加强质量控制 保证课件

1、加强质量控制 保证医疗安全韩城市人民医院质管科2012年12月质管科2012年工作总结2012年质管科在院两委会的正确领导，在靳宏副院长的督导及各职能、临床、医技科室大力帮助支持下，全科同志团结协作，开拓工作思路，踏实、认真工作，较好地完成了各项工作任务，取得了一定成绩，但仍存在不足之处，现将我科2012年度工作开展情况做一系统回顾。一、建立建全并执行各项规章制度，进一步提高质控意识 建立建全并执行各项规章制度，是确保医疗安全 的根本保证。为此，结合我院创建优质医院及公 立医院改革的要求，年初制定了严密的工作计划，协助医务科完善了病历书写规范及电子病历管理相关的规章制度，并组织学习，以制度约束

2、和规范医务人员医疗行为，同时，深入科室，不断强调医疗质量控制的重要性，强化基础质量、环节质量、终末质量控制意识，为我院医疗质量的提高奠定了基础。二、加强科室管理 提高自身素质 2、加强科室工作人员业务学习及网上继续教育学习，打铁先要自身硬，作为职能管理部门，首先要熟知相关制度、标准、规范，不断充实和丰富自己，才能更好的为一线服务，我们先后组织学习了临床路径管理实施方案、病历及电子病历基本规范、抗菌药物临床应用管理办法、三合理检查的具体内容等相关知识，另外通过参加培训班及上级医院交流学习，不断积累经验，加强自身管理能力的培养，提高自身素质。二、加强科室管理 提高自身素质3、我科同志严格遵守医院的

3、各项规章制度，工作严谨、细致、扎实、求实，坚持原则，严把病历质量关，特别是我院电子病历试运行阶段，电子病历模板不统一，科室同志多次深入科室征询电子病历运行中存在的问题，在自己力所能及的范围内不厌其烦的给予解答与指导，同时配合医务科、信息科建立电子病历统一模板，并对全体医师进行培训讲解，促使我院电子病历运行逐渐步入正规。 三、制定标准，强化督察，通力合作，促进医疗质量持续改进1、为提高我院医疗质量，特别是病历质量 ，配合医务科制定了门（急）诊病历质量考评标准、住院运行病历质量考评标准、住院终末病历质量考评标准、丙级病历评定标准及相应奖惩措施，平时工作中严格按标准考核与评价，使我院病历检查标准统一

4、，检查结果量化，具有可比性。2、每月对全院终末病历进行抽查，且把内涵质量作为重点，全年来共抽查终末病历1818份，其中甲级病历1792 份，查出乙级病历19份、丙级病历7份，甲级病案率98.5%，乙级病案率1.0%，丙级病案率0.38%，较去年下降 0.23%。对乙、丙级病历，将存在的问题认真反馈至本人，使其明确认识到病历缺陷所在，督促整改，不断提高病历书写质量；按照韩医发（2012）34号文件，三、四季度共奖励优秀病历书写者18 人次，处罚丙级病历4人次。三、制定标准，强化督察，通力合作，促进医疗质量持续改进3、自我院电子病历运行以来，运行病历质控通过电子病历系统完成，全年共抽查运行病历13

5、10份，对存在问题者通过电子病历问题反馈的形式反馈至本人，督促整改，半年来，未归档前因书写缺陷、打印缺页等返回科室修改共计 180余份；另外我科不定期深入科室进行各种知情同意书填写情况、输血管理等专项检查，发现问题当面反馈，督促及时完成，杜绝不安全隐患，避免医疗纠纷。4、电子病历运行以来，按照医院安排，我科对出院72小时电子病历进行归档，7个月来，通过电子病历质控，共归档电子病历5698份。三、制定标准，强化督察，通力合作，促进医疗质量持续改进7、配合门诊部，反复对门诊日痣的填写情况，门诊病历的及时度及规范性进行检查，不断强化门诊病历的质量意识。8、配合医务科开展业务查房15次，重点对医疗核心

6、制度，特别是会诊制度、术前、疑难、死亡病例讨论制度，危重病人管理制度的执行情况进行督察，加强环节管理，进一步保证医疗安全。9，2012开展病历评优活动一次，临床医生人人参与，对优秀病历前三名进行奖励，共计人民币1600元整。四、加强培训学习，提高医务人员工作能力为了进一步加强电子病历管理，规范电子病历应用，不断提高病历书写质量，先后对低年资医师、临床一线医师、全体医师进行病历书写基本规范、电子病历书写规范知识培训，对问题病历进行了缺陷剖析，并进行了相应考核，共计参加人数 212 人，考试合格率达到90.6%，对成绩优秀者 10人次进行了奖励；对新成立住院病区的科室如耳鼻喉、眼科、外五科深入病房

7、单独培训，以便使低年资医师养成良好的书写习惯，规范书写行为，练就扎实的基本功。对新进院人员开展岗前培训，强调了病历书写的重要性，病历书写的作用及意义，使年轻医务人员思想重视，扎实工作与学习。五、加强医患沟通，构建和谐的医患关系每月对出院病人进行电话回访、满意度调查，全年共回访出院病人及家属1663人，收到表扬36条、意见42条、合理建议80条，出院病人满意度达92.2%，较去年提高11.5%。在回访过程中我科张卫娣同志工作认真，耐心细致、服务周到，如在回访过程中，病人因服务态度、医疗费用、环境卫生或病情变化等对我院产生不满，张卫娣同志与相关科室、主管医生取得联系，了解情况，给病人做以耐心解释和

8、合理指导，病人表示理解，避免医疗纠纷的发生。六、加强质量控制，努力使质控活动更加制度化、规范化、标准化 1、督促各临床、医技科室开展质控活动，特别是开展病历质量自查，制定了质量控制记录手册及质控报表，通过质控报表，每月对各临床、医技科室的质控活动开展情况、住院患者回访率进行分析，总结经验，不断提高质控水平2、每季度以质控简报的形式将全院医疗质量、病历质量、质量控制、电话回访、三合理检查等方面完成情况及存在缺陷汇总、整理、分析，提出整改措施，反馈至各科室，以便加强管理，督促医疗质量不断改进。全年共编辑质控简报4期。不足之处总之，一年来在院领导的正确指导和全体同志的共同努力下，我科较圆满地完成了各

9、项工作任务，取得了一些成绩。但仍存在许多不足之处，如：不足之处1、培训力度不够。我院年轻、新进、聘用人员多，素质不一，水平不齐，培训方法比较单一。2、病历检查深度不够。目前病历检查由书写格式质量向内涵质量转变，我科质控员年龄小、资质浅，非专科人士，说服力不够，故病历质量检查存在一定难度。不足之处3、病历内涵质量差，部分人员不进则退其原因：、我院病员多，工作量大，超负荷运转。、思想不重视。、基础知识不扎实。、对病历书写要求掌握不够。、病历书写能力不足。、科室质控把关不严，对病历书写规范理解有偏差。不足之处电子病历运行以来，运行病历存在问题较大，其原因1、大量复制粘贴以致造成病历书写不客观、不真实

10、。2、录入内容不仔细审阅，病历中出现大量同象异性字。3、下级医师滥用上级医师权限登录系统。4、书写不及时。5、未使用统一模版。6、三级医师负责制体现不明显。7、相同内容反复复制。等等不足之处3、质控不到位，未充分发挥质控小组作用、质控管理水平不够。、质控意识淡漠。、重视不够。、质控措施落实不到位。 质管科2013年工作计划医疗质量、医疗安全是医院工作的生命线，是医院发展的保障，只有保证医疗安全，才能提高医疗质量。病历质量是医疗质量的核心，所以2013年我们仍然将病历质量控制作为工作重点，我们将在上年度工作的基础上，发扬优点，更新观念，总结经验，克服不足，建立起完善的长效工作机制，加大工作力度，

11、努力使我科工作良性发展，2013年工作设想如 二、健全质控体系 加强质量管理1、按照二级综合医院评审标准（2012版），进一步健全医院以医疗质量管理委员会、质控科、科室质控小组、科室各治疗小组组成的四级医疗质量控制体系，优化质控流程，明确职责、权限，相互监督与制约，做到一级管一级，一级向一级负责的格局，从而管理上做的有章可循，有章可依。2、切实加强院科二级管理，在质控科督察的基础上，充分发挥科室质控小组、质控员作用，坚持开展医疗质量自查，定期总结评价，保证医院质控措施的落实。三、加强培训力度，规范医疗行为，进一步提高业务水平。1、定期组织科室病历质控员培训：使其充分认识病历书写的重要性，严格掌

12、握病历书写规范要求，掌握运行、终末病历、丙级病历评价标准，从而严把病历质量关，杜绝丙级病历出科。2、临床一线医师基础参差不齐，水平不一，我们将有计划的分科室、分层次、分阶段进行病历及电子病历书写基本规范、知识培训，对缺陷病历进行阶段性的剖析，同时加强三基三严、病历书写知识考核，根据考试结果给予相应的奖惩，从而进一步规范我院病历书写，不断提高病历书写质量。 三、加强培训力度，规范医疗行为，进一步提高业务水平 3、重抓岗前培训：刚刚跨出校门的医学生是医院的未来，他们从课堂走向社会，从书本学习理论知识为主过渡到以临床实践为主，通过岗前培训，让他们认识病历书写的重要性，规范病历书写行为，强化防范医疗纠

13、纷意识，培养正确的临床思维能力，医患沟通的技巧，从而杜绝临床工作中各种医疗隐患的发生。 培训的目的工欲善其事四、更新观念、健全制度，提高医疗质量，保证医疗安全。2012年12月7日-12月9日我院相关科室参加中国医师协会在西安举办的病案质量管理培训班，提出新的理念：1、病历书写质控理念的转变 、终末质控向环节质控转变 、事后控制向预先控制转变，2013年我们将加强运行病历的管理，配合医务科制定切实可行的运行病历奖惩机制，防患于未然。四、更新观念、健全制度，提高医疗质量，保证医疗安全。2、重视危急值报告：为了进一步保证医疗安全，我们将配合医务科建立和完善“危机值”报告制度，加强临床、医技科室之间

14、的有效沟通与合作，使生命处于危险边缘状态的患者能采取及时有效的救治，避免意外发生。我们将把危机值报告制度严格贯穿于病历之中。五、团结协作，强化督查，严格执行奖罚制度。1、我科将充分利用电子病历管理质控系统，加强运行病历的实时监控管理，由书写、格式质量向内涵质量转变 特别注重及时性、完整性、合法性的检查，防止“木已成舟，为时已晚“。2、继续加强终末病历检查。3、每半年进行一次病历评优活动，临床医师人人参与，优秀病历全院展示。五、团结协作，强化督查，严格执行奖罚制度。4、配合“三合理”检查小组每季度进行一次抽查，目的是严格控制医疗费用的不合理增长，减轻人民群众就医负担。5、针对性开展知情告知、输血

15、管理、合理用药等专项检查。6、出院电子病历72小时内、质控审核，及时归档。五、团结协作，强化督查，严格执行奖罚制度。以上检查，目的为了规范医务人员诊疗行为，不断提高医疗质量，保证医疗安全，对违规科室及个人，我们必须用严格的制度去约束，严格执行医院奖罚制度。六、加强医患沟通， 提高医院知名度。按照出院病人电话回访管理办法，继续进行出院病人电话回访，满意度调查，开展健康教育，康复指导，以便加强医患沟通，提高医院声誉。七、加强环节质控，推行全程医疗质量监督 根据质控检查考核情况，汇总各质控系统的检查结果，每季度编辑医疗质量简报一期，将医疗质量检查存在问题汇总、整理、分析，全院通报。结束语随着医学科学的飞速发展和法制建设的不断完善，病历档案的重要价值日益凸显出来，他不仅具有法律、社会意义，病历反映一个医院医疗质量、学术水平、管理水平，是医疗质量的文字表达，是对医院评价有力证据。结束语 高质量的病历来源于高标准，严要求，赵院长在会议上反复强调2013年狠抓病历质量，加强病历质控，所以，2013年