外科学课件-脊柱脊髓损伤及骨盆骨折

1、 脊柱脊髓损伤及骨盆骨折 第一节 脊柱骨折（Fracture of the Spine）【概 述】一、脊柱骨折与脊髓损伤可导致严重的残疾，包括截瘫与四肢瘫。二、脊柱骨折较常见，其发病率占全身骨折的56。三、在战争、地震时，其发病率更高，可达10.214.8。在第二次世界大战以前，脊髓损伤病人几乎没有接受过康复治疗，多数病人在伤后不久就死亡。第二次世界大战后，战伤造成的脊髓损伤瘫痪病人骤增，带来严重的社会问题，从而促使一些发达国家采取积极的康复治疗，纷纷建立截瘫中心,使很多患者重新回归社会。近年来随着医学和康复学的不断提高，更多的脊髓损伤患者不仅从初次损伤中存活下来，而且生活充实并能活到老年。【

2、解剖要点】T颈 7 椎胸 12 椎腰 5 椎骶 5 椎尾 4 骨33个椎骨23个椎间盘椎体附件椎间盘每个椎骨分椎体和附件两部分附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突棘上韧带棘间韧带前纵韧带后纵韧带黄韧带Denis三柱理论(1983年)中柱损伤易伤及脊髓【病因和分类】病因：暴 力脊柱有六种运动Y轴：压缩、牵拉和旋转X轴：屈伸和侧方运动Z轴：侧屈和前后移动脊柱骨折分类一、根据损伤机制和生物力学的综合分类： 压缩 屈曲分离 旋转 伸张分离二、根据骨折后的稳定性： 稳定型 ：椎体压缩高度未超过50%；单纯横突骨折。 不稳定型 椎体高度压缩超过50%；椎体畸形角20；伴脊髓神经功能损害

3、；骨折伴脱位；压缩骨折伴棘突或棘间韧带断裂等。三、根据骨折形态： 压缩 爆裂 撕脱 Chance 骨折脱位 四、按脊柱解剖部位：颈椎、胸椎、腰椎骨折 按椎骨解剖结构：椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折 （一）胸腰椎骨折的分类单纯性楔形压缩性骨折稳定性爆裂型骨折不稳定性爆裂型骨折Chance骨折屈曲牵拉型骨折脊柱骨折脱位根据损伤机制和生物力学的综合分类（一）胸腰椎骨折的分类1、单纯性楔形压缩性骨折多为高空坠落暴力来自X轴的旋转前柱损伤稳定性好（一）胸腰椎骨折的分类2、稳定性爆裂型骨折暴力来自Y轴的轴向压缩前柱和中柱的损伤可以有脊髓的损伤稳定性可（一）胸腰椎骨折的分类3、不稳定性爆破型骨折暴力来Y自

4、轴的轴向压缩，可合并旋转前、中、后柱同时损伤，有神经症状脊柱不稳定（一）胸腰椎骨折的分类4、Chance骨折（安全带骨折）临床较少见（高速汽车，腰部系安全带；高空仰面落下时背部被物阻挡，使脊柱过伸 ） 暴力来自Y轴的牵拉和X轴的旋转为椎体水平撕裂性损伤也属不稳定骨折（一）胸腰椎骨折的分类5、屈曲牵拉型损伤暴力来自X轴的屈曲、Y轴的牵拉和旋转前柱因压缩而损伤 中后柱因牵拉而损伤所有韧带都有撕裂不稳定及脊髓损伤（一）胸腰椎骨折的分类6、脊柱骨折脱位 （移动性骨折）车祸、高空坠落物砸伤暴力来自Z轴三个柱均毁于剪力脊髓损伤严重多伴有关节交锁。(二）颈椎骨折的分类1、颈椎解剖部位上颈椎（C1C2）Jef

5、ferson骨折Hangman骨折齿状突骨折下颈椎（C3C7）(二）颈椎骨折的分类2、根据损伤机制和生物力学的综合分类屈曲型损伤前方半脱位（过屈型伤）双侧脊椎间关节脱位单纯性楔形压缩性骨折垂直压缩所致损伤第一颈椎双侧前后弓骨折（Jefferson骨折）下颈椎爆裂型骨折过伸损伤过伸性脱位（常见于车祸，常有额头损伤）损伤性枢椎椎弓骨折（Hangman骨折,1866年）不甚了解机制的骨折齿状突骨折【临床表现、检查和诊断】临床表现有严重外伤史。受伤方式，姿势疼痛，活动障碍。腹胀、腹痛等症状。有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。理学检查局部肿胀、局限性后突畸形、压痛等。（检查脊柱时应充分暴露、两侧对比）感觉、运

6、动和括约肌功能、深浅反射情况。（应详细检查有无脊髓及马尾神经损伤）注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤。影响学检查 有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况。Xray：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。首选，必须。CT： 椎体等骨性结构的骨折情况。MRI： 脊髓损伤及血肿。【临床表现、检查和诊断】【急救搬运】原则:防止脊髓再损伤防止牵拉及旋转可用平托法及滚动法1.用木板或门板搬运.【治 疗】原则 优先抢救生命，积极治疗严重复合伤 尽早治疗脊髓损伤，抢救脊髓功能 生命 肢体 功能1.胸腰椎骨折或脱位 单纯压缩骨折,压缩小于1/5： 卧床+锻炼. 压缩大于1/5者，青少年及中年： 二桌法过伸复位或双踝悬吊

7、法复位+外固定 稳定性爆裂型骨折： 体位复位+外固定 不稳定性爆裂型骨折 切开复位+内固定Chance骨折 屈曲牵拉型骨折 切开复位+内固定 脊柱骨折脱位 【治 疗】二桌法过伸复位3.颈椎骨折或脱位:压缩或移位较轻者:四头带牵引复位后头颈胸石膏固定3月.有明显压缩或移位或有关脱位者: 颈椎牵引复位后头颈石膏固定3月.颈椎骨折脱位有关节突交锁者： 复位慎重.失败后手术治疗爆裂型骨折伴有脊髓、神经损伤：早期手术过伸性损伤：大都非手术上颈椎骨折：稳定性非手术，不稳定性手术【治 疗】【治 疗】颈椎骨折或脱位: 压缩或移位较轻者:四头带牵引复位.【治 疗】明显压缩或移位或有关脱位者:颅骨牵引复位 第二节

8、脊 髓 损 伤(spinal cord injury)脊柱骨折最严重的并发症几个概念 “截瘫” 胸腰段脊髓损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫 （邓，残联主席） “四肢瘫 ” 颈脊髓损伤后，发生四肢神经功能障碍，为四肢瘫 （桑兰，著名体操运动员） “截瘫指数” 肢体自主运动、感觉、大小便评分记录 “”表示正常或接近正常；“”表示部分功能丧失；“”表示功能完全丧失或接近完全丧失【病 理】脊髓震荡 最轻微的损伤，伤后立即发生弛缓性瘫痪（全 瘫，感觉、运动、凡涉及括约肌功能），数分钟或数小时内可完全恢复脊髓挫伤与出血 脊髓内部可有出血、水肿等变化，预期难以判定脊髓断裂（挫列伤）分完全和不完全两种

9、，预后差脊髓受压： 骨折移位、骨折片、黄韧带及椎间盘可压迫脊髓产生症状；早期恢复较好，晚期则发生软化而效果差马尾神经损伤：腰椎体以下骨折脱位可产生，受伤平面以下出现弛缓性瘫痪脊髓休克：严重的脊髓损伤后可立即产生损伤平面以下弛缓性瘫痪，是失去高级中枢控制的一种病理现象，称为脊髓休克，可持续周【临床表现】，脊髓损伤：出现受伤平面以下感觉、运动、反射及扩约肌功能不同程度的损伤。 A,脊髓半切征：又名Brown-sequard征 B,脊髓前综合征 C,脊髓中央管周围综合征脊髓半切征同侧深感觉、运动和对侧痛温觉 脊髓前综合征前方受压，压迫脊髓前中央动脉，下肢瘫痪重于上肢脊髓中央管周围综合征多发生于颈椎过

10、伸性损伤，椎管容积变小造成上肢重，预后差，脊髓圆锥损伤正常人脊髓终于第腰椎下缘多并发于胸腰段骨折马鞍区感觉丧失、大小便及性功能障碍下肢感觉及运动可正常【临床表现】，马尾神经损伤 为弛缓性瘫痪，多为不完全性有感觉、运动障碍、括约肌功能丧失肌张力降低、反射消失、没有病理征（特殊周围神经）【临床表现】【脊髓损伤并发症】呼吸衰竭与呼吸道感染 颈以上损伤导致呼吸肌麻痹、 脊髓水肿损伤呼吸中枢 交感神经丧失，副交感兴奋，痰液分泌多、堵塞。泌尿生殖道的感染和结石 括约肌障碍，尿潴留，留置导尿引起。褥疮 感觉丧失，皮肤神经营养改变，压迫引起。分 四度体温失调 颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮

11、肤不能发汗，丧失了调节和适应能力。【治疗】治疗原则1.合适的固定 防止移位而产生的再损伤：颌枕带牵引或颅骨牵引，各种支具保护2.减轻脊髓水肿和继发性损害 地塞米松；甘露醇；甲泼尼龙（甲基强地松龙）冲击疗法，适用于伤后小时以内；高压氧3.手术治疗 方法很多。只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。不完全截瘫应积极一些展望： “脊髓损伤”，世界难题，希望同学们，有志攻克，为人类作贡献脊柱脊髓损伤 前后路联合内固定治疗颈椎骨折脱位 颈椎侧块螺钉（Magerl技术） 颈椎椎弓根螺钉 前路锁定钢板 ORION颈椎前路钢板内固定系统 颈椎脱位（C6/7）单侧小关节交锁 脊髓不完全性损伤（Frankel B

12、) 后路Vertex 系统：C6侧块螺钉，C7椎弓根螺钉 前路减压植骨Orion钢板 术后 即刻 肌力二级 术后 1 周 肌力三级 术后 3 周 肌力近五级，自主小便功能恢复腰椎骨折伴双跟骨骨折，距下关节镜监视，小切口，空心螺钉第三节 骨盆骨折（Fracture of the pelvis）【概 述】一、 死亡率较高在1890年以前死亡率高达87%;近代急救医学进展，死亡率逐渐下降，据国外资料，为8.6%-19.1%;开放性骨折死亡率达30-50%;与年龄有关，其中70岁以上者为50%，60岁以上者为47.7%，而青壮年只占10%。二、多见于交通事故，压砸伤及从高处跌落致伤,突发性灾害 如地震

13、等三、女性病例为男性的22.5倍X线表现重要结构: 承上启下的重要的枢纽结构,连接脊柱与下肢间的桥梁具有将重力传达到下肢，将下肢的振荡向上传到脊柱的重要作用髂骨、耻骨、坐骨及后方的骶骨组成环状结构前半部（耻、坐骨支）称为前环后半部（骶、髂骨、髋臼和坐骨结构）称为后环骨盆的负重支持作用在后环部盆腔泌尿、生殖和消化器官神经、血管位于前方的尿道、膀胱和位于后方的直肠极易损伤【分 类】 由于骨盆解剖结构复杂，致伤暴力多样，使骨盆骨折有许多分类方法，目前常见的有Tile分类、AO分类、YOUNG分类等但不外乎是按解剖部位、暴力方向及损伤机制等进行分类。 （一）按骨折位置与数量分类 （二）按暴力的方向分类

14、骨盆边缘撕脱性骨折： -稳定性骨折 间接暴力致伤，肌肉猛烈收缩造成；多见于青少年足 球运动员；还有髂骨翼骨 折，由侧方直接暴力造成；骨盆环不受影响 1髂前上棘撕脱骨折：缝匠肌猛烈收缩 2髂前下棘撕脱骨折：股直肌猛烈收缩 3坐骨结节撕脱骨折：绳肌猛烈收缩（一）按骨折位置与数量分类213骶尾骨骨折-稳定性骨折 1骶骨骨折：有时会引起骶神经根与马尾神经的损伤 区骶骨翼；区骶孔处；区正中骶管区2尾骨骨折：通常在滑跌坐地时发生，常带有骶骨未端并骨折，移位常不明显（一）按骨折位置与数量分类 骨盆环单处骨折： -稳定性骨折 1髂骨骨折 2闭孔环骨折 3轻度耻骨联合分离 4轻度骶髂关节分离（一）按骨折位置与数

15、量分类3412 骨盆环双处骨折伴骨盆变形-不稳定性骨折 1一侧耻骨上、下枝骨折合并耻骨联合分离2双侧耻骨上、下枝骨折 3耻骨上、下枝骨折合并骶髂关节脱位4耻骨上、下枝骨折合并髂骨骨折5髂骨骨折合并骶髂关节脱位6耻骨联合分离合并骶髂关节脱位（一）按骨折位置与数量分类（二）按暴力的方向分类，暴力来自侧方的骨折（LC骨折），暴力来自前方的骨折（APC骨折），暴力来自垂直方向的剪力（VS骨折），暴力来自混合方向（CM骨折）【临床表现】现病史大都有暴力外伤史；常合并有低血压及休克；主要体征： ，骨盆分离试验与挤压试验阳性 ，肢体长度不对称：从剑突到髂前上棘 ，会阴部瘀斑：耻骨与坐骨骨折特殊检查 1，X线

16、检查显示骨折类型及移位 2，CT检查及三维重建骨盆部检查（1） 视诊：伤员活动受限，局部皮肤可有挫裂伤及皮下瘀血斑存在，看到骨盆变形，肢体不等长等，开放伤时可在伤口内看到骨折线或碎骨块。（2） 触诊：正常解剖标志发生变化，如耻骨结节、耻骨联合、髂嵴、髂前上棘、坐骨结节、骶髂关节、骶尾骨背侧可存在触痛，位置发生变化或本身碎裂及异常活动，可存在骨擦音。肛门指诊可发现尾、骶骨有凹凸不平的骨折线或存在异常活动的碎骨片，尾骨可突向前方，如有直肠壁破裂，手指退出时有时可有血液或使便液随手指流出。骨盆部检查（3） 特殊试验： 骨盆挤压分离试验：患者侧卧，检查者以两手按压左右两则髂前上棘，同时向内挤压或向后、

17、外推压，出现非按压处疼痛者为阳性，表明骨盆环完整性破坏。 “4”字试验：患者仰卧、患侧髋膝关节屈曲并外旋，将足外踝部置于另侧伸直位的膝部，状如“4”字，检查者一手按住健侧髂前上棘处、另手将屈曲的膝部下压，若出现疼痛即为阳性，说明骶髂关节损伤。（4）肢体测量：测量脐部至双下肢内踝长度：骨盆因骨折而变形时，两侧不对称，通常伤侧上移而变短。（5）肛指检查：骶尾椎骨折或脱位时，肛门检查有压痛，可触及骨折端，注意手法应轻柔，不可使骨端刺破直肠，如直肠有破裂，指套上可有血迹。【并发症】腹膜后血肿：为松质骨、周围有许多动静脉丛、腹膜后压力小腹腔内脏损伤：分实质性与空腔脏器损伤膀胱或后尿道损伤：尿道损伤多见直肠损伤：较少见神经损伤：主要为腰骶神经与坐骨神经损伤监测血压建立输血补液系统：应建立于上肢或颈部视情况及早完成线和检查检查排尿情况，必要时导尿：尿道流血后尿道损伤；导出血尿膀胱或肾损伤；生理盐水注入后回吸减少膀胱损伤诊断性腹腔穿刺【骨盆骨折诊断步