内外侧小切口在跟骨骨折有限内固定中的应用

1、内外侧小切口在跟骨骨折有限内固定中的应用【摘要】目的讨论内外侧小切口行跟骨骨折有限内固定的方法和疗效。方法2002年2月2022年8月采用缩小的常规外侧切口辅助内侧小切口显露，行跟骨骨折有限内固定，微型钢板3足，单纯螺钉8足，螺钉与跟距反牵器结合16足。结果术后随访918个月，参照美国骨科足与踝关节协会的足踝临床评分系统评定，平均87分。24足正常愈合，2足延迟愈合，1足部分皮缘坏死，无感染病例。结论内外侧小切口结合有限内固定治疗跟骨骨折，减少了对周围组织的干扰，且有利于关节面及跟骨外形的复位，减少并发症的发生。【关键词】跟骨骨折微创内固定跟骨骨折的治疗方法种类繁多，目前有移位关节内骨折多倾向

2、于切开复位内固定，以更好地恢复跟骨的外形和对距下关节进展复位。暴露多采用常规的大“L形切口，本院从2002年2月2022年8月对收治的22例27足关节内跟骨骨折采用缩小外侧切口辅助内侧切口配合有限内固定的方法治疗，跟骨复位良好，切口并发症少，效果满意。1临床资料1.3术后处理抬高伤足，静滴有效抗生素1周，引流条48h拔除。假设引流量多，时间可适当延长。术后第2d开场应用七叶皂甙钠或甘露醇，注意及时处理切口内渗液和皮内血肿。术后3d开场小范围踝趾关节活动。术后3周开场不负重扶拐下地活动，6周解除外固定架，开场部分负重及功能锻炼。图1、2患者男，30岁，右跟骨骨折术前跟骨侧位、轴位X线片略图3、图

3、4术中内外侧切口分别显露跟骨两侧略图5关闭切口并结合反牵复位器固定略图6术后复查X线片略2结果22例病人27足术后随访918个月，参照美国骨科足与踝关节协会的足踝临床评分系统2评定，平均87分。24足切口均在2周正常愈合，其中有2例出现切口边缘红肿，可能是肿胀消退不彻底所致，未影响愈合；2足发生切口延迟愈合，其中1例术后切口持续渗液1周，经换药停顿。1例发生部分皮缘坏死，经清创后直接缝合愈合良好，无1例切口感染发生。3讨论随着对跟骨骨折认识程度的进步，以及手术器械与影像技术的进步，越来越多的跟骨骨折被采用切开复位内固定治疗。在恢复跟骨的外形上内固定优于其他保守治疗方法3。因此，绝大多数有明显移

4、位的关节内跟骨骨折应是切开复位内固定的适应证4。但较大面积的内固定物需要较广泛的显露和剥离，随之而来的是出现较多的切口皮肤坏死和感染的发生5,6，一旦出现这些并发症，后期功能将受到影响。2002年以来，作者采用外侧切口为主，辅助内侧小切口的显露方法，选择微型钢板固定、单纯螺钉固定或可调式复位器与螺钉结合等有限内固定，大大减少了对周围组织的干扰，且有利于关节面及跟骨外形的复位，减少了并发症的发生。转贴于论文联盟.ll.3.1手术入路的选择理想的手术入路应具备良好的显露和最小的软组织损伤。跟骨骨折内固定目前临床上采用最多的是延长的外侧入路，从外踝后上方沿外踝下弧向足跟外侧至跟骰关节，其优点是距下关

5、节暴露充分，关节面骨折复位更准确，可以暴露跟骰关节。外侧有足够的范围进展固定并能对移位的骨折块、塌陷的后关节面外侧部分进展有效地复位，适用于大多数经关节面的复杂骨折。但外侧入路不能判断内侧壁的复位情况，对累及后关节面的内侧骨块不能显露，无法准确复位跟骨的高度和长度，这种切口需解剖更多的软组织。因此，切口问题和皮肤坏死发生率有较高关系。内侧入路可很好地显露跟骨内侧壁，清楚地观察内侧骨折线，较容易观察跟骨的高度，可清楚地显露载距突骨折块的位置。由于跟骨内侧壁相对于外侧壁坚硬，可允许器械进展撬拨复位，软组织剥离少，但该切口内血管神经等重要构造多，空间有限，放置内固定物困难，也看不到跟骨外侧壁及跟骰关

6、节。内外侧结合入路：能同时显露跟骨内外侧壁骨块和距下关节面，复位时操作方便，复位效果好；外侧切口主要用来复位距下关节面和跟骨外侧壁，内固定钢板及螺钉也由外侧进入。内侧切口主要用于撬拨，使后外侧骨块与载距突骨块关系恢复，改善跟骨高度与内外翻畸形，另外可通过骨折间隙对距下关节面的中央部分进展复位。由于内侧壁有肌腱通过，可通过切口直视下观察螺钉打出的位置与深度，防止影响肌腱滑动及对腱鞘的刺激，内外侧切口均较单纯使用内侧或外侧切口小，减少了手术的创伤程度和单切口的显露范围。因此，很少发生并发症。3.2手术时机的选择一般闭合性骨折在伤后45h以内肿胀以前，应是手术的最正确时机，但在实际临床上很难做到。超

7、过6h部分肿胀明显，手术应等待肿胀消退以后进展。不同的手术显露方式对皮肤条件的要求不同，微创方式在肿胀顶峰后即可进展，而普通钢板固定那么对皮肤要求更高一些。本组病人有14例在伤后45d手术，5例由于出现广泛张力性水泡及皮肤挫伤，手术延至伤后810d或者延迟期手术，有3例由于其他原因在伤后超过1个月手术，仍可进展有效复位。手术时间推延过长，给骨折复位造成很大困难，多数闭合性骨折假设采用有限内固定手术应在伤后1周内进展。3.3术中显露注意的问题及并发症预防3.3.1尽量防止术中对部分血运的破坏，采用全层皮瓣进展锐性解剖与暴露，防止拉钩对皮瓣的反复牵引。假如切口较大，提倡用插入克氏针代替拉钩，减少组

8、织损伤的程度，外侧切口内沿腱鞘一侧切开，在其深面紧贴跟骨外侧壁切剥将其推向一侧，内侧切口中血管神经相对固定，挪动度小，分支较多，防止过度反复牵拉损伤。需要延长切口时防止拐直角。3.3.2切口愈合不良经常发生于吸烟者。研究资料显示7吸烟会影响部分皮肤的血供，增加皮瓣坏死及感染的危险性，容易造成切口愈合时间延长或不愈合。因此，伤口愈合前应忌烟。另外，糖尿病人在围手术期必须将血糖控制在平安程度。3.3.3切口关闭前应彻底止血，内外侧切口内均放置引流，以防止血肿形成，切口内血肿应及时去除。3.3.4术后早期伤肢抬高，防止大幅度活动，以减轻对皮肤的牵拉。3.3.5围手术期使用有效抗生素以预防感染，时间应不少于1周。静滴甘露醇或七叶皂甙钠对部分水肿治疗有效。3.4手术