麻醉恢复期安全管理

1、麻醉恢复期安全管理武汉协和医院ICU黄海燕科室介绍1994年成立ICU，2张术后恢复病床2007年成立麻醉后恢复室（PACU),10张病床2011年床位增加至18张，年收治病人2万余人背 景麻醉恢复期是患者情况多变的高危时期，加强这一阶段的管理可以减少麻醉及手术相关并发症的发生率和病死率。PACU能为手术麻醉后患者提供安全和高质量的监测治疗，将恢复期并发症控制在最低限度。内容提纲呼吸相关并发症识别与处理循环相关并发症识别与处理术后脑功能障碍识别与处理术后低体温识别与处理水电解质失衡识别与处理麻醉恢复期并发症呼吸道梗阻低氧血症高碳酸血症呼吸相关并发症SPO290呼吸次数30次分二氧化碳分压50

2、mmHg上呼吸道梗阻 是全身麻醉后患者危害较重的早期并发症之一一、呼吸相关并发症一、呼吸相关并发症呼吸机呼吸囊气管插管盘喉罩氧气面罩口鼻咽通气导管环甲膜穿刺针物品准备雾化剂糖皮质激素氨茶碱一、呼吸相关并发症 1.喉痉挛 喉部肌肉反射性痉挛收缩，同时声带内收，使声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道阻塞。一、呼吸相关并发症处理：轻提患者下颌，保持气道通畅面罩加压给氧糖皮质激素环甲膜穿刺 重新插管，呼吸机辅助呼吸小儿气道护理要点保持气道通畅保持气管插管在正常位置 听诊呼吸音观察呼吸变化，监测SPO2、HR、BP及血气指标 插管深度： 经口插管 12 +年龄/2 鼻插管

3、 14 +年龄/2 年 龄导管内径（mm) 插 入 长 度(cm)端唇距离端鼻距离早产儿足月儿6个月1岁2岁4岁6岁8岁10岁12岁2.53.03.03.53.54.04.55.05.06.06.57.079101112131516182021812121315161719202222吸痰的护理听诊呼吸音决定是否必要吸痰安全吸痰： 负压 婴儿60-80cmH2O 其他的80-100cmH2O 吸痰深度：触及隆突后向上拔1cm吸痰动作轻、准、快，时间15s 吸痰前后充分给氧；吸痰时注意病人SPO2、HR、BP吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管,吸痰管外径不超过插管内径1/2一、呼吸相关并发

4、症 2.舌后坠 因残留麻醉药和肌松药的作用使舌部肌肉缺乏张力，使下颌角和舌肌松弛，舌根下坠完全或不完全阻塞呼吸道，使患者呼吸费力，患者出现鼾声，导致脉搏血氧饱和度进行性下降，严重者发生窒息死亡。一、呼吸相关并发症处理：体位口咽或鼻咽通气管重新插管一、呼吸相关并发症3.喉头水肿 多发生于气管导管插入困难者，因此在插管时需操作轻柔，防止过度刺激导致喉头水肿。一、呼吸相关并发症处理：面罩吸氧 激素治疗严重者需行气管切开一、呼吸相关并发症4.误吸病人因素 胃内容量增加、胃返流增多、喉功能不全手术因素 上腹部手术胃内压增加麻醉因素气道因素一、呼吸相关并发症处理：体位清除口咽部及气道内的误吸物肺泡灌洗抗生

5、素使用血气分析及胸部X线内容提纲呼吸相关并发症识别与处理循环相关并发症识别与处理术后脑功能障碍识别与处理术后低体温识别与处理水电解质失衡识别与处理麻醉恢复期并发症高血压低血压心律失常循环相关并发症二、循环相关并发症低血压指血压降低幅度超过麻醉前20%或血压下降达80mmHg。高血压指血压升高幅度超过麻醉前20%或血压升高达160/95mmHg以上。二、循环相关并发症低血压原因麻醉因素各种麻醉药、血管扩张药、过度通气、利尿剂、麻醉深手术因素术中失血、压迫心脏或大血管、副交感神经反射病人因素术前低血容量未纠正、肾上腺皮质能衰竭、低血糖、心律失常或急性心梗二、循环相关并发症低血压处理补充血容量，保证

6、重要脏器的灌注强心、升压药物的应用纠酸抗心律失常观察伤口及引流管出血情况，联系外科医生二、循环相关并发症高血压原因麻醉因素气管插管操作、缺O2及CO2蓄积手术因素颅内手术牵拉额叶或刺激第V、IV、X脑神经可引起血压升高；嗜铬细胞瘤手术挤压肿物时，可使血压骤升病人因素术前有高血压病；疼痛；容量负荷过重；尿管及吸痰刺激；紧张二、循环相关并发症高血压处理去除诱因:镇静镇痛术前控制血压药物治疗二、循环相关并发症心律失常原因心动过速：疼痛、发热、低血容量、心衰等心动过缓：严重缺氧、低体温、心脏本身疾病室性心律失常：缺氧、心肌缺血、电解质紊乱、心脏本身因素二、循环相关并发症心动过缓室性早搏房颤 心动过速二

7、、循环相关并发症心律失常处理去除诱因心电监护，间隔510分钟针对病因处理内容提纲呼吸相关并发症识别与处理循环相关并发症识别与处理术后脑功能障碍识别与处理术后低体温识别与处理水电解质失衡识别与处理麻醉恢复期并发症苏醒延迟躁动谵妄术后脑功能障碍麻醉恢复期并发症 术后急性精神障碍：在术后发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。 麻醉苏醒：对外界刺激可用语言或行为作出有思维的应答。三、术后脑功能障碍 苏醒延迟 指全麻术后两小时患者意识仍不能恢复。 原因： 麻醉药物过量 术中缺氧 糖代谢紊乱 低血压 严重水、电解质紊乱 酸中毒 低温三、

8、术后脑功能障碍苏醒延迟的处理针对性地使用拮抗剂监测动脉血气及血电解质对低体温病人应适当升高体温维持良好的血压水平对既往并存脑疾患的病人，应送ICU监护 三、术后脑功能障碍 躁动 指全麻苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋、躁动和定向障碍并存，并出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。 三、术后脑功能障碍躁动的原因气管插管刺激导尿管刺激疼痛体位受限高碳酸血症环境因素 小儿躁动高于成人 三、术后脑功能障碍躁动的处理1.镇痛治疗诊断性镇痛药物选择：阿片类、弱阿片类、非甾体类药物剂量：根据年龄和体重 无痛有点痛轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 0 2 4 6

9、 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-5岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。面部表情量表 三、术后脑功能障碍躁动的处理2.管道护理：气管插管、静脉通道、导尿管3.安全护理：约束及床档；专人护理4.家人陪伴 三、术后脑功能障碍术后谵妄是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知及意识障碍综合症临床表现认知功能障碍意识水平下降注意力不能集中精神活动力下降睡眠-觉醒周期紊乱等 术后谵妄发生率约10-51 其中心胸外科术后发生的风险较高三、术后脑功能障碍术后谵妄预防充分的术前准备，重视术前访视术前给予适量阿片类镇痛药术中选择适宜的手术方

10、式和麻醉用药维持适宜的麻醉深度 调整患者的水、电解质和酸碱平衡紊乱减少不良刺激三、术后脑功能障碍术后谵妄预防术后早期活动术后疼痛治疗改善病室环境有效沟通三、术后脑功能障碍全身麻醉恢复期病人需求调查重要性排序 关心问题 1手术是否成功 2现在病情 3家属去向 4转出ICU 的时间内容提纲呼吸相关并发症识别与处理循环相关并发症识别与处理术后脑功能障碍识别与处理术后低体温识别与处理水电解质失衡识别与处理四、术后低体温 围术期监测五大生命体征 血压/心率/氧饱和度/呼吸末二氧化碳/体温 体温是人体主要的生命体征之一。人体体温需保持于37基本稳定不变，才能保证代谢和其他功能的正常运行，这是所有哺乳动物的

11、共同特点。四、术后低体温核心温度：在病人的肺动脉、鼓膜、食道、鼻咽部、直肠、膀胱等部位的温度。低体温：核心温度低于36，即为低体温 低温多见于老人和儿童麻醉手术散热增加散热大于产热核心热量四肢温度下降四、术后低体温麻醉剂的应用：扩张血管、抑制体温调节室温：低于22皮肤裸露：麻醉，摆体位，皮肤消毒剂消毒皮肤：皮肤消毒剂的挥发体腔长时间暴露：手术切口的蒸发输液和输血：输入大量室温的液体和血液呼吸道热量的丢失：吸入冷空气及末加温的麻醉气体术中影响体温的因素四、术后低体温对机体的不利影响麻醉及术后恢复延长对凝血功能的影响 -减少血小板计数并影响其功能 -抑制凝血因子活性心脏负荷加重，心血管并发症增加增

12、加伤口感染率四、术后低体温预防措施控制室温床单元的预热监测体温：保持核心温度在以上调节室温：设定室温在4-6为宜调节温度四、术后低体温保温措施覆盖物，电温毯，压力充气被，红外线加温液体和血液加温：输液体和血液制品加温到37内容提纲呼吸相关并发症识别与处理循环相关并发症识别与处理术后脑功能障碍识别与处理术后低体温识别与处理水电解质失衡识别与处理麻醉恢复期并发症低血钾容量不足容量负荷过重 水电解质失衡五、水、电解质失衡 水电解质代谢紊乱在临床上十分常见。如果得不到及时的纠正，水电解质代谢紊乱本身又可使全身各系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍，严重时常可导致死亡。因此，水电解质代谢紊乱的问题是手术后患者极为重要的问题之一。 五、水、电解质失衡液体管理原则 控制性液体治疗 给予小容量液体治疗，在短期允许低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供。五、水、电解质失衡 准确评估血容量和组织灌注目标导向液体管理以血流动力学指标