脓毒症抗感染与免疫调理治疗孟建斌课件

1、脓毒症抗感染与免疫调理治疗 青海红十字医院ICU 孟建斌全身炎症反应综合征机体对不同损伤产生的临床反应过程损伤可以是感染的，也可以是非感染的具备以下2项或2项以上： 1）T38或36 2）HR 90/分 3）RR 20次/分或PaCO2 32mmHg 4）WBC 12000或4000/mm3， 或未成熟粒细 胞10%感染因素非感染因素内毒素单核/巨噬细胞炎症介质激活中性粒细胞、损伤内皮细胞SIRS多脏器功能障碍综合症（MODS）SIRS发生机制凝血机制紊乱细胞凋亡组织细胞损伤释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体等微循环障碍 Severe sepsis (septic shock、 MODS) =

2、sepsis+organ dysfunction Sepsis诊断标准 （2001华盛顿） 感染参数 炎症反应参数 器官功能障碍参数 血流动力学参数 组织灌注参数 Sepsis诊断标准 （2001华盛顿）（一）感染参数： 已证明或疑似的感染，同时有下列某些征象： 发热（体温38.3或36.0 ） 心率90次/分或不同年龄正常心率的2个标准差 气促30次/分 意识状态改变 明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时 高血糖症（血糖7.7mmol/L、无糖尿病史） Sepsis诊断标准 （2001华盛顿）(二）炎症反应参数： 白细胞增多症（12000/mm3 ）或白细胞减少症（计数 4000/

3、mm3 ）；虽计数正常，但不成熟白细胞10% C反应蛋白（CRP) 正常2个标准差 前降钙素（PCT) （0.5ng/ml） 2个标准差 Sepsis诊断标准 （2001华盛顿）(四）血流动力学参数：低血压（SBP90mmHg；MAP 70mmHg,或成人SBP下降40mmHg）混合静脉学氧饱和度70%心排出指数3.5L/min/m2 Sepsis诊断标准 （2001华盛顿） 符合感染参数中的两项以上和炎症反应参数中的一项以上指标即可诊断为Sepsis。 在以上的基础上出现脏器功能障碍参数、血流动力学参数、组织灌注参数中的任何一项以上指标者诊断为严重Sepsis（包括MODS） 免疫调理概念的

4、形成80年代前，严重脓毒症被认为严重感染的终末表现，细菌及毒素是导致该综合征的根本原因。80年代后，认识到严重脓毒症是机体对致炎刺激的过度反应；并也认识到除了感染以外，多种非感染刺激也导致与脓毒症相似的临床和病理学表现（SIRS)，二者在本质上是一样的。因此，拮抗炎症介质就成为“免疫调理治疗”的开端。 清除和抑制炎症介质 单克隆抗体 受体拮抗剂 前列腺素 凝血调节剂 氧自由基清除剂 血必净研制出了许多对抗炎性介质的药物，主要有：1、抗内毒素单克隆和多克隆抗体：Marra等报道HA-1A治疗500多例革兰氏阴性菌感染患者，治疗组病死率明显低于对照组。但是，体外研究不能证实HA-1A有中和内毒素的

5、活性，其疗效还有待进一步证实。2、多粘菌素B（PMB)和多粘菌素结合纤维(PMXF):有中和内毒素的作用，PMB和PMXF与脂多糖(LPS)的脂质A部分有很强的亲和力，明显降低LPS介导的细胞因子(TNF-a、IL-1）释放，已用于临床。PMB的毒性较大，临床上多选用PMXF。3、半乳糖：有直接对抗内毒素的作用，已用于临床。4、杀菌通透性增加蛋白(BPIP)：存在于中性粒细胞嗜天青颗粒中，与LPS脂质A具有高亲和力，明显抑制LPS接到的炎症介质释放，防止组织损伤。基因重组BPIP具有强大的抗LPS作用，试验动物病死率从100%降至6.25%，有可能成为阻断SIRS的有效治疗手段。5、CD14单

6、克隆抗体(CD14McAB)：可阻断LPS与单核细胞表面受体CD14的结合，阻断单核细胞激活，对内毒素血症动物有保护作用，目前尚处于试验阶段。6、IL-1受体拮抗剂：阻断靶细胞受体与相应的细胞因子结合，使信息转录无法启动，有效减弱宿主对感染和炎症损害的反应。应在感染早期使用，效果较好。7、抗TNF抗体：重组人抗TNF抗体对革兰阳性和革兰阴性均感染，巨噬细胞过度活跃的炎症状态均有作用，但需在损害发生前或发生时立即使用。前列腺素:花生四烯酸环氧合酶代谢产物，为二十碳不饱和脂肪酸，体内分布广泛，已发现10余种，其功能各异，如：PGE2和PGI2具有扩血管作用，PGF2和PGD2可使支气管平滑肌收缩，PGE2具有免疫抑制和抗炎作用。血必净药理作用：拮抗内毒素，降低内毒素水平抑制炎性介质（T