糖尿病合并尿路感染

1、关于糖尿病合并尿路感染第一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【教学目的】 1、掌握尿路感染的临床表现、诊断条件及其护理措施。2、熟悉尿路感染的治疗要点。3、了解糖尿病与尿路感染的关系以及尿路感染的常见病因、发病机制及其并发症。2/45第二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【教学重点、难点】1、尿路感染的临床表现特点、诊断条件（重点）。2、尿路感染的治疗方案、护理措施（重点）。3、尿路感染的发病机制（难点）。3/45第三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【概 述】尿路感染是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起尿路感染性炎症的疾病。病原微生物：包括细菌（球菌、杆菌）、病

2、毒、结核、真菌、衣原体等。临床上以细菌所致者为最常见。通常所称的尿路感染，指的就是尿路为细菌所感染，这是本节所讨论的内容。4/45第四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【糖尿病和尿路感染的关系】有研究证实（1）糖尿病可导致急性肾盂肾炎等并发症；（2）44岁以下的人群尿路感染的发病率升高23倍；（3）44岁以上人群尿路感染的发病率则升高35倍；（4）糖尿病患者以合并上尿路感染并发症较为多见。更有资料显示（1）HbA1c大于7%合并尿感者达66%；（2）血糖控制不达标、尿糖升高者合并尿感达49%。致病菌（1）仍以G杆菌为主，占83.3%，大肠埃希氏菌为优势菌株，占60.7%；（2）耐药率较

3、高。5/45第五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月糖尿病患者尿路感染发病率高的主要原因： 除一般尿路感染的所见因素外，还存在着与糖尿病相关的因素（1）周围神经病变影响膀胱功能； （2）长期血糖、尿糖升高使白细胞吞噬功能下降；（3）糖尿为细菌的生长提供了良好的营养与生存环境；（4）泌尿道细胞因子分泌量降低；（5）大肠杆菌对尿道上皮细胞粘附力增加。6/45第六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月二者的关系糖尿病患者因上述特殊因素的存在，因而极易发生尿路感染，而尿路感染又常诱使糖尿病病情加重。二者形成恶性循环。下面主要谈论尿路感染。 7/45第七张，PPT共四十七页，创作于2022年6

4、月【尿路感染分类】肾盂肾炎感染部位下尿路感染上尿路感染8/45第八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月尿路功能或结构异常与否 复杂性尿路感染非复杂性尿路感染（1）伴有尿路引流不畅：结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常；（2）伴有慢性肾实质性疾病：多囊肾、DN等 。不伴有上述情况者。9/45第九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【病因 】10/45最常见致病菌革兰氏阴性杆菌，约占90%：大肠埃希菌最常见，约占全部尿路感染85%；其次为变形杆菌、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌属等。革兰阳性球菌约占5%-15%，主要是粪链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。 8版有变化第十张，PPT共四十七页，

5、创作于2022年6月不同条件下致病菌不同大肠埃希菌最常见于：无症状细菌尿；非复杂性尿路感染；首次发生的尿路感染。粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌多见于：院内感染；复杂性尿路感染；复发性尿路感染；尿路器械检查后发生的感染。伴有尿路结石者变形杆菌、克雷伯杆菌； 尿路器械检查后感染者铜绿假单胞菌； 性生活活跃期妇女者凝固酶阴性葡萄球菌； 血源性尿路感染者金黄色葡萄球菌。近年来，革兰阳性球菌及真菌性尿路感染增多，耐药现象呈增加趋势。11/458版增加第十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【感染途径】1、上行性感染（95%）2、血行性感染（90%15/45第十五张，PPT共四十七页

6、，创作于2022年6月4、机体免疫力低下：免疫抑制剂的长期使用、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病、艾滋病 5、妊娠：孕期输尿管蠕动功能减弱，暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全，妊娠后期子宫增大 6、性别与性生活：性别女性：尿道宽而短，开口位于阴唇下方；避孕药可破坏阴道正常微生物环境。男性：细菌性前列腺炎、包茎、包皮过长。性生活将尿道内或尿道口周围的细菌挤压入膀胱。7、遗传因素：遗传尿路粘膜局部防御能力降低：尿路上皮细胞P菌毛受体的数量增多。4cm16/45第十六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力17/45第十七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月细菌致病

7、力细菌对尿路上皮细胞的吸附能力。引起尿路感染的最常见致病菌大肠埃希菌，并不是其所有菌株都能引起症状性尿路感染，能引起者仅为其中的少数菌株如O、K、H血清型菌株，它们具有特殊的致病力。具有特殊致病力的菌株，往往能引起非复杂性急性肾盂肾炎。 细菌致病力的强度细菌附着于特殊的上皮细胞受体分泌IL-6、IL-8 诱导上皮细胞凋亡、脱落。细菌产生溶血素、铁载体抵抗机体的杀菌作用。18/45第十八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月发病率占尿感60%；局部表现尿路刺激征、下腹部疼痛等，部分可出现排尿困难。全身表现无全身感染症状。尿液表现常混浊，并有异味，约30%可出现血尿，可见肉眼血尿（5个/HP。

8、亚硝酸盐还原试验阳性（球菌感染可出现阴性）。尿细菌学检查（尿涂片细菌检查或尿细菌培养）阳性，多为大肠埃希菌，约占75%。【临床表现】急性膀胱炎19/45分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。8版变化急性、慢性？第十九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月临床表现与感染程度关系密切，通常起病较急骤。泌尿系表现（1）下泌尿系症状：膀胱刺激征、下腹部疼痛等表现可有可无，要视是否伴有下尿路感染而定。 （2）上泌尿系表现：腰痛明显，输尿管点压痛，肋脊点压痛，肾区叩击痛。全身症状寒战、发热、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐，体温多超过38，多为弛张热。尿常规白细胞5个/HP，红细胞可有可无，尿蛋白少许。尿

9、细菌学检查阳性，多为大肠埃希菌，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌等，革兰阳性球菌约占5%如粪链球菌等。亚硝酸盐还原试验阳性（球菌感染可出现阴性）。急性肾盂肾炎20/45第二十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月特点 有真性细菌尿； 无尿路感染的症状，属于隐匿性尿路感染； 可由症状性尿路感染演变而来或无急性尿路感染病史； 好发人群老年人和孕妇：发病率，60岁以上女性和男性可达40%-50%、孕妇约占5% ； 致病菌多为大肠埃希菌，尿常规可无明显异常，但尿细 菌学检查有真性细菌尿。危害性 细菌尿对老年人的寿命无影响！ 孕妇如不治疗，有约20%的人会引起急性肾盂肾炎，因此产 前检查要包括尿细菌学检查

10、。无症状细菌尿21/458版变化8版删除第二十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月导管相关性尿路感染8版增加定义：留置导尿管或先前48h内留置导尿管者发生的尿路感染。美国感染病学会国际临床实践指南：导管相关性尿路感染在全球范围内最常见。重要发病机制：导管上生物被膜的形成为细菌定植和繁殖提供了条件。治疗：无有效方法，包括全身应用抗生素、膀胱冲洗、局部消毒均不能清除其细菌。最有效的预防方式：避免不必要的导尿管留置，需要留置者尽早拔除。第二十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【常见压痛点】季肋点：第10肋前端，相当于肾盂位置。上输尿管点：脐水平线腹直肌外缘。中输尿管点：在髂前上棘水

11、平腹直肌外缘， 相当于输尿管第2狭窄处。肋脊点：背部第12肋与竖脊肌的交角顶点。肋腰点：第12肋与腰大肌外缘的交角顶点。22/45第二十三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月尿路感染如能及时治疗，其并发症很少发生。但伴有糖尿病和/或存在复杂因素的急性肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当的情况下，则可出现较为严重的下列并发症。 并发症肾乳头坏死常发生于有糖尿病或尿路梗阻的急性肾盂肾炎。 主要表现寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等。伴随表现可伴发G杆菌败血症和/或急性肾衰竭；当有坏死组织脱落从尿中排出、阻塞输尿管时，可发生肾绞痛。影像学特点静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征性 “环形征”。治疗原则应积极

12、治疗原发病，加强抗感染治疗等。 23/45第二十四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月肾周围脓肿 多为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易发因素存在。致病菌常为革兰阴性杆菌，特别是大肠埃希菌。临床表现除原有症状加剧外，常常出现明显的单侧腰痛，而且在向健侧弯腰时疼痛加重。影像学检查B超、X线腹部平片、CT等有助于诊断。治疗主要是加强抗感染和/或局部切开引流，必要时加强支持疗法。24/45第二十五张，PPT共四十七页，创作于2022年6月1、尿常规白细胞尿、血尿、蛋白尿： 尿蛋白（-）或（）。 尿沉渣镜检： WBC5个/HP白细胞尿（脓尿），对尿感诊断意义较大。 RBC3个/H

13、P，呈均一性RBC，部分患者出现镜下血尿，极少数出现肉眼血尿。 白细胞管型见于部分肾盂肾炎患者。2、尿白细胞排泄率 男性7104/h；女性14104/h. 7版、8版：正常30104/h为阳性。【实验室相关检查】尿液检查25/45第二十六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月3、细菌学检查确诊依据1）清洁中段尿检查尿沉渣涂片镜检细菌：革兰染色者用油镜，不染色者用高倍镜找细菌，取10个视野，取平均值。每视野1个细菌，即为有意义的细菌尿，提示尿感。尿细菌定量培养 尿菌计数105ml为有意义菌尿，确诊尿感； 尿菌计数104105ml 可疑菌尿，需复查； 尿含菌量1h）；检验技术错误。假阴性近1周

14、内使用过抗生素；尿液在膀胱停留时间短（70%，特异性90%。一般无假阳性，但球菌等感染可出现假阴性。可作为尿感的筛选试验。5、其他检查1-MG2-MGNAG（N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶）尿比重尿渗透压28/45第二十九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月血常规急性肾盂肾炎时：WBC、N。血沉急性肾盂肾炎时，升高。肾功能慢性肾盂肾炎肾功能受损时异常。血液检查29/45第三十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月了解泌尿系统有无畸形、结石等尿路复杂情况。1）泌尿系B超检查2）IVP 目的在于找寻有否能用外科手术纠正的易感因素。 影像学30/45第三十一张，PPT共四十七页，创作于202

15、2年6月【诊 断】真性细菌尿（1）清洁中段尿培养，细菌数105/ml，能排除假阳性者；或清洁中段尿沉渣涂片镜检，找到细菌1个/HP（计算10个视野细菌数，取其平均值）。（2）膀胱穿刺尿细菌培养阳性或尿涂片镜检有细菌。尿路感染（1）凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。（2）无症状细菌尿的诊断：要求2次细菌学检查均为同一菌种的真性细菌尿。（3）女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养102/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。（4）导管相关性尿路感染：导尿管留置者出现尿路感染临床表现，尿菌落计数103/ml，可拟诊为导管相关性尿路感染。尿路感染的诊断 31/458版增加第

16、三十二张，PPT共四十七页，创作于2022年6月根据临床表现定位（1）上尿路感染全身表现：寒战、发热，甚至出现毒血症症状；伴有局部表现：明显腰痛，输尿管点和/或肋脊点压痛，肾区叩击痛等。（2）下尿路感染仅以膀胱刺激征为突出表现，一般无发热、腰痛等症状。根据实验室检查定位出现下列情况者提示上尿路感染：膀胱冲洗后尿细菌学检查仍阳性。 尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。 尿NAG升高、尿1-MG或2-MG升高。 尿渗透压降低。 尿路感染的定位诊断 排除非感染性炎症32/45第三十三张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【鉴别诊断】慢性肾盂肾炎有反复尿路感染病史，伴有（1

17、）肾外形凹凸不平，双肾大小不等。（2）IVP：肾盂肾盏变形、缩窄。（3）持续性肾小管功能减退。肾 结 核明显的膀胱刺激征；尿菌检查：普通细菌培养阴性，尿沉渣找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性；影像学表现：肾实质虫蚀样缺损；部分伴有肾外结核；治疗情况：一般抗生素治疗无效，抗结核治疗有效。尿道综合征有膀胱刺激征；好发人群：常见于女性；尿菌检查：阴性。感染性尿道综合征尿WBC(+)，衣原体等(+)。非感染性尿道综合征尿WBC(-)，衣原体等(-)。33/45第三十四张，PPT共四十七页，创作于2022年6月【治疗要点 】抗感染治疗对症治疗对因治疗中医辨证治疗 34/45第三十五张，PPT共四十七页

18、，创作于2022年6月致病菌株 研究表明，糖尿病患者与普通患者略有不同（1）无症状性细菌尿仍以革兰氏阴性杆菌为主,占83.3%。（2）大肠埃希氏菌仍为优势菌株,占60.7%；其次为变形杆菌9.5%，枸橼酸杆菌8.3%；球菌占11.9%，其中表皮葡萄球菌占4.8%，金葡萄球菌占3.5%,酵母菌占4.8%。耐药性 与普通患者基本一致，只是更容易出现耐药 大肠埃希菌对氨苄青霉素、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率较高。抗感染治疗 35/45第三十六张，PPT共四十七页，创作于2022年6月用药原则 选用致病菌敏感的抗生素。 膀胱炎选用尿中浓度高的药物； 肾盂肾炎选用血中、尿中浓度都高的药物， 最

19、好用杀菌药物。 选用肾毒性小，副作用少的抗生素。当单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时，应联合用药。对于不同类型的尿路感染给予不同的治疗时间（疗法）。抗感染治疗 36/45第三十七张，PPT共四十七页，创作于2022年6月单剂量疗法：使用常规剂量的加倍，一次顿服。 适应证急性膀胱炎，目前该疗法很少应用。 短程疗法：常规剂量，连服3天。适应证急性膀胱炎，目前更推荐此疗法。与单剂量疗法相比的优点在于：此法更有效。菌株的耐药性无增高。减少复发，增加治愈率。 注意：上述2种疗法均不适宜于糖尿病、孕妇、老年、机体免疫力低下及男性等急性膀胱炎患者，这些患者均应采用较长疗程。常用疗法及其适应

20、证 37/45第三十八张，PPT共四十七页，创作于2022年6月传统疗法：疗程2周。适应证急性肾盂肾炎。根据病情的程度选择口服用药或静脉给药，单一给药或联合用药。（1）病情较轻者：可口服药物治疗，疗程2周。（2）病情较重者：全身感染中毒症状较明显者，应静脉给药，待热退72h后，改口服，完成2周。（3）病情严重者：严重感染、全身中毒症状明显者，需住院治疗，应静脉给药。必要时联合用药。可于热退后72h改为口服抗生素，完成2周疗程。注意：用药72h无效者，应按药敏试验结果更换抗生素！ 常用疗法及其适应证7版之前48h38/45第三十九张，PPT共四十七页，创作于2022年6月长程低剂量抑菌疗法：每晚

21、临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，每7-10天更换一次，连用半年。 适应证：反复发生的尿路感染（半年内发作2次）者。常用疗法及其适应证7版才出现7版之前：1年3次39/45第四十张，PPT共四十七页，创作于2022年6月无症状细菌尿是否治疗目前有争议。一般认为出现下述情况者应给予治疗 妊娠期无症状菌尿； 学龄前儿童； 曾出现有症状感染者； 肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者。疗法的选择 根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程（一般7天）用药；如治疗后复发，可给予长程低剂量抑菌疗法。无症状细菌尿的处理40/45第四十一张，PPT共四十七页，创作于2022年6月妊娠期尿路感染 药物的选择：宜选用毒性小的抗生素，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。 疗程的确定：急性膀胱炎治疗时间3-7天；急性肾盂肾炎应静脉用药2周；反复发生尿路感染者，可给予长程低剂量抑菌疗法。男性尿路感染 有效抗生素治疗2周，伴慢性细菌性前列腺炎者，