社会保障概论（第三版）第06章医疗保险

1、社会保障概论（第二版）电子课件第六章 医疗保险 第一节 医疗保障和医疗保险一、医疗保障的基本概念 医疗保障是国家保障社会成员医疗及健康的一项重要的公共制度。 医疗保障包括医疗保险、互助保险、社区医疗、合作医疗以及医疗救助等内容。二、医疗保障制度的历史发展 医疗保障制度始于17世纪西欧国家的民间医疗保险，虽然这种保险最初是不完整和不稳固的。 医疗保障制度的真正发展则归功于19世纪的工业革命。 进入20世纪30年代，国家不干预的自由经济理论逐步被以凯恩斯理论为基础的国家干预经济理论所替代。 二、医疗保障制度的历史发展进入20世纪70年代以后，西方发达国家的三种主要医疗保障制度逐步暴露出以下一些问题

2、：一是卫生服务制度的僵化；二是医疗费用的大幅度上涨；三是仍有部分国民没有或基本没有医疗保障。各国对医疗保障制度进行了广泛的改革，改革涉及的内容主要有：一是提高保险费的筹资比例；二是从单一主体提供向多元主体提供过渡，从国家包揽社会福利转变为国家、企业、个人共同负担，尤其是扩大、鼓励商业保险，部分取代社会保险的责任；三是增加个人承担份额；四是改变医疗费用的支付方式。第二节 医疗保险的基本内容一、医疗保险的概念、基本特征和基本原则 1. 医疗保险的概念 所谓医疗保险就是国家和社会为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失，保障劳动者的身心健康，通过立法的形式建立的一项为劳动者提供一定的医疗费用和医疗技术服

3、务的社会保险制度。2. 医疗保险的基本特征 （1）保障的内容是劳动者的身体健康 （2）待遇的形式是提供医疗技术服务 （3）待遇支付形式为非定额的费用补偿 （4）补偿期短，但受益时间长 （5）涉及面广，结构复杂，管理与实施的难度大 （6）医疗保险市场是市场失灵和政府干预的市场二、医疗保险制度的运行 1. 医疗保险的需求和供给及其之间的矛盾性 （1）医疗保险的需求 医疗保险需求是指医疗保险的需方在一定时期内，在一定医疗保险费（或保险价格）的条件下，愿意并且可能购买的医疗保险。 （2）医疗保险的供给 医疗保险供给是指医疗保险供方在一定时期内，在一定医疗保险费（或保险价格）的条件下，愿意并且可能提供的

4、医疗保险服务的总量。 影响医疗保险供给的因素很多价格因素。保险的资本因素。成本因素。其他因素。（3）医疗保险总供给与总需求之间的矛盾性 2. 三方医疗保险模式的运行 （1）医疗保险系统中保险方、供方、需方三者的关系 保险方、供方、需方三者之间的关系供方与需方的关系主要是指医疗服务的提供供方与医疗保险的管理方或保险方的关系医疗保险中保险方与需方之间的关系 （2）医疗保险基金的筹集 医疗保险基金是医疗保险制度的物质基础，它是医疗保险机构依法通过对法定范围内的单位和人群征收医疗保险费（税）来筹集的。在筹集的过程中，医疗保险基金通常体现出强制性、费用共担及收支平衡的原则。在财务机制方面，医疗保险的财务

5、机制与养老保险类似，也可以分为现收现付制、积累制和混合制三种情况，但大多数国家均选择现收现付制。 （3）医疗保险待遇的给付 按服务项目付费。 按人头付费。 总额预算制。按病种付费（亦称按疾病诊断分类定额支付）。 工资制。三、基本医疗保险的管理和监督 1. 管理体制与组织机构 （1）管理体制 由于对基本医疗保险管理体制的认识不一致，因此导致管理模式多样，有卫生部门主管、社会保障部门主管、政府调控下的医疗保险部门与卫生部门分工合作等。 （2）组织机构 行政管理、业务管理分立设置。独立的基金监管部门。三、基本医疗保险的管理和监督 2. 基本医疗保险基金的管理 第一，加强基金的财政性管理。第二，加强内

6、部管理，包括建立、健全预决算制度、财务会计制度和审计制度，加强对基本医疗保险基金的监督。第三，合理使用基本医疗保险基金，坚持量入为出的原则，控制总量平衡。 3.基本医疗保险管理和监督的内容 （1）对供方的管理和监督 第一，与供方签订服务协议，规范供方的行为。 第二，通过确定适宜的费用支付方式，实现对供方的费用控制。 第三，对供方的监督。 3.基本医疗保险管理和监督的内容 （2）对需方的管理和监督 第一，签订保险合同，确定享受的待遇，规范就医行为。第二，通过制定用药范围、诊疗项目范围、定点医疗以及一定的分担力度等，限制需方无限度的医疗需求膨胀。第三，通过对需方的监督检查，对需方不合理的行为作出处

7、理；情节严重的，可以取消需方的参保资格等，以达到规范需方行为的目的。第三节 医疗保险模式 一、国家医疗保险模式 政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给政府开办的医疗机构（或是通过与民办医疗机构、私人医生签订合同购买其医疗服务）；卫生行政部门直接参与医疗服务的计划、管理等；卫生资源按计划进行配置，由医疗机构向国民提供免费或低收费的医疗服务。 二、社会医疗保险模式 社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员个人按照一定比例缴纳保险费，建立医疗保险基金，支付雇员（或包括家属）医疗费用的一种医疗保险制度。 这种模式的医疗保险具

8、有国家强制性，通过法律强制参保和筹集医疗保险基金，并由国家设立的医疗保险机构对基金进行统一筹集、管理和使用。三、储蓄医疗保险模式 以新加坡等少数国家为代表。储蓄医疗保险是依据国家法律强制性地以家庭为单位建立医疗储蓄基金，并逐步积累，用以支付日后个人患病所需的医疗费用。 这种模式的特点是：筹集医疗保险基金是根据法律规定，强制性地把个人消费基金的一部分以储蓄个人公积金的方式转化为保健基金。 四、混合商业医疗保险模式 混合商业医疗保险模式又称商业医疗保险模式，以美国为代表。该模式既有国家医疗机构为国民提供医疗保险性质的相关项目，又有私立医疗机构和民间非营利的医疗机构提供医疗服务。 五、合作医疗保障模

9、式 合作医疗保障模式又称社区合作医疗保险或基层医疗保险集资医疗保障制度。它是立足社区或基层，按照“风险分担，互助共济”的原则多方筹集资金，用以支付参加人及其家庭成员的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施。 第四节 中国医疗保险制度一、中国医疗保险制度的发展及改革历程 1. 中国传统的医疗保险制度的建立和发展 第一，缺乏社会统筹和互助共济，社会化程度低。 第二，由于医疗费用支出的不确定性以及无限制扩张趋势，国家和企业已经不堪重负，尤其是国有企业的状况堪忧。 第三，对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高、效率低，浪费严重。 第四，医疗保险资源分布不合理，费用负担苦乐不均。 第五

10、，缺乏合理的医疗费用筹措机制和个人积累机制，医疗费用没有稳定来源，医疗费用紧缺，难以保证医疗质量。 第六，管理不规范，管理体系不健全，制度不统一。 一、中国医疗保险制度的发展及改革历程 2. 中国医疗保险制度的改革 （1）20世纪80年代医疗保险制度改革的探索 （2）1994年开始的医疗保险制度改革试点 （3）1998年以来，城镇职工医疗保险制度改革的全面推进基本医疗保险与原有的公费、劳保医疗制度相比，主要表现在以下几方面的不同： 第一，保险形式不同。 第二，筹资机制不同。 第三，保险水平不同。 第四，覆盖面不同。 第五，管理体制不同。 二、现行基本医疗保险制度的框架 第一，明确强制性参保的人

11、员范围，即城镇所有的用人单位及职工和退休人员都必须参加基本医疗保险。 第二，确立新的医疗保险筹资机制，明确医疗保险由用人单位（或雇主）和职工共同负担。 第三，建立统筹基金和个人账户相结合的模式。 第四，建立统账分开，范围明确的支付机制；统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。 第五，坚持属地化原则，建立统一的社会化管理、服务体制。社会化的医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的收缴、管理和支付。 第六，建立有效制约的医疗服务管理机制，实行有效的监管。 第七，特殊政策规定。 三、基本医疗保险制度评估 1. 积极作用一是它对促进国企改革和社会稳定发挥了作用。二是促进了参保人员的

12、就医方式和医疗消费观的转变，参保人员比过去有了更多的就医选择权。三是推进了医疗服务和药品服务市场的竞争和健康发展。四是抑制了医疗费用不合理的增长势头。 三、基本医疗保险制度评估 2. 存在的问题 （1）医疗卫生费用过度膨胀，个人负担仍旧较重 （2）人群覆盖面有限、保障程度较低 （3）政府对医疗资源投入不足，卫生投入结构过度市场化 （4）医疗保险制度的成本效益较差 （5）政府对医院、医疗市场的监管不力 （6）多层次的医疗保障体系尚未真正形成 四、完善医疗保障体系的构想 1. 确立合理的目标定位 2. 政策建议 （1）明确政府在医疗保障制度运行过程中的职能和作用 一是政府应承担公共卫生和基本医疗服

13、务的责任。 二是转变政府职能，政府向侧重监管转变。 （2）加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础 四、完善医疗保障体系的构想 （3）医保、医疗、医药要“三改联动”，创造医疗保障制度实施的良好环境 首先，政府对公立医院或其他非营利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。 其次，加强对公立医疗机构的监管，建立科学的费用控制机制。 最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。 四、完善医疗保障体系的构想 （4）引导卫生资源合理配置，发展社区卫生事业，理顺医疗卫生服务体系 首先，实行医疗机构分类定点制度，引导卫生资源合理配置。 其次，制定诊疗规范、就

14、医指南，加强对定点医疗机构的监管。 最后，实行定点医师制度。 四、完善医疗保障体系的构想 （5）适度引入市场机制，使医疗机构之间、医院内部形成竞争，以提高效率 （6）加强医疗保险基金的预算管理，用科学的复合式付费方式对定点医疗机构的医疗服务进行合理补偿 （7）完善医疗保险信息化系统，强化监管力度 （8）加快社会医疗保障的立法步伐，为医疗保障制度的推进提供法律保证 （9）构建多层次的医疗保障体系 发挥补充医疗保险和商业医疗保险的作用，逐步建立包括医疗救助在内的多层次的医疗保障体系。 把与用人单位形成劳动关系的农村进城务工人员纳入医疗保险范围。第五节 新型农村合作医疗制度一、新型农村合作医疗的发展

15、和改革历程 二、新型农村合作医疗制度框架 1. 建立新农合应遵循的原则 第一，自愿参加，多方筹资。 第二，以收定支，保障适度。 第三，先行试点，逐步推广。 二、新型农村合作医疗制度框架 2. 筹资标准 新农合本着自愿参加的原则，以大病统筹为主，个人、集体和政府多方筹资，建立了以家庭为单位自愿参加，以县（市、区）为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。 二、新型农村合作医疗制度框架 3.组织管理 新型农村合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统筹，并按照精简、效能的原则，建立新农合制度管理体制。 二、新型农村合作医疗制度框架 4. 资金管理 农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、

16、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金，要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用、专户储存，不得挤占挪用，主要用于补助参合农民的大额医疗费或住院医疗费用，要充分发挥资金的使用效益。三、新农村合作医疗制度评估 1. 积极作用 农村居民受益面不断扩大，部分缓解了因病致贫问题。 促进了农村医疗卫生资源的有效利用。 三、新农村合作医疗制度评估 2. 存在的问题 (1)新型农村合作医疗制度本身的缺陷 筹资体制方面的缺陷。 第一，筹资“大病统筹”的目标定位与农民的实际医疗需求不符。 第二，筹资的自愿原则造成的逆向选择和逆向转移支付问题。 第三，筹资水平、比例和顺序引致的缺陷。

17、 三、新农村合作医疗制度评估 三、新农村合作医疗制度评估 2. 存在的问题 (1)新型农村合作医疗制度本身的缺陷 报销补偿体制方面的欠缺。 第一，报销范围窄。 第二，报销比例不合理。 第三，报销手续繁琐。 图63参保农民住院或市外就医报销手续三、新农村合作医疗制度评估 2. 存在的问题(2)管理执行力与费用严重不足 管制能力主要体现在经办机构人员数量和人员素质方面。 管理费用不足是开展新农合的瓶颈。 对定点医疗机构缺乏制度性约束。 制度实施缺乏有效的法律保障。四、逐步建立和完善农村合作医疗 1. 建立完善的长效机制 要明确政府职责，规范政府投入，建立出资额稳定增长机制。 不断完善报销制度也是建立新农合长效机制的关键。 加强新农合监管力度也是必要手段。 四、逐步建立和完善农村合作医疗 2. 加大宣传力度，进一步提高新型农村合作医疗参保率 加大宣传力度，扩大宣传范围，要着重从农民的切身利益出发。 其次，应逐步改变农民对眼