急性冠脉综合症治疗进展课件

1、急性冠脉综合症治疗进展2013UA与NSTEMI资料来源：美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）关于UA/NSTEMI指南（2012）抗血小板治疗类推荐入院后尽快阿司匹林治疗，若耐受，长期口服（证据级别：A）胃肠道不能耐受阿司匹林者，负荷量+维持量的：氯吡格雷（B）、普拉格雷（C）、替格瑞洛（C）抗血小板治疗类推荐保守治疗的UA/NSTEMI患者，入院后应该尽早使用负荷量+维持量的氯吡格雷或替格瑞洛+阿司匹林，并维持12个月（B）保守治疗患者，若出现症状恶化、心力衰竭、严重心律失常，则应行诊断性造影（A），造影前静脉使用糖蛋白b/a（B）或口服负荷量+维持量的氯吡格雷（B），

2、或替格瑞洛（B）抗血小板治疗类推荐计划行PCI时，负荷量P2Y12拮抗剂在以下情况推荐使用：术前尽早使用氯吡格雷600mg者（B）造影结果提示需行PCI时，立即给予普拉格雷60mg，最晚PCI术后1小时内口服（B）PCI前和PCI时予替格瑞洛180mg（B）P2Y12拮抗剂使用时间：PCI患者，氯吡格雷75mg/天，或普拉格雷10mg/天，或替格瑞洛90mg Bid至少维持12个月；若出血风险高于P2Y12拮抗剂的获益，应尽早停药（C）抗血小板治疗a类推荐保守治疗已使用阿司匹林， P2Y12拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）和抗凝治疗后，仍有缺血事件，诊断性造影前考虑加用糖蛋白b/a拮抗剂（C）保守

3、治疗若计划行造影或PCI时，如使用比伐芦定抗凝和术前至少6小时使用了300mg氯吡格雷，可考虑停用糖蛋白b/a拮抗剂（B）抗血小板治疗b类推荐保守治疗患者，埃替非巴肽或替罗非班抗凝加用常规 抗血小板治疗（B）如果考虑到出血风险小，且不准备行CABG，但缺血症状出现且计划行PCI的UA/NSTEMI患者立即普拉格雷60mg（C）在使用阿司匹林和P2Y12拮抗剂（氯吡格雷或替格瑞洛）的高危患者中，若肌钙蛋白升高，合并糖尿病、ST段明显压低，出血风险小，且考虑行介入治疗，建议使用GP b/a拮抗剂（B）计划实施PCI者，若出血风险低，建议600mg负荷量氯吡格雷，150mg维持6天，然后75mg维持

4、（B）联合抗血小板和抗凝 类推荐保守治疗者，若无缺血事件、心力衰竭、严重心律失常发生且需行诊断性造影，建议负荷试验评估心功能（B）：负荷试验提示非低危组，建议行造影（A）负荷试验提示为低危组，出院时应：继续口服阿司匹林（A）；继续口服氯吡格雷或替格瑞洛12月（B）；如已使用GP b/a拮抗剂，停用（A）；持续使用普通肝素48小时（A），或依诺肝素（A）或磺达肝葵钠（B）8天，然后停用抗凝药物联合抗血小板和抗凝 类推荐若造影术，拟行CABG：停用阿司匹林（A）如果口服P2Y12拮抗剂，CABG需推迟，使其抗血小板作用消失（B），至少停用氯吡格雷或替格瑞洛5天（B），普拉格雷7天（C），除非需血运

5、重建，或经获益大于潜在出血风险（C）CABG前4小时停用GP b/a拮抗剂（B）抗凝药：持续使用普通肝素（B）；CABG前1224小时停用依诺肝素（B）； CABG前1224小时停用磺达肝葵钠（B）；CABG前3小时停用比伐芦定（B）联合抗血小板和抗凝 类推荐若造影后需行PCI：继续口服阿司匹林（A）造影前未服P2Y12拮抗剂，给予负荷量（A）如无并发症，PCI术后停用抗凝药（B）联合抗血小板和抗凝 类推荐若造影提示病变，选择药物，应该：继续口服阿司匹林（A）若造影前未给予，则给予负荷量氯吡格雷或替格瑞洛（B）停用GP b/a拮抗剂（B）使用抗凝药，若造影前已经使用，则：继续使用普通肝素至少4

6、8小时，或出院前（A）；继续使用依诺肝素，8天（A）；继续使用磺达肝葵钠，8天（B）；根据经验，停用比伐芦定或小剂量使用比伐芦定0.25mg/kg/h连续72小时（B）联合抗血小板和抗凝 类推荐不计划实施造影检查或负荷试验的药物保守治疗者：继续阿司匹林（A）继续氯吡格雷或替格瑞洛12个月（B）如已使用，则停用GP b/a拮抗剂（A）住院期间持续使用普通肝素48小时（A）；使用依诺肝素或磺达肝葵钠8天然后停用抗凝治疗（A）选择保守治疗者，如果不需要造影检查，建议左心室射血分数（LVEF）评估（B）联合抗血小板和抗凝 a类推荐造影后，计划实施PCI，如果造影前未给予GP b/a拮抗剂，则静脉使用G

7、P b/a，尤其是肌钙蛋白升高的患者（A）造影后，计划实施PCI，如有已经使用比伐芦定和6小时前给予300mg以上氯吡格雷，则考虑停用GP b/a拮抗剂（B）LVEF小于40%，建议诊断性造影（B）LVEF大于40%，建议负荷试验（B）联合抗血小板和抗凝 b类推荐使用P2Y12拮抗剂治疗者，建议检测血小板功能，此时血小板功能可能改变抗血小板治疗策略（B）使用P2Y12拮抗剂治疗者，建议检测CYP2C19基因，查找等位基因功能缺失，可能改变治疗策略（C）联合抗血小板和抗凝类推荐非ST抬高，或假定的新发的左束支传导阻滞者，溶栓治疗为反指征（A）介入治疗vs保守治疗a类推荐相对稳定的高危患者，建议入

8、院后1224 小时内尽早行介入治疗（B）介入治疗vs保守治疗b类推荐原本稳定的患者出现临床事件，如肌钙蛋白升高，仍选择保守治疗（B），保守治疗应该由经验丰富的医师或患者意愿来决定（C）恢复期和长期抗血小板治疗 类推荐药物保守治疗者，建议长期口服阿司匹林（A），或氯吡格雷75mg qd或替格瑞洛90mg bid至少12个月（B）行PCI治疗者（金属裸支架BMS或药物支架DES），长期口服阿司匹林（A）， P2Y12拮抗剂的时间和维持剂量如下：DES者，氯吡格雷75mg qd或普拉格雷10mg qd或替格瑞洛90mg bid至少维持12个月，BMS者，达到12个月（B）若出血风险大于获益，建议尽早

9、停用P2Y12拮抗剂（C）恢复期和长期抗血小板治疗 类推荐若阿司匹林存在禁忌症或胃肠道不适而无法耐受口服阿司匹林者，建议使用氯吡格雷75mg qd（B），普拉格雷10mg qd（PCI术后者）（C），或替格瑞洛90mg bid（C）恢复期和长期抗血小板治疗 a类推荐PCI术后，建议口服81mg阿司匹林，不建议更高剂量的阿司匹林（B）恢复期和长期抗血小板治疗 b类推荐如需要联合抗凝治疗，使用华法林后，INR维持在23之间（B）DES术后，12个月后考虑继续服用P2Y12拮抗剂（C）恢复期和长期抗血小板治疗 类推荐不建议使用双嘧达莫抗血小板，无获益依据（B）华法林治疗建议 类推荐联合华法林和阿司匹

10、林和/或P2Y12拮抗剂增加出血风险，患者和医生应该共同关注出血倾向，尤其是胃肠道出血，并评估出血风险，寻找出血证据（A）糖尿病患者的治疗指南 类推荐糖尿病患者合并UA/NSTEMI的医学评估，负荷试验或冠脉造影或血运重建的选择，同非糖尿病患者（A）糖尿病患者的治疗指南 a类推荐在糖尿病患者中，若合并多支病变，选择內乳动脉的CABG优于PCI（B）单支血管或反复有缺血症状的糖尿病患者，建议行PCI（B）住院期间，建议使用胰岛素为基础的降糖方案，控制血糖小于180mg/dl，同时避免发生低血糖（B）慢性肾脏病患者治疗指南 类推荐评估患者肌酐清除率，根据药代动力学调整肾脏清除药物的剂量（B）心导管

11、检查的患者，应该给予足够的水化以清除对比剂的影响（B）根据肌酐清除率估算对比剂的总量，降低对比剂肾病的发生（B）慢性肾脏病患者治疗指南 a类推荐轻中度肾功能不全的患者（慢性肾病CKD2/3期）可采用介入性检查（B），CKD4/5期患者的介入性检查，没有足够证据资料显示其获益/风险情况强化他汀类药物2013ACCF/AHA STEMI指南2012 年ESC公布了STEMI管理指南，推荐STEMI患者应早期、持续、大剂量他汀治疗，并首次明确推荐使用阿托伐他汀80mg/d2013 ACCF/AHA STEMI指南更加重视STEMI患者的强化他汀治疗，认为即使LDL-C70mg/dl的ACS患者，强化他汀治疗同样获益。因此，无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗 而2013 ACCF/AHA STEMI指南则明确强调“目前市售他汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80 mg/d）唯一被证实可降低ACS患者死亡和缺血事件”STEMI诊断与治疗指南 ESC 2012努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间10分钟首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分钟 (如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则60分钟)STEMI诊断与治疗指南 ESC 2012对所有接受溶栓后的患者，溶栓后有指