精神分裂症案例分析与临床路径(氟哌啶醇注射液)

1、精神分裂症案例分析与临床路径（氟哌啶醇注射液）2018.5.20病例分析疾病介绍药物解析 目录药物解析适应症：用于急、慢性各型精神分裂症、躁狂症。肌内注射本品可迅速控制兴奋躁动、敌对情绪和攻击行为。也可用于脑器质性精神障碍和老年性精神障碍。用法用量：肌内注射：常用于兴奋躁动和精神运动性兴奋，成人剂量一次510mg，一日23次，安静后改为口服。静脉滴注：1030mg加入250500ml葡萄糖注射液内静脉滴注。 不良反应：锥体外系反应较重且常见，急性肌张力障碍在儿童和青少年更易发生，出现明显的扭转痉挛，吞咽困难，静坐不能及类帕金森病;长期大量使用可出现迟发性运动障碍。可出现口干、视物模糊、乏力、便

2、秘、出汗等。可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为：溢乳、男子女性化乳房、月经失调、闭经。少数病人可能引起抑郁反应。偶见过敏性皮疹、粒细胞减少及恶性综合征。可引起注射局部红肿、疼痛、硬结。禁忌:基底神经节病变、帕金森病、帕金森综合征、严重中枢神经抑制状态者、骨髓抑制、青光眼、重症肌无力及对本品过敏者。注意事项:心脏病尤其是心绞痛、药物引起的急性中枢神经抑制、癫痫、肝功能损害、青光眼、甲亢或毒性甲状腺肿、肺功能不全、肾功能不全、尿潴留者慎用，应定期检查肝功能与白细胞计数。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。注射液颜色变深或沉淀时禁止使用。特殊人群：孕妇慎用、哺乳期妇女使用本品期间应停

3、止哺乳、儿童慎用、老年慎用，酌情减少用量。药物相互作用：1、本品与乙醇或其他中枢神经抑制药合用，中枢抑制作用增强。2、本品与苯丙胺合用，可降低后者的作用。3、本品与巴比妥或其它抗惊厥药合用时：可改变癫痫的发作形式；不能使抗惊厥药增效。4、本品与抗高血压药物合用时，可产生严重低血压。5、本品与抗胆碱药物合用时，有可能使眼压增高。6、本品与肾上腺素合用，由于阻断了受体，使受体的活动占优势，可导致血压下降。7、本品与锂盐合用时，需注意观察神经毒性与脑损伤。8、本品与甲基多巴合用，可产生意识障碍、思维迟缓、定向障碍。9、本品与卡马西平合用可使本品的血药浓度降低，效应减弱。药物过量：中毒症状可见高热、心

4、电图异常、白细胞减少及粒细胞缺乏。本品无特效拮抗剂，发现超剂量症状时应采取对症及支持疗法。药理毒理：本品属丁酰苯类抗精神病药，抗精神病作用与其阻断脑内多巴胺受体，并可促进脑内多巴胺的转化有关，有很好的抗幻觉妄想和抗兴奋躁动作用，阻断锥体外系多巴胺的作用较强，镇吐作用亦较强，但镇静、阻断-肾上腺素受体及胆碱受体作用较弱。药代动力学：注射1020分钟血药浓度达峰值。经肝代谢，活性代谢物为还原氟哌啶醇。大约15%由胆汁排出，其余由肾排出疾病介绍精神障碍性疾病：是由多种原因引起的以精神活动障碍为特征的一类疾 （定义） 病，表现为直觉、思维、智能、情感、意志和行为 等方面的障碍。精神障碍性疾病：分裂症

5、氯丙嗪、氟哌啶醇、硫必利、奥（氯）氮平 （分类） 五氟利多、阿立哌唑等 狂躁症 碳酸锂、氯丙嗪、氟哌啶醇、丙戊酸钠 抑郁症 氟西汀、丙咪嗪、文拉法辛 焦虑症 地西泮、氟哌啶醇型 阳性 幻觉妄想型 阴性 情感淡漠、自制力低、自知力低 思维贫瘠、主动性低 、社交力低精神分裂症：精神分裂症是一种常见的精神病，据世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8-8.4，美国的研究，终身患病率高达13；我国1994年调查数据，城市地区患病率7.11，农村4.26。发病机制神经生物学：1、神经生化研究显示，患者存在有多种神经递质功能 异常，主要涉及中枢多巴胺水平升高、5-羟色胺水 平异常 、谷氨酸

6、水平低下。 2、神经解剖和神经影像学研究显示，患者颞叶、额叶 及边缘系统存在脑组织萎缩，脑室扩大和沟回增宽。 遗传学因素：大样本人群遗传流行病学调查显示，患者亲属中的患病 率高于一般人群数倍，血缘关系越近，患病率越高。目 前普遍认为，精神分裂症可能是多基因遗传。社会心理学：不良的生活事件、经济状况、病前性格等社会心理学因 素，在精神分裂症发病中可能起到了诱发和促进作用。精神分裂症病因复杂，尚末完全阐明。临床路径 适用对象：第一诊断为精神分裂症（ICD-10：F20）诊断依据：1、起病突然或渐缓以阳性症状或/和阴性症状为主要症状 群，或者同时存在情感症状。 2、病程至少1个月。 3、社会功能明显

7、受损。 4、无器质性疾病的证据。 国际精神与行为障碍分类第10版进入路径的标准： 1、第一诊断必须符合精神分裂症（ICD-10：F20）。 2、当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊 处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时， 可以进入路径。治疗方案的选择： 1、进行系统的病史、治疗史采集及精神检查。制定治疗策略。2、抗精神病药物治疗。 3、对伴有兴奋、冲动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒 食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采用或合并以下治疗方 法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法）， 联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射或口服氯硝西泮、地西泮、劳 拉西泮、阿普

8、唑仑等药物）；电抽搐治疗（ECT）。4、必要时联合使用心理治疗和康复治疗。 临床诊疗指南-精神病学分册、精神分裂症防治指南标准住院日为56天 住院后的检查项目：1、必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸片、心电图、脑电图；（4）心理测查：阳性和阴性症状量表(PANSS)、攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处理的不良反应量表(TESS)、护士用住院病人观察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2、根据患者情况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超声心动图、腹部B超、头颅CT

9、、内分泌检查、凝血功能、抗“O”、抗核抗体等。选择用药： 1、选择原则：（1）根据精神分裂症患者起病形式、临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者的经济承受能力，结合抗精神病药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化原则，选择最适合患者的抗精神病药物。（2）对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复原有效剂量继续治疗。（3）遵循单一抗精神病药物治疗的原则。除难治性病例外，原则上不联合使用两种或两种以上的抗精神病药物（抗精神病药物更换治疗期间的短期交叉状态除外），急性期可短期联合使用两种或两种以上的抗精神病药物。（

10、4）必要时可联合使用情感稳定剂和/或抗抑郁药。2、药物种类：优先选用第二代（非典型）抗精神病药物，常用的第一代抗精神病 药也可作为一线用药。氯氮平和硫利哒嗪为二线用药。3、药物剂量调节：遵循个体化原则。在治疗开始后的一至二周内，将所用药物剂量增至有效治疗剂量。症状控制后的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量，巩固疗效，避免症状复发或病情反复。病情稳定后，确定最佳有效剂量。出院标准：1.阳性和阴性症状量表（PANSS量表）评分与基线相比，减分率50%。2.配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。3.能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继续治疗方案。变异及原因分析：

11、1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长 和住院费用增加。2.住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治 疗时间延长和住院费用增加。3.既往合并有其他精神或躯体疾病，精神分裂症等精神病性障碍可能 导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。病例分析某某，女 ，15岁 主诉：被控制感、幻听、胡思乱想2年现病史：患者于入院前2年无明显诱因出现胡思乱想，自觉“别人吸取自己的能量，别人吸取自己能量后脸会变红”。有被控制感，觉得自己被同学控制，且同学会通过自己控制别人。有幻听，诉听到同学议论自己，跟自己说话。有思维播散，觉得“自己脑子里想的事同学们都

12、知道”。睡眠障碍，入睡困难，睡眠时间尚可。否认既往兴奋、话多、活动增多病史。上述症状严重影响患者的正常学习及生活。为求诊治于我院就诊，门诊以“精神障碍”收入院。 既往史：既往体健。否认“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”史；无外伤、手术史及输血史；无药物、食物及其他接触物过敏史；预防接种史不详；系统回顾无特殊个人史：自幼性格内向，未到过疫区及牧区。无烟酒嗜好。否认有性病冶游史。有毒有害物质接触史不详。查体：T37.2P 116次/分 R21次/分Bp115/73mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神清语利，查体合作，衣衫整齐，语量适中，面部表情紧张，理解力正

13、常，沟通通畅，思维逻辑混乱，可诱发敏感关系妄想、被控制感、有联想障碍，可诱发幻听。一般常识可，记忆力可，反应力可，情感反应协调，情绪不稳定，自知力完整，定向力存在。辅助检查：尿常规：蛋白质:1+g/l;择期复查，必要时予24小时尿蛋白定量检查。血常规：血红蛋白(HGB):108.00g/L 、红细胞压积(HCT):0.34 、平均HGB浓度(MCHC):315g/L ，嘱加强营养。生化全项：甘油三酯:0.42mol/L 。(头颅MRI):双侧额顶叶脑白质多发病灶，左顶叶侧脑室旁片状异常信号，考虑脑白质脱髓鞘改变可能性大。诊断：1.幻觉妄想状态 2.精神分裂症鉴别诊断9.1鉴别诊断：1.使用精神

14、活性药物所致的精神障碍：患者无明确酒精、镇静催眠药物应用及戒断史，与本病不符，故除外。2.心境障碍：心境障碍也可伴有精神病性症状，但一般是在情感高涨或低落的背景下产生，与患者的心境相一致。心境障碍伴有的精神病性症状一般持续较短暂，随心境的好转而消失，与患者病例特点不符，故除外。9.2鉴别诊断：1.抑郁症：因抑郁症也可出现烦躁、食欲下降、睡眠症状等症状，需要鉴别，但抑郁症有情绪低落、思维迟缓、活动减少等“三低”症状，可鉴别。躯体疾病引起的焦虑抑郁：有些躯体疾病可引起继发性焦虑抑郁，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低症、高血压、冠心病、脑血管病等躯体疾病。患者病史提供及辅助检查结果不符，故除外。 9

15、.3鉴别诊断：脑器质性精神障碍：中枢神经系统的器质性病变，尤其是基底核病变，可出现强迫症状，该患者神经系统查体及相关辅助检查均不支持，故除外。急性应激障碍：此病也表现为严重的精神打击后出现情绪障碍及精神障碍，但急性应激障碍症状常在2-3天内缓解或消失，并可有部分或完全遗忘，与本病不符，可除外。 药物治疗药物名称用法用量给药时间用药目的参乌健脑胶囊0.9g po tid9.1益气养血、强身健脑小牛血清去蛋白注射液0.6g ivgtt qd9.1改善神经功能缺损注射用复合辅酶200 ivgtt qd9.1保肝维生素B1片10mg po tid9.1神经炎的预防和治疗维生素B6片10mg po tid9.1预防维生素B6缺乏奥氮平片2.5-5.0-7.5mg po bid or tid9.1-9.6-9.8 治疗精神分裂症氟哌啶醇注射液2.5mg im 5.0mg ivgtt9.1 9.1、9.2迅速控制兴奋躁动、敌对情绪及攻击行为氯硝西泮片0.5g po bid9.29.3控制症状 丙戊酸镁缓释片0.25g po qn9.6稳定情绪、控制症状酒石酸美托洛尔片6.25mg po bid9.1降低心率 讨论1、我院PIVAS与精神障碍性疾病相关药物有哪些