外科学课件-肿瘤

1、肿 瘤tumour 肿瘤定义：是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的非人体需要的过度增生与异常分化所形成的新生物。 特性：不因病因消除而停止增生，它不受机体生理调节正常生长，而是破坏正常组织与器官。第一节 肿瘤概论 要点：肿瘤是在多种因素诱导下，不受机体控制生长的新生物良性肿瘤分化较好，生长缓慢，不易复发, 恶性肿瘤可见到去分化或不典型增生，表现浸润生长和转移，生长迅速，易复发癌症的三级预防有助于降低发病率和死亡率，改善生活质量，减轻痛苦，延长生命体表良性肿瘤包括乳头状瘤、脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、血管瘤等第一节 肿瘤概论 我国最常见的恶性肿瘤： 城市依次为：肺癌、胃癌、

2、肝癌、肠癌、乳腺癌 农村依次为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌一、分类和命名 目的：明确肿瘤性质，组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后。 根据肿瘤生物学行为 形态学 对机体影响良性来源组织+瘤 癌来自于上皮组织恶性 肉瘤来自于间叶组织交界性生物学行为显示良性与恶性之间类型肿 瘤 某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”。如恶性淋巴瘤，精原细胞瘤，白血病，何杰金病等。 有的肿瘤虽然为良性，但由于部位与器官特征所致的恶性后果显示生物学为恶性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压，肾上腺髓质瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖。二、病因 恶性肿瘤的病因尚未完全了解。1、环境因素 80与之有关 化学致癌因素2

3、00年前，英国医生Pott发现扫烟囱工人的癌于多年接触煤烟灰和沥青有关。20世纪初，日本人三极和市川用煤焦油涂兔子的耳朵诱发皮肤癌（动物模型），目前证明有1000种化学物质能诱发动物肿瘤。WHO公布19种与人有关。化学致癌因素A、烷化剂： 生物学作用类似X射线可致癌变、突变和畸变。如有机农药，硫芥，消毒剂、灭菌剂等可致造血器官肿瘤及肺癌等。B、多环芳香烃类化合物 3、4苯并芘，易致皮肤癌与肺癌C、氨基偶氮类：为染料类（纺织品、食品、饮料） 易诱发膀胱癌，肝癌D、亚硝胺类：与食管癌，胃癌和肝癌发生有关E、霉菌毒素和植物毒素 黄曲霉素（B1、B2），苏铁素，黄樟素等F、其它 金属致癌剂（铬、砷）-

4、肺癌 化学致癌因素 致癌物作用的生物学特征致癌作用依赖于致癌物的剂量致癌作用的充分表达需要相当长的时间致癌物作用所引起的细胞变化可传到子细胞（单克隆）致癌作用可被非致癌因子所修饰,可提高致癌物质的摄入代谢、分布、靶细胞的敏感性细胞增生是细胞癌变过程中的重要阶段 致癌物质与癌基因致癌物质可引起原癌基因激活致癌物质可引起抑癌基因失活70%的肿瘤是由环境因素引起的，而环境因素中有90%为化学性致癌物，包括致癌物和促癌物，大多为前致癌物，经酶代谢成致癌物病与大分子（DNA、RNA、蛋白质）结合改变其结构和功能-癌变 物理因素电离辐射 放射线，致皮肤癌，白血病紫外线 致皮肤癌其它 烧伤深瘢痕长期存在易癌

5、变，皮肤慢性溃疡可致皮肤鳞癌，与局部刺激有关 生物因素主要为病毒因素，如EB病毒与鼻咽癌等，单纯泡疹病毒反复感染与宫颈癌有关。 DNA肿瘤病毒 致癌病毒 RNA肿瘤病毒 此外，寄生虫与肿瘤有关。2、机体因素遗传因素 与人类癌症的关系虽无直接证据，但癌症有遗传倾向性，即遗传易感性，如结肠息肉病综合征，内分泌腺瘤病，乳癌，胃癌等。 遗传性肿瘤(1)视网膜母细胞瘤：常染色体显性遗传，40%为 遗传性，50%可遗传给下一代。(2)多发性内分泌肿瘤病综合征(MEN-) MEN-1甲状腺、胰腺、垂体、50% 为家族性。 MEN-2甲状腺髓样癌，嗜铬细胞瘤。 甲状旁腺疾病，粘膜神经节肿瘤。(3)神经母细胞瘤

6、：常染色体遗传，80%在5岁以 前发病。(4)Wilm瘤，肾脏肿瘤，占儿童肿瘤15%，l/3与先 天畸形并存。 遗传性肿瘤前疾病(1)神经纤维瘤病(NF)(2)家族性结肠息肉病(FPC)80%-100% 可发生结肠癌。(3)发育异常痣综合症(B-K痣综合症) 家族性不典型痣恶性黑色瘤综合 症，为恶性黑色病的癌前病变。 癌家族综合症 特点：(1)发病早，30-40岁患结肠Ca(2)多发性原发恶性肿瘤高达20%(3)家族中先证者的25直系亲属受累(4)常染色体显性遗传(1)代谢酶系统遗传易感性是致癌 物在某种遗传素质下，通过体内代 谢活化而致癌。(2)染色体不稳定、结构重排和癌基因 激活。(3)D

7、NA限制性片段长度的多态性(4)免疫缺陷增加了肿瘤的发病率 肿瘤遗传易感性3、内分泌因素 与肿瘤发生有关的激素，较明确的激素为雌激素，如雌激素及催乳素与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。4、免疫因素 先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤 关于肿瘤发生还有其它方面因素，如营 养，微量元素，精神因素等。4、吸烟与恶生肿瘤烟草大约于1576年经菲律宾和越南传入 中国，故称“洋烟”1980年以后我国烟草产、销均居世界 之首， 占全世界38.6%。据WH0估计， 发达国家中的男性： 9095的肺癌，45-60的各类癌， 7580的慢性阻塞性肺疾病， 2025的冠心病与吸烟有关。吸烟分为主动与被动两种 3

8、0的癌与吸烟有关 5、 饮食、营养与癌症1、减少致癌物前体或致癌物的摄入2、阻止致癌物的合成(VitC，蔬菜、 水果)3、阻止致癌物对靶器官细胞的作用4、抑制癌基因的表达5、提高免疫功能的作用35肿瘤与不良饮食习惯有关 三、 肿瘤病理学（1/6）(一)一些概念1、瘤样病变：非肿瘤性的细胞增生所 形成的瘤样肿块。2、错构瘤：机体某一器官内原有成熟组 织或细胞局部增生并紊乱组合构成的 肿块。肺(软骨岛，支气管上皮，腺体) 肾(血管平滑肌脂肪瘤)，极少恶变。 肿瘤病理学（2/6）3、迷离瘤：在胚胎发育过程中，体内某 些组织可离开其正常部位而到一些不 应该有该组织的部位，称组织异位或 迷离，增生所形成

9、的肿块称迷离瘤。 （1）如甲状腺-舌盲孔、舌前、喉内、 甲状舌管旁，纵隔，胸骨后。 （2）胸腺-锁骨下淋巴结 （3）子宫内膜-腹内或肺(误认为良性 转移)。4、多成分肿瘤(1)、畸胎瘤：三个胚层组织(卵巢、睾丸，身体中线)。(2)、间叶瘤：由除纤维母细胞以外的两种以上间叶 细胞构成(脂肪，横纹肌、骨细胞、软骨细胞)(3)、癌肉瘤：癌和肉瘤两种成分混合而成，肺，子 宫内膜。(4)、碰撞瘤与多源性同时性肿瘤-癌与肉瘤同时 发生，两者各在不同部位或虽在同一部位而 不相连者 称多源性同时性肿瘤，两者相互连 接称-“碰撞瘤”。 肿瘤病理学（3/6）(二)、良性与恶性肿瘤的区别 良性肿瘤 恶性肿瘤瘤细胞形

10、态 似正常细胞 常见异型或幼稚型核分裂象 少或无 常发并可见不典型核 分裂象包膜 几乎都有 几乎都无生长方式 膨胀性 浸润性生长速度 常慢 常快转移 无 易发生转移复发 无或很少 常易复发对机体影响 一般危害性小 危害性大 肿瘤病理学（4/6）（三）、恶性肿瘤的发生发展过程正常细胞 单纯性增生：细胞数量增加，层次增多， 厚度增加，细胞形态与排列 (结构正常，无核分裂象) 肿瘤病理学（5/6）不典型增生：细胞增生活跃，核分裂象增 多，出现细胞与组织结构的 不典型性。可为分三级：级：细胞异型性，主要累及上皮层下1/3级：介于工与之间级：细胞异型重，累犯上皮全层。 肿瘤病理学（5/6）癌前病变：一切

11、有潜在可能性发展成癌的 良性病变，常见有粘膜白斑， 消化道腺瘤，乳腺囊性增生， 慢性溃疡长期不愈。 原位癌： 癌变仅限于粘膜或皮肤表皮的 磷状上皮内，尚未破坏基底膜。 真正的原位癌无转移能力。浸润性癌：癌细胞突破基底膜，呈生芽 状伸入间质形成小片癌 。 肿瘤病理学（6/6）（四）、肿瘤细胞的分化恶性肿瘤的分化程度不同，其恶性程度不一。高分化：级细胞接近正常分化程度，恶性程度低中分化：级中度恶性低分化（或未分化）：级核分裂象多，恶性程度高恶 性 肿 瘤 分化不仅表现在形态上的程度不一，同时表现其功能上的不同。 组织化学相应变化：核酸增多酶的改变糖原减少（五）、肿瘤的生长方式及生长速度良性肿瘤：多

12、为外生性或膨胀性生长。恶性肿瘤：除上述生长方式外，主要为浸润 性生长。生长速度 青春期乳腺纤维腺瘤 出血感染良性生长慢 恶变时 恶性 生长快（六）、肿瘤的扩散直接蔓延淋巴道转移：多数为区域淋巴结转移，但也可出现跳跃式淋巴结转移。 淋巴结肿瘤细胞 血道转移 绕过淋巴结淋巴结内自毛细胞淋巴管直接转移到毛细血管皮肤真皮淋巴管的转移可出现水肿，如乳癌可呈“橘皮样”改变。毛细淋巴管内的癌栓致相邻毛细血管扩张充血，可呈炎症表现如炎性乳癌。皮肤淋巴管转移还可使局部呈卫星结节。种植性转移 肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移血道转移 门脉系统 腹腔肿瘤 肝脏 体循环 四肢肉瘤 肺脏 椎旁V系统 脊柱四、恶性

13、肿瘤国际分期-TNM分期（1/3）1、意义：合理制定治疗方案正确评价治疗效果判断预后 T原之肿瘤(Tumor) Tis：原位癌 To：未发现原发肿瘤，以转移灶为首 发症状。 T14在不同脏器的肿瘤有不同标准N1-淋巴结(Node) N0N3M-远处转移(metastasis) MoM1恶性肿瘤国际分期-TNM分期（2/3）根据以上不同的T、N、M组合，可分为四 期：工临床上常用的分期法包括：(1)临床诊断分期术前(2)手术时分期术中根据侵润范围(3)术后病理分期-TNM分期(4)再治疗分期再次治疗时(5)尸检分期流行病调查分期恶性肿瘤国际分期-TNM分期（3/3） 五、肿瘤的诊断（1/8）(一

14、)癌症的早期“危险信号”1、异常肿块：浅表部位的肿块经久不消或增大。 如乳腺、颈部、皮肤。2、痣增大：增大，脱毛，溃烂，色加深。3、异常感觉：不适，疼痛等。4、溃汤不愈：皮肤，粘膜。5、持续性消化不良和食欲减退，消瘦，贫血。6、大便习惯改变，便秘与腹泻交替，粘液血便。7、持续性声音嘶哑，干咳，痰中带血。8、耳鸣，听力减退，鼻衄，分泌物带血，头痛。9、月经期外或绝经后不规则阴道出血。10、血尿，排尿不畅。11、不明原因的进行性体重减轻。(二)、癌前病变： l、粘膜白斑口腔，食道，外阴，宫颈。2、老年性日光角化病：面、手、耳角化性 硬结。3、子宫颈糜烂。4、恶性贫血患者的萎缩性胃炎。5、纤维囊性乳

15、腺病(囊性增生)。6、色素性干皮病。7、多发性家族性结肠息肉瘤。8、多发性神经纤维瘤病。 五、肿瘤的诊断（2/8）（三）、病史和临床表现病史:年龄、病程、个人史及过去史临床表现:决定于肿瘤性质，发生组织，所在部位以及发展程度。 1、局部表现 A、肿块 五 、肿瘤的诊断（3/8） 良性生长慢 恶性生长快相应转移灶B、疼痛肿块的膨胀生长，破溃或感染等使神经末 出现 稍或神经干受刺激或压迫 刺痛、灼热 痛、隐痛或放射痛。C、溃疡 供血不足，继发感染溃烂D、出血 体表及与体外相交通的肿瘤发生破溃，血管破裂出血 上消化道 下消化道 出血 胆道与泌尿道 呼吸道 阴道E、梗阻 肿瘤致空腔脏器梗阻，而随部位不

16、同可出现不同症症 完全性 梗阻 不完全性F、转移症状 区域淋巴结肿大，相应部分V回流受阻致肢体水肿或V曲张。 骨转移疼痛或触及硬结，病理性骨折。 腹水，血胸等。2、全身症状 良性 无明显全身症状，或仅有非特异性的全 早期恶性 身症状，如贫血，低热，消瘦乏力等 恶病质恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现（四）肿瘤诊断中的查体1、全身检查 （1）确定是否患肿瘤，良恶性，转移与 否及范围。 （2）了解全身重要脏器功能，决定治疗 方案。 五、 肿瘤的诊断（4/8）2、局部检查目的 ：肿瘤的来源与周围关系 肿瘤的发展范围 有无区域淋巴转移内容：部位：可分析肿瘤性质及组织来源 形态： 硬 度：癌硬 肉瘤较软 血管瘤

17、有压缩性 活动度：良性活动度大 恶性侵润性生长、活动差 与周围组织关系 区域淋巴结有无肿大(五)实验室检查1、常规化验 (1)三常规化验 贫血消化道出血，肿瘤 血尿泌尿系肿瘤 大便隐血消化道肿瘤 五、肿瘤的诊断（5/8）(2)生化检查 酶学检查： 碱性磷酸酶(AKP)肝癌，成骨 细胞瘤。 酸性磷酸酶前列腺癌。 LDH肝癌，恶性淋巴瘤。 激素：性激素，甲状腺素，甲状旁 腺素。 绒癌绒毛膜促性腺激素2、肿瘤标示物检查(1)定义：指肿瘤组织细胞由于癌基因及其 产物的异常表达所产生的抗原和 生物活性物质，在正常组织或良 性疾病几乎不产生或产量甚微。Tumor Marker一词于1978年在美国召开的

18、人类肿瘤免疫诊断大会上提出的， 次年在英国第七届肿瘤发生生物学 和医学大会上被确认，并公开引用。(2)肿瘤标志物的价值及临床意义瘤标志物应具备的条件： 特异性强=(真阴性数/良性疾病总 数)100% 灵敏度高=(真阳性数/恶性疾病总 数)100% 产量与肿瘤组织大小成正比 血清中含量与肿瘤大小正比 诊断率=恃异性灵敏度100% 临床应用时应在40%70%(3)临床常用的肿瘤标志物肿瘤抗原A甲胎蛋白(AFP) 1963年前苏联的Ablelev在肝癌移植小鼠中发现AFP，次年在肝癌患者血清中现AFP升高，1970年后应用于临床AFP为单链多肽，基因位于第四对染色体上。临床意义： 1)正常值：500

19、ugL持续4周 AFP在200500ugL持续5周 并排除其他原因的AFP升高。 B癌胚抗原(CEA) 1965年发现的一种糖蛋白 是癌组织和胎儿细胞共有的抗原 常用的测定方法为放射免疫法(RIA) 正常值：不吸烟者为2.55ug/L 吸烟者为310ug/L 临床应用： 1)良性疾病时可轻度升高。 2)恶性肿瘤时升高且与分期有关 3). 根治性切除术后可降到正常水平 4). 肿瘤复发时可再度升高，可用于疗 效判定及估计预后。3、基因诊断 含义：检测基因特定序列确定有无肿瘤的特定基因存在。 (1)基因点突变的检测 (2)基因扩增的检测 (3)表达异常的检测 (4)重排，缺失，多太性的检测 (5)

20、原位杂交(六)影像学检查 1X线检查-应用于临床最早，最广的之一 (1)透视及平片检查-肺，纵隔，骨，乳腺 (2)造影检查 A钡剂造影检查消化道检查 食道钡餐透视 上消化道钡餐透视 全消化道钡餐透视 钡剂灌肠。 五、 肿瘤的诊断（6/8） B血管造影检查介入学检查与治疗 C排泻性造影检查 口服及静脉胆道造影 静脉肾盂造影 D逆行插管造影检查 逆行肾盂输尿管造影 逆行胰胆管造影-ERCP E空气造影腹膜后充气造影（3）. 特殊X线检查 断层摄影，干板摄影，钼靶摄影，2、电子计算机断层扫描(CT)-X线技术 水平面扫描平扫和增强扫描(造影)3、超声影像 A超 判断囊性与实质性肿块 B超 超声引导下

21、经皮穿刺活检 Doppler超声检查4、放射性核素显像 131I 32P 99mDe (1)核素功能测定仪-甲状腺，肾脏 (2)r照像机(rCamera) 将人体内发出的r射线成像-显示脏器的结构及功能5、远红外热像检查 用于浅表肿瘤的诊断6、发射性计算机断层仪(ECT)7、核磁共振(MRI,MR) 可在三个面上扫描(水平面，矢状 面，冠状面)无放射性损害8、正电子发射型计算机断层（PET） 无创、动态、定量、分子水平(七)内窥镜检查检查，录像， 活检，治疗。 1、纤维光导内窥镜-胃镜，肠镜， 支气管镜 2、腹腔镜-腹腔内检查(气腹下) 3、宫腔镜-子宫腔检查及治疗 4、膀胱镜-泌尿系检查，造

22、影五、肿瘤的诊断（7/8）(八)病理学检查非常重要 1细胞学检查 (1)脱落细胞学检查-痰，胸水，腹水 (2)粘膜细胞-食管拉网，粘膜刷片 (3)针吸活检-细针穿刺活检 2组织学检查 (1)内窥镜活检 (2)术中活检(冰冻活检) 五、 肿瘤的诊断（8/8）六、肿瘤的预防 三分之一癌症是可以预防的；三分之一癌症如能早期诊断是可以治疗的；三分之一癌症可以减轻痛苦、延长生命。 一级预防是消除或减少可能致癌的因素，防止癌症的发生。 二级预防是指癌症一旦发生，早期发现、早期诊断、早期治疗。 三级预防即诊断与治疗后的康复预防，提高生存质量及减轻痛苦，延长生命。 一级预防目的减少发病率。 二级预防目的降低死

23、亡率。七、肿瘤的治疗 原则良性肿瘤-手术切除(包括包膜)交界性肿瘤-彻底切除(肿瘤及周围 一定范围的正常组织)恶性肿瘤-以手术为主的综合治疗期-以手术切除治疗为主辅一定 的化疗。期-局部治疗(手术、放疗)及转 移灶治疗。期-综合治疗一术前、中、后加 放化疗。期-以全身治疗为主，并加局部 治疗，减轻症状,对症治疗。(一)手术治疗-均为限期手 或急诊手术肿瘤外科（Surgical oncology） 1预防性手术-治疗癌前病变 2根治性手术-适应于、 (早) 各个脏器的肿瘤有其根治性切除范围 3、诊断性手术-切除活检术 切取活检术 剖腹探查术 七、肿瘤的治疗（1/） 4扩大根治术-根治范围+邻近脏

24、器 及区域淋巴结 乳癌扩大根治术-根治+乳内淋巴结清除 胃癌一R1、 R2 、R3手术5姑息性切除术-解除，减轻症状 晚期胃癌伴幽门梗阻-胃肠吻合术 晚期结直肠癌伴肠梗阻-肠造瘘术， 吻合术 胆道肿瘤伴梗阻-胆肠吻合，引流术 喉癌-气管切牙术6其它手术 (1)、减瘤手术-减少肿瘤负荷 (2)、动脉插管化疗、栓塞 (3)、间接手术治疗-乳癌的卵巢 切除术 (4)、急诊手术出血、穿孔、梗阻 (5)、复发和转移灶的手术治疗6肿瘤外科的手术原则 (1)、不切割原则-不直接切割肿瘤。 (2)、整切切除原则-原发灶与区域淋 巴结整块切除。 (3)、无瘤术原则。 和无菌术一样，术中有可能接触 到肿瘤的用物不

25、再使用。 方法： 切除和吻合不用同一套器械 术毕胸腹腔、瘤床冲洗（加化疗药）（二）、化学疗法（Chemotherapy） 单独应用化学治疗可治愈绒毛膜上皮癌，精原细胞瘤， Burkitt淋巴瘤等。 化疗药物能杀灭肿瘤细胞的99.99%，尚存留108肿瘤细胞。 七、肿瘤的治疗（2/） 1、化疗药物分类 （1）按作用原理分细胞毒素类药物：烷化剂类，CTX，氮芥，卡氮芥，马利兰等。抗代谢类药：5-Fu，MTX，FT-207等。抗生素类：MMC、ADM、更生霉素、争光霉素等。生物碱类：VCR、喜树碱、长春花硷等。激素类：雌激素、雄激素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素等。其它：甲基苄肼、羟基脲、CDDP、碳

26、铂等。 （2）、根据药物对细胞周期作用分：细胞周期非特异性药物细胞周期特异性药物细胞周期时相特异药物3、化疗副反应白细胞、血小板减少消化道反应毛发脱落血尿免疫能力降低，并发感染4、给药方式： 全身性用药Iv、PO、iM 局部用药肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内注入或局部灌注。 大剂量冲击疗法 全身化疗 中剂量间断治疗一常用 小剂量维持治疗5、介入治疗TAITAE6、分子靶向治疗根据恶性肿瘤演进的相应机制进行针对分子事件的干预阻断和治疗。Herceptinangiostatin七、肿瘤的治疗（3 /） （三）、放射治疗（Radiotherapy） 1、放射源放射性同位素-、射线-可做内、外

27、照射X线治疗机-深部X线（现已很少用）60钴治疗机 外照射治疗直线加速器近距后装治疗机腔内照射治疗植入放疗-放射性物质植入肿瘤内2根据对放射张敏感性可分为三类 （1）高度敏感的肿瘤：造血系统、性 腺、淋巴病、多发性骨髓瘤 （2）中度敏感的肿瘤：鼻咽、宫颈、 乳腺、皮肤、肺、食管 （3）低度敏感的肿瘤：消化道、软组 织肉瘤、骨肉瘤3、根据应用时间分 （1）术前放疗 （2）术中放疗(IORT) （3）单纯放疗 （4）放、化疗联合 （5）手术、放、化疗联合4、放射治疗技术 （1）远距离治疗-外照射 （2）近距离治疗-组织间放疗 腔内放疗 （3）立体定向放射外科 （stereotactic radiasurgery） X刀-治疗直径5cm以下的肿瘤 刀-治疗直径3cm以下的肿瘤 （4）适型放射治疗 （conformal cadiation therapy）5、放射治疗的临床应用肿瘤对放射线的敏感度高度敏感：淋巴造血系、性腺、多发骨髓瘤、 肾母细胞瘤等中度敏感：鳞癌、未分化癌、乳癌、肺癌等低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等副反应骨髓抑制、皮肤粘膜改变、胃肠 道反应等。（四）、内分泌治疗手术方法： 切除双侧卵巢-乳腺癌 切除双侧肾上腺-乳腺癌放疗方法： 外照射双侧卵巢-乳腺癌激素治疗：甲状腺素 性激素 性激