞壁，故对作用于细胞壁的抗菌药物固 有耐药.MP感染致病机制复杂，可能与以下因素有关：MP侵入呼吸道后，借滑行运动定位于纤毛之间，通过黏附细胞器 创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日上的P1黏附素等黏附于

3、上皮细胞概况，抵当黏膜纤毛的清除和吞 噬细胞的吞噬；2) MP黏附于宿主细胞后其合成的过氧化氢可引起呼吸道上皮 细胞的氧化应激反应，并分泌社区获得性肺炎呼吸窘迫综合征 (CARDS瘴素等对呼吸道上皮造成损伤；MP感染除引起呼吸系统症状外，同时也能引起其他系统的暗示，提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个环节在MP感染的致病中起重要的作用3.2流行病学MP是儿童急性呼吸道感染的重要病原体，广泛存在于全球范围，从密切接触的亲属及社区开始流行，容易在幼儿园、学校等人员密集的环境中发生.经飞沫和直接接触传布，潜伏期13周，潜伏期内 至症状缓解数周均有沾染性.每37年呈现地域周期性流行，流行 时间可

4、长达 1年，流行年份的发病率可到达非流行年份的数倍 4,5.MP 感染可发生在任何季节，分歧地域的流行季节有不同，我 国南方地域秋夏季多见6,南方地域则是夏秋季节高发7.苏州和杭州地域的研究均发现,MP检出率与月平均温度呈正相关 ，与其 他气象因素关系不年夜8,9.MPP好发于学龄期儿童，近年来5岁 以下儿童MPP的报道有增多10.值得注意的是，MP进入体内纷歧 定均会呈现感染症状，有报道采纳实时荧光定量聚合酶链反应 (RTPCR)检测无呼吸道感染症状的儿童，发现MP携带率为 创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日临床暗示呼吸系统暗示起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要暗示.

5、中高度发热多见，也可低 热或无热.部份患儿发热时伴畏寒、头痛、胸痛、胸闷等症状.病初年夜多呈阵发性干咳，少数有黏痰，偶有痰中带血丝，咳嗽会逐渐 加剧，个别患儿可呈现百日咳样痉咳，病程可继续2周甚至更长.大 都患儿精神状况良好，多无气促和呼吸困难，而婴幼儿症状相对较 重,可呈现喘气或呼吸困难.年长儿肺部湿啰音呈现相对较晚，可有肺部实变体征.MPP重症病例可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵隔积气和气胸 12、坏死性肺炎等13.少数患儿暗示危重，发展迅速，可呈现呼 吸窘迫，甚至需要呼吸支持或体外膜肺支持，可招致死亡14,15.其他系统暗不年夜约25%勺MPP患儿有其他系统暗示16,包括皮肤、黏膜系

6、统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等.常发生在起病2 d至数周，也有一些患儿肺外暗示明显而呼吸道症状轻微.有报道，对年夜环内酯类耐药的 MP感染更易有其他系统暗示17.皮肤、黏膜损伤罕见，皮肤受累的水平纷歧、暗示多样，斑丘疹多 见，重者暗示为斯琼综合征 (Stevens - Johnson syndrome)18;创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日黏膜损伤通常累及口腔、结膜和泌尿道，可暗示为水泡、糜烂和溃疡.心血管系统受累亦较罕见，多为心肌损害19,也可引起心内膜炎及心包炎、血管炎，可呈现胸闷、头晕、心悸、面色苍白、出冷汗 等症状.血液系统以自身免疫性溶血性

7、贫血罕见 ，其他还有血小板减少性紫 瘢及单核细胞增多症、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等.MP感染还可招致肺、脑、脾脏等器官及外周动脉的栓塞神经系统可有吉兰巴雷综合征(Guillain Barr e syndrome)20、脑炎、脑膜炎、脑脊髓膜炎和梗阻性脑积水等暗 示.消化系统受累可引起肝年夜和肝功能障碍，少数患儿暗示为胰腺炎.其他尚有肾小球肾炎和IgA肾病、中耳炎、突发性耳聋、结膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、关节炎及横纹肌溶解等 难治性肺炎支原体肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia,RMPP)临床暗示RMPP尚无明确的界说，目前普遍接受的是

8、指MPP经年夜环内酯类抗菌药物正规治疗 7d及以上，临床征象加重、仍继续发热、肺部 影像学加重者，可考虑为RMPP21,22.RMPP年长儿多见，病情较重， 发热时间及住院时间长，常暗示为继续发热、剧烈咳嗽、呼吸困难创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日等，胸部影像学进行性加重，暗示为肺部病灶范围扩年夜、密度增 高、胸腔积液，甚至有坏死性肺炎和肺脓肿23,24.RMPP容易累及其他系统，甚至引起多器官功能障碍.4影像学暗示MPP的早期肺部体征往往不明显，因此，临床上如怀疑 MPP应及时 行胸部X线检查.单靠胸部X线很难将MPPW其他病原菌肺炎相鉴 别，可暗示以下4种类型2

9、5,26 : （1）与小叶性肺炎相似的点状或 小斑片状浸润影；（2）与病毒性肺炎类似的间质性改变；（3）与细菌性肺炎相似的节段性或年夜叶性实质浸润影；（4）纯真的肺门淋凑趣肿年夜型.婴幼儿多暗示为间质病变或散在斑片状阴影，年长儿则以肺实变及胸腔积液多见.胸部CT检查较普通胸片可提供更多的诊断信息，同时有助于与肺结核等其他肺部疾病相鉴别，但需要严格掌握 CT检查的适应证22.MPP的CT影像可暗示为结节状或小斑片状影、磨玻璃影、 支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋凑趣年夜、胸腔积液等27,28.部份 MPP可暗示为坏死性肺炎13,29.肺实变较间质病变吸收慢，合并混合感

10、染时吸收亦慢.一般在4周 时年夜部份吸收,8周时完全吸收；也有症状消失 1年后胸部X线 才完全恢复的报道26.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日5实验室诊断病原学诊断分离培养从肺炎患儿咽喉、鼻咽部、胸水或体液中分离出MP是诊断MP感染的可靠标准，但惯例培养需1014 d甚至更长时间，对临床早期 诊断的意义不年夜，经常使用于回顾性诊断和研究.快速培养敏感性和特异性均不高，价值有限.血清学诊断目前诊断 MP感染的血清学方法包括特异性试验和非特异性试验，前者经常使用的有明胶颗粒凝集试验(PA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)等.PA检测的是IgM和IgG的混合抗体，单次MP

11、抗体滴度 1:160可作为诊断 MP近期感染或急性感染的参考.恢复期和急 性期MP抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时,可确诊为MP感 染22.ELISA 可分别检测IgM、IgG,单次测定 MPIgM阳性对诊断 MP的近期感染有价值，恢复期和急性期 MPIgM或IgG抗体滴度呈4 倍或4倍以上增高或减低时，同样可确诊为MP感染30.冷凝集试 验(CA)属于非特异性诊断，MP感染时阳性率仅为50妞右，腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒等感染也可诱导血清冷凝集素的发生，故仅作为MP感染的参考.MPIgM抗体尽管是感染以后呈现的早期抗体，但一般感染后45 d创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二

12、一年六月三十日才呈现，继续13个月甚至更长，婴幼儿由于免疫功能不完善、发 生抗体的能力较低，可能呈现假阴性或低滴度的抗体，因此评价结果时需要结合患儿的病程及年龄综合考虑.另外还要注意目前市场上各种抗体检测试剂盒生产厂家和检测方法分歧，判断的阳性结果值有所不同.核酸诊断核酸诊断技术特异性强、敏感、快速，可用于早期诊断31,32.目前实验室经常使用的方法有RTPC或术，环介导的等温扩增(LAMP)技术,RNA恒温扩增实时荧光检测(SAT)技术等.RTPCR可以定性定 量分析,LAMP技术需要采纳的恒温条件易实现，并能满足基层和现场调查的需要，SAT能反映MP在人体内的生存情况，为疾病分期提 供参考

13、.核酸扩增诊断技术不受年龄、发生抗体的能力、病程早晚 及用药等因素的影响，在MP感染早期的检出率最高，但要与MP感 染后的携带状态区别，有研究显示，MP感染后1个月时其DNA的检 出率仍然高达50%,MPDNA*续携带的中位数时间为 7周，个别长达 7个月之久33.研究显示核酸和血清学 2种方法的联合检测可以提高检出率34,因此，建议有条件的单元开展联合检测.血氧饱和度测定低氧血症是肺炎死亡的危险因素，因此在有条件的单元，对MPP患创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日儿应监测动脉血氧饱和度.经皮血氧饱和度测定提供了非侵入性检 测动脉血氧饱和度的手段，动脉血气分析则有助于

14、判断呼吸衰竭类 型、水平及血液酸碱失衡，可根据病情进行选择.其他相关检查外周血细胞计数白细胞（WBC计数多正常，重症患儿的 WBC计数可10X 10 9/L或478 IU/L,血清铁卵白A 328 g/L 及肺 CT提示整叶致密影， 可能预示惯例剂量糖皮质激素治疗效果欠安43.分歧的治疗方案孰优孰劣，目前尚缺乏对比研究，需要进行多中心随机对比研究探 索最佳的疗程与剂量对MPP急性期患儿，如有明显咳嗽、喘气，胸部X线显示肺部有明 显炎性反应及肺不张，可应用吸入型糖皮质激素，疗程l3周44.丙种球卵白丙种球卵白不惯例推荐用于普通MPP的治疗，但如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小

15、板减少性紫瘢等自身 免疫性疾病时，可考虑应用丙种球卵白，一般采纳1 g/(kg d),1 2 d45,46.儿科软式支气管镜术创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日支气管镜已成为儿科呼吸疾病诊治中平安、有效和不成缺少的手 段22.MPP患儿常有呼吸道黏液阻塞 ，甚至较年夜的支气管塑形 分泌物栓塞，少数可有支气管炎症性狭窄甚至肉芽增生，及时解除呼吸道阻塞对减轻高热等症状、增进肺复张、减少后遗症的发生 有重要意义47,软式支气管镜的治疗价值在于通过局部灌洗通畅 呼吸道，结合异物钳或活检钳、细胞毛刷等，清除下呼吸道分泌物 与痰栓,少数患儿存在黏膜肉芽组织增生，或因管壁纤维化收缩招致不成逆的支气管闭塞，可采纳支气管镜下球囊扩张治疗，而呼吸道内炎性肉芽肿致呼吸道梗塞、狭窄，影响远端通气且有相应症状或招致反复感染者可采纳支气管镜下冷冻治疗48,49,考虑到大都炎症性病变的可逆性及支气管镜尤其是介入治疗的侵入损伤性，该类患儿的介入治疗应严格掌握指征,术前应仔细评估，权衡利弊， 把持技术娴熟，术中术后严密观察，及时处置可能呈