保险医学课件

1、保险医学内容提要保险医学基础知识认识几个重大疾病： 急性心肌梗塞、冠状动脉搭桥术 、终末期肾病、肿瘤结合实例理解学习保险医学的意义 学习保险医学理解赔付和合理拒赔一、保险医学基础知识保险医学与临床医学的异同种类寿险医学临床医学相同均是运用医学知识和技术了解受检者既往病史、现症及身体状况等并对健康做出评价。不同对象被保险人集团疾病患者目的了解对死亡率的影响疾病的减轻或治愈均是运用医学知识和技术了解受检者既往病史、现症及身体状况等并对健康做出评价。对象被保险人集团疾病患者目的了解对死亡率的影响疾病的减轻或治愈保险医学在理赔工作中的作用识别风险评价、估测风险合理规避风险 人寿保险承保的是人的寿命和身

2、体，是人身风险。人身风险主要包括来自身体上、健康上的风险和道德风险。在理赔实务中，理赔人员必须借助医学理论和技术，对被保险人现病史、既往史、家族史、流行病学史、各种检查、诊断及治疗进行分析，结合投保的相关信息作出准确判断。保险医学就是利用现代医学最新研究成果和技术，对理赔提供了更早、更可靠的信息，进行风险的识别。 人的生命和身体与临床医学是密不可分的，保险医学借助临床医学相关手段，分析风险的变化规律，可以及时有效地规避风险，降低赔付率，提高寿险经营质量。保险医学在理赔工作中的作用 人寿保险承保理赔风险不仅需要定性分析，同时还需要定量评估。寿险公司只有对承保风险进行量化，才能制定出公平合理的保险

3、费。在理赔工作中，应对被保险人人群量化，运用概率分析和数理统计分析，再结合有关医学知识和技能，进行寿命、健康、疾病、死亡、伤害等方面的评估测量，才能验证其初始预测数据的准确性，以调整核保的等级评定、评分及查定标准、理赔给付标准，保证核保政策和理赔政策的科学性、有效性。保险医学基础概念死亡残疾先天性疾病及遗传性疾病常见疾病及重大疾病残疾的定义永久丧失全部或部分劳动能力和身体器官机能 身体器官、组织的永久性残缺 身体器官机能的永久丧失先天性疾病先天性疾病定义直视可见的先天性疾病如：多指趾、唇裂、腭裂、隐睾、副乳症等。内脏器管的先天性疾病如：先天性脑瘫、先天性心脏病、先天性髋关节脱位、脑血管畸形、双

4、重肾、器官反位、副脾、先天性白内障、先天耳聋等。先天性疾病是投保前固有的疾病。 隐睾多指趾先天性白内障二、认识几个重大疾病重大疾病急性心肌梗塞冠状动脉绕道手术慢性肾衰竭（尿毒症期）恶性肿瘤急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等； （2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50。冠状动脉搭桥术 或称冠状动脉旁路移植术指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路

5、移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。 认识肿瘤 由于分子生物学的进展,使我们认识到肿瘤是由许多组基因在分子水平发生异常的一组疾病.由于先天因素/环境因素的作用,导致控制细胞生长,分化及凋亡的多种基因发生变异,使正常细胞经多阶段演化而成为癌细胞.这些基因涉及癌基因,抑癌基因,DNA修复基因,控制细胞生长周期的基因及凋亡基因等.生长失控的细胞可抑制或逃避机体免疫机制的监控,最终侵袭或转移至重要的器官危及生命.认识肿瘤 少数肿瘤是遗传的(约占1%-5%),这是由于变异的基因存在于生殖细胞。大部分肿瘤是散发的，基因的异变是后天获

6、得的。肿瘤发生与人类活动有关1/3与吸烟有关,另1/3与食物有关,其次感染有关,如肝癌,宫颈癌,淋巴细胞癌,鼻咽癌,胃癌.5%的肿瘤与职业有关,1%-5%的肿瘤与遗传有关. 肿瘤的分类及生物学特征 良性肿瘤 有包膜,与周围组织分界清,不转移,生长慢,治疗效后佳.恶性肿瘤 树根状浸润性生长与周围组织分界不清生长快,转移特性,经血路,淋巴路,脱落种植,就地扩散.破环组织结构,治疗效果不理想.交界性肿瘤,界于良性与恶性间,可发展为恶性. 肿瘤的命名 良性肿瘤:组织名称加瘤,如纤维瘤,脂肪瘤.恶性肿瘤分:癌和肉瘤两种:癌 起源组织细胞加癌,胃腺癌,宫颈腺癌肺腺癌,大肠腺癌.肉瘤 恶性程度高 肌肉.软骨

7、.神经.骨.脉管等组织,称软骨肉瘤,骨肉瘤.习惯命名:如白血病.神经母细胞瘤. 肿瘤的诊断 细胞学病理学定性诊断.B超诊断CT.MRI诊断胃镜活检.气管镜冲洗细胞学检.体液细胞学镜检. 肿瘤的细胞学报告常规镜检： 癌、肉瘤、交界性肿瘤。低分化：显示细胞分化为正常细胞极少，提示肿瘤的恶性程度很高。中等分化：细胞分化为正常程度为中等，提示肿瘤恶性程度为中等。高分化：细胞分化为正常程度为多数，提示肿瘤的恶性程度为较低。 肿瘤转移情况：TNM 一起来看一个案例被保险人2009-3-11-3-19在中科院肿瘤医院住院，出院时诊断为CIN-III；老年女性，住院期间行子宫全切术；调印病历，病理结果：宫颈6

8、早期浸润；向医院病理科大夫咨询后了解，此时病理记录符合恶性肿瘤的诊断；经与主治医生核实，被保险人是宫颈癌I期,通过3月20日病理可以诊断，3月19日病人出院开的诊断书当时没有出病理结果，病人出院后没有让病人知道,故此诊断书没有更改；5-4重新出具诊断书，诊断为宫颈癌Ia期。三、结合实例理解学习保险医学的意义学习保险医学理解赔付和合理拒赔保险公司是风险的受让者，也是保险资金的管理者。为了使大多数投保人的利益不受侵犯，保险公司会对少数不符合法律法规以及条款约定的理赔申请进行拒付。到底是因为哪些原因，让有些人花钱买了保障却得不到理赔服务呢？合理拒赔的9个原因不如实告知 超出保险责任范围 属免责条款范

9、围 超出缴费宽限期不赔 他人代签名观察期内发生保险事故 医疗费用重复索赔理赔材料不齐备 遗漏必要手续 不如实告知方女士患有多年的白内障，且已由医生确诊并进行过一些治疗。在购买重疾主险附加住院医疗险时，她并没有意识到这与自己买保险有关系，也没有告知给保险代理人。一年后，方女士感觉视力逐渐下降，到医院检查，结果是需要开刀住院。方女士的家人索赔时，保险公司以未如实告知为由拒赔住院医疗保险金。 不退保费故意隐瞒 解除合同并拒赔过失不如实告知 影响核保结论 退保费学习保险医学，判断不如实告知的性质超出保险责任范围李先生2007年底为自己购买了一份意外险(含意外医疗保障)。2008年春节期间，李先生驾车造成交通事故，导致其双腿残疾。在治疗期间，某先生的亲属认为李先生购买了意外险，因此决定使用昂贵的进口假肢。某先生的家属在办理完相关手续后来到保险公司进行索赔，可保险公司只承担了某先生入院检查、治疗所花的费用，而其占比例最大的假肢费用缺不予赔付，理由