外科学课件-胰腺病变

1、胰腺病变一、急性胰腺炎急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。病因1、胆道疾病2、过量饮酒3、十二指肠液反流4、创伤5、胰腺缺血6、其他 总之，Vater壶腹部的梗阻引起胆汁反流进入胰管内和各种原因造成的胰液分泌增多或排出障碍是导致急性胰腺炎的主要病因。发病机制与病理生理目前，急性胰腺炎的发病机制尚未被充分地阐述清楚。1、共同通道学说2、胰外分泌亢进胰管梗阻学说3、十二指肠逆流学说胰蛋白酶原被激活变成活性很强的胰蛋白酶，继而激活多种胰酶造成组织损害磷脂酶 溶血磷脂 组织坏死胶原酶 损伤血管 引起出血脂肪酶 胰周脂肪坏死 脂肪酸与钙离子结合 皂化斑形成 血钙降低、 面

2、肌、手足抽搐弹力纤维酶 胰腺小叶间血管坏死性炎症或栓塞 胰腺缺血坏死病理分型1、急性水肿性胰腺炎：属轻型病变。2、急性出血性坏死性胰腺炎：广泛胰腺坏 死，合并细菌感染，死亡率高。临床表现1 腹痛：中上腹腹痛，向腰背部放射2 恶心、呕吐3 腹胀4 腹膜炎体征5 其他：全身症状、发热、休克Grey Turners sign, Cullensign, DIC 腰部出现兰棕色斑块称Gray-Tumer征 脐周围有出血斑称Cullen征诊断1 实验室检查：（1）胰酶测定 血淀粉酶：为诊断本病的重要标志，一般发病后2小时开始升高，24h达高峰，持续45天。若高于128布氏单位或300索氏单位即可诊断。尿淀

3、粉酶24h开始升高，12周一般256布氏单位或500索氏单位有诊断意义。血脂肪酶在发病24小时后可升高，大于1.5康氏单位即有诊断意义。 血淀粉酶500U/dl(正常值40180U/dl，somogyi) 尿淀粉酶500U/dl(正常值80300U/dl，somogyi) 血清脂肪酶测定： 1.5mg是诊断急性胰腺炎较客观的指标 （2）其他项目： a:实验室常规检查 b:腹腔穿刺：多为淡血性液体，查淀粉酶极高。 c:实验室特殊检查。2 放射影像学诊断（1）胸部X线片（2）腹部平片（3）腹部B超：B超可见胰腺肿大或轮廓不规则，有小腹腔或腹腔积液。（4）增强CT扫描：可以确诊。可见胰腺肿大或轮廓不

4、清，胰周积液或有钙斑。胆管和胰管可扩张，对坏死性胰腺炎诊断有帮助。（5）MRICT正常胰腺增强CT静脉期增强CT动脉期 静脉注入造影剂后， 正常胰腺CT对比增强扫描胰头下腔静脉肝右叶腹主动脉肾肠管脾静脉脾水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶 、炎症渗出SAP出血灶SAP假性囊肿急性单纯性胰腺炎CT平扫胰腺肝脾左肾下腔静脉腹主动脉胃急性单纯性胰腺炎CT平扫胰腺脾右肾肝下腔静脉腹主动脉胆囊胃急性单纯性胰腺炎CT平扫胰头胃肝胆囊脾左肾下腔静脉腹主动脉肠管急性单纯性胰腺炎CT对比增强扫描胰腺胃胆囊肝下腔静脉腹主动脉脾静脉左肾脾急性单纯性胰腺炎CT对比增强扫描腹主动脉脾静脉下腔静脉胰头肝胆囊胃左肾脾肠管急性

5、渗出性胰腺炎CT平扫胰腺胃肝脾右肾下腔静脉腹主动脉急性渗出性胰腺炎CT平扫胰腺胃胆囊肝右肾下腔静脉腹主动脉肾前筋膜增厚左肾脾慢性胰腺炎CT增强扫描示：胰管扩张胰腺扩张胰管胃胆囊增大肝右肾右肾静脉腹主动脉左肾左肾静脉脾胰腺体积缩小胰腺胃脾左肾肝右叶肝左叶下腔静脉腹主动脉3 临床分型 轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎：即出血性坏死性胰腺炎 爆发性胰腺炎 其他评定标准：APACHE II标准(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)出血坏死型：a 全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征b 烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状c 消化道大量出血d 低氧

6、血症e 肢体出现脂肪坏死f Grey-Turner征、Cullen征g 肠鸣音显著降低、肠涨气等麻痹性肠梗阻h腹腔诊穿有高淀粉酶活性的腹水I 血钙降至2mmol/l以下J 正铁血白蛋白阳性K 与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降L WBC18*109/LBUN14.3mmol/l血糖11.2mmol/l（无糖尿病鉴别诊断 1、胃十二指肠穿孔： 2、胆系感染： 3、肠梗阻： 4、胃肠炎： 5、冠心病：急性胰腺炎的局部并发症1 胰腺及胰周坏死：CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。胰腺及胰周脓肿：继发感染急性假胰腺囊肿胃肠道瘘治疗1 非手术治疗：急性胰腺炎的初期，轻型胰腺炎及尚无感染者，均应采用非手术治疗。

7、（1）禁食、持续胃肠减压（2）纠正水电解质、酸碱平衡（3）解痉止痛（4）抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂：H2受体阻滞剂、抗胆碱药、生长激素抑制剂、胰蛋白酶抑制剂（5）营养支持：早期：TPN、恢复期：PN+EN（6）抗生素的应用：预防应用和治疗应用（7）中药治疗（8）腹腔渗出液的处理：腹腔灌洗2.手术治疗手术适应症：a:诊断不明确b:继发胰腺感染c:合并胆道疾病d:非手术治疗无效（1）继发性胰腺感染的手术治疗a:剖腹清除坏死组织，术后灌洗引流b:剖腹清除坏死组织，创口敞开引流（2）胆源性胰腺炎的处理二、慢性胰腺炎慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)：又称慢性复发性胰腺炎，其特征是反

8、复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。病因1 过多饮酒：多见于西方国家2 胆道疾病：我国的主要病因3 营养不良4 毒素摄入5 甲状旁腺功能亢进病理胰腺组织不可逆变性，腺体内、外分泌功能减退或完全丧失，有时波及胆总管，出现梗阻性黄疸。临床表现1 反复发作性腹痛2 食欲减退和体重下降3 胰岛素依赖性糖尿病4 脂肪泻 慢性胰腺炎四联症诊断主要为影像学检查，常规实验室检查无助于慢性胰腺炎的诊断。1 CT检查2 B超检查3 MRI检查4 ERCP检查治疗1 非手术治疗：治疗的主要目的在于控制 腹痛，处理内、外分泌不足。a :病因治疗b:镇痛、止痛c:饮食疗法d:控制糖尿病e;营养支持

9、2 手术治疗：目的在于减轻腹痛，最大限 度的保留内分泌和外分泌不足。（1）纠正原发病（2）壶腹部处理（3）胰管引流（4）胰腺切除术（3）第三节 胰腺囊肿一、胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst)是急慢性胰腺炎的并发症，少数是由外伤或其他原因所引起。临床表现和诊断1。临床表现为腹胀、腹痛、影响进食，影像学检查可有阳性发现。2。诊断主要以影像学检查发现为诊断依据。手术指征腹痛不能忍受6cm，有压迫症状感染或出血治疗手术治疗为主要治疗手段（1）内引流术（2）外引流术（3）胰部分切除术先天性胰腺囊肿罕见、为先天性疾病，是胰管发育异常的结果。治疗方法为手术治疗。滞留性囊肿

10、是胰管梗阻的结果，多位于胰尾部，与胰腺假性囊肿不易区别。治疗方法为手术治疗。胰腺癌 胰腺癌是常见的恶性肿瘤之一，80%以上皆发生在40-70岁的男性，手术切除率极低，仅约23%，手术后5年生存率大约5%。在胰头部位凡胰头癌、壶乏癌，胆总管下端癌和十二指肠乳头癌其临床表现大同小异，故称壶乏周围癌。 一、病理 1、组织学类型：以导管细胞癌为多见（90%），其余为腺泡细胞癌。 2、生长部位：约半数以上发生在胰头，发生在胰尾占1/4，其余为称漫性增生。3、转移方式： （1）直接蔓延至周围组织器官。 （2）淋巴结转移。 （3）血行转移：经门静脉转移至肝、肺和脑。 （4）腹膜播种转移。胰腺癌一 临床表现：

11、症状：1.腹痛：中上腹深部；持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，阵发性绞痛；仰卧时加剧；常有持续腰背部剧痛。2.体重减轻3.黄疸4.其它症状：食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、腹胀、脂肪泻、上消化道出血、持续或间歇性低热、胰原型糖尿病体征：消瘦、上腹压痛、黄疸（courvoisier征）、肿块、腹水实验室检查诊断和鉴别诊断 1、化验：胆红质：D/T1/2 尿三胆： AKP：升高 r-GT：升高，转肽酶升高影像学检查2、B超：可显示胰腺轮廓、肿瘤部位，胆管（肝外）和胰管也扩张，胆囊胀大。 3、CT：可显示胰腺和胆管的改变，还可见胰周是否有淋巴结及浸润，肝内是否有转移。 4、X线钡餐：尤其低张十二指肠造影

12、和气钡双重造影对比，观查是否有受压和受侵情形或十二指肠第二段是否扩大或呈倒“e”征象等。 5、ERCP：可见十二指肠变化，乳头有改变，胆管和胰管是否有狭窄和扩张，甚至可咬取标本检查。6、PTC：可了解胆总管梗阻部位和性质，还可做PTCD，于术前做好术前准备。 7、CA：腹腔动脉造影可显示胰腺血管有受累、移位及血管缺损区。 8、核素扫描：用79Se蛋氨酸扫描，胰腺可显示缺损区，特别对胰体、尾部扫描对肿瘤更有帮助。 9、胰腺穿刺检查：在B-US引导下，用细针穿刺肿瘤做针吸活检，用于2cm的肿瘤，阳性率达88%。胰腺癌CT平扫Pancreatic carcinoma 胰腺癌CT增强胰头癌压迫十二指肠胰腺癌：CT平扫、增强胰腺癌：MR、MRCP鉴别诊断： 与胆石症鉴别 慢性胰腺炎可用ERCP鉴别。 慢性肝炎，则肝功能受损明显。 治疗Whipple手术或child手术为首选 可切除胃窦部、十二指肠全部和空肠近端、胰头及胆总管下端，空肠胆管端端吻合，空肠胰腺端侧吻合，胃空肠端侧吻合。PPPD姑息性手术辅助治疗Wipple 不能切除的肿瘤，可做胆囊空肠Roux-y吻合，减轻黄疸，延长病人寿命。 2、胰体尾部癌可行胰体尾部切除术，同时切除脾脏。 3、弥漫性