病历书写基本原则与相关问题急诊病历书写相关问题-课件

1、病历书写基本原则与相关问题急诊病历书写相关问题蔡瑞锦概 念病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和病历是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料进行逻辑整理形成 的全部工作的真实记录病历反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据是医院管理、医疗质量和业务水平的反映是科研和信息管理的基础资料概 念一、病历种类1、门诊病历社区保健记录120抢救记录及转运记录门诊病历（初诊病历、复诊病历）门诊留观病历院外（门诊）抢救记录2、住院病历住院记录入院记录（再次入

2、院记录）病历的内容门诊病历1、门诊首页（门诊手册封面）：患者姓名、性别、年龄、出生年月民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目2、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等3、复诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断治疗处理意见和医师签名4、抢救记录（1）详细记录病情变化的情况、过程及时间（2）记录危重症名称（3）按时间顺序记录采取抢救措施的具体内容、实施时间和治疗后的反应，包括药物的具体用法、用量、给药途径、用药时间等（4）记录上级医师及会诊医师意见及时间（5）向患者

3、家属交待病情，记录谈话要点，必要时须家属签字（6）参加抢救人员名单，主持抢救医师姓名、职称、签名，记录医师签名（7）抢救记录必须在抢救结束后立即记录，及时完成。记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明） 5、留观病历（1）急诊留观记录首页：病案号、科别、病人姓名、性别、出生年月、婚姻、职业、出生地、工作单位、住址、联系人、电话、邮编、付款方式、留观日期时间、离开日期时间、共留观时间，初步诊断、出院诊断、死亡日期时间、死亡原因、入出院诊断符合、病人去向、急诊检查、急诊处置；各级医师签字（2）急诊观察记录：书写内容

4、、格式及要求应与入院记录书写内容、格式及要求相一致，可以根据入院记录的内容、格式及要求设计表格病历并使用6、急诊抢救病历1、入院6小时内由有急诊资质的医师完成2、一般项目齐全3、主诉、现病史、按规范书写；扼要记录既往史；体格检查记录阳性体征和重要的阴性体征4、病程记录：及时记录病情变化和分析判断、处理措施、效果观察，及时记录更改重要的医嘱的原因及异常辅助检查结果的处理。记录知情告知。记录上级医师意见及会诊意见5、中职医师24小时内及每日查房记录、高职医师72小时内查房记录6、特危重病人2小时内上报医务科或总值班并记录7、出院（死亡）记录及死亡讨论记录同病历书写基本规范8、输血按输血管理规范要求

5、病历的内容住院病历各种化验检查报告单各种医学影像学检查报告单其他特殊检查报告单医技记录部分病历的内容住院病历住院管理方面知情同意书手术知情同意书手术知情同意书麻醉知情同意书有创性检查及治疗知情同意书输血治疗同意书特殊用药或自费用药知情同意书医用耗材或贵重器材使用知情同意书尸检知情同意书知情同意部分病历的内容住院病历新生儿病历记录三、病历书写基本要求1、书写工具、字迹、表达、术语要求2、内容要求：客观、真实、准确、及时、完整。要求逻辑性，综合 性分析和讨论分析记录3、书写错误修改要求4、人员资质要求及指导人员要求5、上级医师修改要求6、抢救病例记录补记要求7、知情告知记录要求8、病历中数字表达记

6、录要求9、异常辅助检查结果标记要求10、病历完整性要求11、日期、时间记录要求12、医嘱、处方记录要求13、病历管理要求四、病历中记录时限要求1、住院病历、入院记录（急诊入院记录）、再入院记录、入出院记录、入院死亡记录等，在病人入院后24小时内完成2、首次病程记录必须在8小时内完成3、病程记录入院前3天每天至少记录1次；以后普通病人3-5天记录1次，慢性病人至少5天记录1次，急、危、重症病人随时记录4、交接班记录：交班之前完成交班记录，接班后24小时内完成接班记录5、转科记录：转出前完成转出记录，转入记录在转入后24小时内完成四、病历中记录时限要求6、疑难病例讨论在7日内完成7、抢救记录须随时记录抢救措施及具体时间，如“因抢救急危重患者，未能及时书写的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明”8、阶段小结：急危重病人入院1周作一次阶段小结，其他病人第一次2周作一次小结，慢性病人每月一次阶段小结9、术前小结：术前1天10、手术前讨论记录：术前11、麻醉前和麻醉后访视记录：术前；术后需随访72小时疾病诊断相关问题一、疾病诊断的概念：主要诊断：指对病人危害重、住院时间长、花费医疗精力和费用多、接受治疗的主要疾病其他诊断：指并发症、继发症，伴随疾病并发症：之与主要疾病有