医院工作制度及岗位职责

1、医院管理制度与岗位职责第一节医院管理制度会议制度一、院长办公会院长办公会由院长主持，一般每周一次。院长办公会由院委会成员参加。亦可根据会议内容，由主持人确定其他有关人员参加会议。为便于沟通情况和及时交换意见，可邀请其他院级领导与会。院长办公会的议题，由院长、副院长商定。各职能科室提请院办公会研究决定的问题，填写议题单，提交院办公室，由院办公室主任向院长汇报后，安排议程与时间。院长办公会研究决定的问题，由分管院长与有关职能科室组织实施，并及时向院长报告。二、院周会院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技）、科室主任（负责人）、护士长参加。每周召开一次，周五下午进行。院周会由副院长做

2、好各项准备工作。三、科主任例会科主任例会由分管院长主持，主要内容总结当周工作，包括医疗质量、重危病人管理、制度落实、服务态度以及教学和科研工作情况，布置下周任务。四、门诊例会门诊例会每月一次，由分管院长或门诊主任主持，所有门诊科室负责人参加。主要总结当月门诊工作，包括医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生等有关问题。布置下月任务并协调门诊科室的工作。五、医院工作信息发布会医院领导每季度向全院职工或科室负责人发布一次院内信息，主要介绍医疗教学、物资供应、财政收支、基本建设、技术培训、思想工作、党团建设等方面的情况。六、乡村医生例会定期召开乡村医生例会，听取汇报、安排任务，开展业务培训、指导

3、，抓好乡村医生及村卫生室的管理。院总值班制度一、院总值班由院委会成员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。二、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。三、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况。四、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。五、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。六、做好值班记录，于第二日上班后向院长简要通报值班情况。七、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院机动车辆。八、值班人员遇

4、有特殊情况不能值班时，经院长同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。九、每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。院领导深入科室制度一、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。二、深入科室检查、医疗、护理、教学、及后勤保证、职工思想、服务质量、病人生活等工作，听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。三、院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。四、院领导要参加业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。社会监督制度一、医院要设立社会监督电话和意见箱，并有专人负责管理。二、建立医院

5、领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。三、不定期向病人发放“征求意见卡”，进行满意度调查。四、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。五、医院须实施下列公开制度。（一）上岗人员负佩戴附有本照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡。（二）公开张帖卫生部制定的医务人员医德规范。（三）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和扑自费药品品种。（四）对出院病人出具其费用结算凭证。（五）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等。（六）公开重大检查和手术的时间安排。（七）公开张贴致病人及家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的

6、有关规定。接待工作暂行规定一、凡来院检查指导工作的上级领导，应邀来院帮助工作和协作单位和客人，其工作日程、食宿、用车、购买返程车票等接待工作，均由医院具体负责安排。所需经费按照规定办理。二、来客尽量就近安排住宿。需医院负担住宿费的，必须经院长批准，并严格执行国家有关规定，不得超标准安排。三、来客就餐采用工作餐和招待餐两种形式，上级领导或请来指导工作的专家，经院长批准，可安排接待餐（其余人员安排工作餐）。四、严格接待审批手续，缩小接待范围。接待客人中午不饮酒，不得擅自提高接待标准。五、审批手续：凡来客食宿接待，事先确定人数、费用限额，填写来客用餐申请单，报经院长批准。不履行批准手续，费用不予报销

7、。六、接待来客使用汽车，一般只在市区内使用，若需长途用车，需经院长批准。岗前教育制度一、医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。二、岗前职业教育主要内容：（一）政治思想教育。（二）医疗卫生事业的方针政策教育。（三）医德规范教育。（四）医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责。（五）当地医疗卫生工作概况及本院情况。（六）现代医院管理和发展的有关内容。三、岗前教育要由院方考核，合格者方可上岗。四、未参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。五、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持

8、岗位教育培训，并在转正前作出评价。信访工作制度一、医院党政领导要有一名负责同志分管信访工作。二、领导干部要定期接待来访群众，原则上每半月一次。三、各科室对群众的来信、来访要有专人负责，逐件进行登记（登记内容包括来信、来访人的姓名、单位或住址，反映的主要问题和要求及处理结果等），并签署承办人的姓名，以备查考。四、对群众来信、来访、提出问题的答复和处理，要按各部门的职责权限办理。对于超出自己权限的问题，要以一定形式呈请领导批示或商请有关部门协助处理。五、上级机关和领导批办的问题，应交有关部门进行处理。党办、院办对转办、交办的信访事项要及时催办。六、对重要事件的处理结果，要按有关要求将情况整理出材料

9、归档备查。卫生制度一、院爱卫生会要宣传“除四害，讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立讲卫生光荣、不卫生耻辱的良好风尚。二、各单位都要认真搞好室内、环境和个人卫生，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物垃圾处理，防止污染和交叉感染。三、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生活动。地面卫生要长期保持清洁，随时打扫。四、卫生认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。五、有计划地植草、种树、美化环境。六、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。病案室管理制度一、日常管理病案室负责集中管理全院的住院病案资料。凡出院病者

10、，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。二、病案保管制度严格执行病案院内交接制度。住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。三、病案供应制度患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。下列情况可提供病案，但必须于当日归还。尸体解剖。核对标本。医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。四、编目工作制度编目人员根

11、据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-9编码。认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。进修人员管理制度一、进修人员必须严格遵守医院规章制度，按时上、下班，自觉参加业务活动和政治学习，并服从所在科室安排，参加科室的各项活动。二、进修人员在医院进修学习期间，要在医院工作人员指导下开展工作。三、进修人员工作一段时间后，根据科室工作需要，由所在科室业务院长申办临时处方权。进修人员无权出具转诊、伤残鉴定、计划生育、调换工种等病情证明。四、进修人员应自觉爱护医院公共财物和医疗、教学、科研资料，严格执行保护性医疗制度，无权借阅、收藏、拿、带医院病历，X光片，心电图等资料和标本。五、接受进修人员的科室，

12、应由一名主治医师以上职称人员负责带教，具体制定进修计划，并组织落实。医疗登记、统计制度一、医院必须建立和健全医疗登记、统计制度。二、各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室做好各项工作的数量和质量登记。三、医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、手术诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。四、及时收集统计，进行数据核对、整理、登记、汇总，及时向院领导提交统计报告。（一）“日报”每日上午九时报出（

13、假日等特殊情况例外）。（二）“月报”于下月5日前报出。（三）“季报”于下季头一个月10。日前报出（四）“半年报”于7月15日前报出。（五）“年报”于下年1月20日前报出。（六）“全年统计汇编”于下年第一季度内报出。（七）“住院病人病疾分类年报”于下年1月15日报出。五、统计室人员要分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类保管工作，遵守保密制度，保证及时提取统计数据。病历质量控制制度一、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。二、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室

14、提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。三、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。门诊工作制度一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师

15、相对稳定，护士一般较长期固定。三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。五、对患者要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容患者住院治疗。八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。九、门诊工作人员要做到关心体贴患者，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排患者就诊。十、

16、门诊应保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用经济便宜的检查和治疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻患者的负担。十二、对基层或外地转诊患者，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时，科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和门诊部制表公布。实行病房医师兼管门诊

17、的科室必须明确要求，安排好人力。手术室一般工作制度一、凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。二、院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。三、各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。四、手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。五、术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。六

18、、严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。七、室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。八、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。九、手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械一般不得外借，如外借需医教科批准。十、手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。十一、负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。检验工作制

19、度一、全科人员应自觉遵守劳动纪律，上班后充分做好实验前的准备工作。二、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。三、收到标本时严格执行查对制度。标本不符合要求的应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。四、遵守全国临床检验操作规程，进行规范化操作，认真做好每项检验工作。五、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告应由主任审签。六、特殊检验标本发出报告后保留24小时

20、，一般标本检测后和用具一样立即消毒。七、为保证检验质量，应定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。耐心听取医师和病人的意见，妥善处理。八、建立实验室内质量控制制度，开展室内质控，并积极参加室间质量评价活动。九、积极开展教学、科研和体检工作，配合临床，引进新技术开展新的检验项目和技术更新。十、做好菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器的保管工作，并指定专人负责严加保管，定期检查。十一、建立技术质量管理、急诊检验、安全保卫、清洁卫生、试剂管理、仪器管理、输血管理、信息反馈、经济核算等制度，保持检验工作的正常运转和良好的工作环境。供应室工作制度一、供应室工作人员要有高度责任

21、心，着装整洁，服务热情，严格遵守供应室各项规章制度。二、各项技术操作有严格程序和质量标准。三、供应手续：在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划（基数），由供应室每日定时送各科室、采取收旧补新的方法主动供应。凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借归还。各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固。各科用过物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供应室。传染病患者用物，应严格消毒后单独送交供应室。四、对准备器材、敷料的要求：所有包布、治疗

22、巾及洞巾必须清洁无损，每次用后一律换洗。金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。各种针头应做到清洁、通畅、锐利、斜面大、针梗长度要符合要求。玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严格灭菌。刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止变形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软或有粘连时一律不得再用。所用物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎者与核对者编号，以便检查。敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水，所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。五、消毒灭菌工作：根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。采用高压蒸

23、汽灭菌法，灭菌前必须检查包布是否双层无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭菌效果。灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能，并有记录。注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷1次，并按时维修。各类人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。清洁区、污染区、无菌物品存放区要有明确标志。工作程序和行走路线不交叉、不逆行。凡不用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷水中，待水煮沸后，煮十分

24、钟。橡皮类则待水温后放入。不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁。所用消毒溶液应定期更换（容器应消毒）。六、操作室每月做空气细菌培养1次，消毒物品按规定抽样培养。七、每周大清扫卫生1次，水池经常用消毒液刷洗。八、下班前，必须彻底检查水、电、高压锅阀门和门窗关闭情况，以确保供应室安全。治疗室工作制度一、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。严格执行无菌技术操作。二、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒1次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。三、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。四、各种药品分类放置，标签明显，字迹

25、清楚。五、剧毒药品与贵重药品应加锁专人保管；严格交接班。六、各类器械用具，每周大消毒一次，无菌持物钳浸泡液每周更换两次，接触患者粘膜的各种导管需高压消毒。七、已用过的注射用具要随手清理，进行初步消毒后，再同供应室对换。八、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周者重新灭菌。九、室内每天消毒，每月采样做空气培养，结果要有记录。十、清洁用具应专用。急诊抢救室工作制度一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用（尤其抢救室）。抢救的人一旦允许搬动，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用。二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。三、药品、器械用后均需及时清理、

26、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。四、每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。五、无菌物品须注明灭菌日期，超过1周时重新灭菌。六、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。七、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。八、每次抢救患者完毕后，要作现场评论和初步总结。急诊观察室工作制度一、因病情需要，可在急诊科观察室短期观察患者（包括病情复杂难以确诊，需入院诊治而暂时无床又不能转出者）。二、值班医师和护士，要严密观察病情变化，开好医嘱，及时填写急诊观察病历，随时记录病情和处理经过，认真做好交接班。三、急诊观察室医师早、晚各查床一次，重症随时查看。主治医师每日查床

27、一次，及时修订诊疗计划。四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发现病情变化，立即报告医师并及时记录。五、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生。六、留观察者只许留一人陪伴（特殊情况除外）。七、留观察时间一般不超过3天，最多不超过1周。急诊科工作制度一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊，节假日照常接诊。工作人员必须明确急救工作的性质、任务，严格执行首诊负责制和抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救技术，实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制

28、度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责。二、值班护士不得离开接诊室。急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室值班医师，同时予以一定处置（如测体温、脉搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医师在接到急诊通知后，必须在510分钟内接诊患者，进行处理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通知后10分钟不到的医师，急诊室护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科负责人联系，查清原因后予以严肃处理。三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作，每人任期不得少于6个月。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班。四、

29、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要。五、对急诊患者要有高度的责任心和同情心，及时、正确、敏捷地进行救治，严密观察病情变化,做好各项记录。疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对需立即进行手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者。六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历，开好医嘱，急诊护士负责治疗，对急诊患者要密切观察病情变化并做好记录，及时有效地采取治疗措施。观察时间一般不超过3天，最多不超过一周

30、。七、遇重大抢救患者须立即报告医务科、护理部、门诊部，有关领导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的患者，在积极救治的同时，要积极向有关部门报告。八、急诊范围：急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等;急性腹痛;突发高热，呼吸、血压、心率（律）及神志明显异常者;突然出血、吐血、有内出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水及休克者;有抽风症状或昏迷不醒者;耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者;眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍;颜面青紫、呼吸困难者;中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者;急性尿闭;发病突然、症状剧烈、发病后病情迅速恶化者;烈性传染病可疑者;急性过敏性疾病;其他经医师认为合乎急

31、诊抢救条件者。上述规定，不可机械执行，以免耽误患者诊病。如病情模糊难定应由医师根据患者全面情况斟酌决定。九、急诊医疗工作质量要求医护人员要按医德标准，做到主动、热情、耐心、周到，急患者之所急，痛患者之所痛。各级医护人员必须了解急诊医疗工作的特点（如发病急骤、变化迅速、随机性强、集中来诊、病谱广泛、病情复杂、常需协同治疗、时间性强等），值班期间保持高度警惕，做到随到随诊。急诊分诊准确率达到9095%。急诊抢救成功率达到80以上。留观察患者诊断符合率达90%。心梗患者死亡率在10%以下。病案、病程护理记录及其他登记必须及时、准确、完整。尽量减少差错，杜绝责任事故。急救器材、药品齐备，完好率达100

32、%。院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中华人民共和国传染病和防治法实施细则及消毒管理办法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染

33、率控制在10以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。分级护理制度一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、III级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级（按省卫生厅医疗护理文书

34、规范要求）标识。二、特别护理病情依据：病情危重、随时需要抢救和监护的患者;病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;各种严重外伤、大面积烧伤。护理要求：设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救；制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量；认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。三、一级护理病情依据：重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者；各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者；瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。护理要求：绝对卧床休息，解决生活的各种需要；注意思想情绪上

35、的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理；严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录；加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜防止交叉感染。四、二级护理病情依据：病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或轻型先兆癫痫等。护理要求：卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l2小时巡视1

36、次；做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症；给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理病情依据：轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；可以下床活动，生活可以自理。护理要求：可以下床活动，生活可以自理；每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况；督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。病房管理制度一、病房由护士长负责管理，科主任及总住院医师积极协助。二、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院

37、规则。三、每周定期向患者宣传卫生知识，做好患者思想、生活管理工作。四、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈话轻。五、病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。六、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少全面清扫4次（上、下班前），24小时内地面不得有垃圾存在，每周五大清扫1次，禁止吸烟和随地吐痰。七、医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要时戴口罩。八、患者被服、用具按基数配给患者自行管理，出院时清点收回。九、护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立

38、账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。十、病房内不得接待非住院患者，不会客，并及时清理非陪护人员。在查房、治疗时，患者不得离开病房。十一、每月定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。十二、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。十三、病房厕所，要干净、无味。消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。四、病房应

39、定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。五、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，患者被褥要定期更换消毒。七、有严重感染及脏器移植的手术患者，放单独病房，病室在事先进行消毒。八、出院患者的床位，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡患者的被褥应更换，用具应消毒。九、传染病患者按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，患者的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用

40、，患者用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。十、传染病患者在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊患者应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。十一、传染病患者，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严格隔离。患者用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要销毁。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。十

41、四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标识。十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。查房制度一、要按规定做到按时查房。二、要作查房前的充分准备。三、要严肃、认真、全面、细致、详细地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房质量。四、查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级医师意见执行。五、查房中

42、要重视与病人的思想沟通。六、要将查房情况和上级医师意见及时记录在病历上。七、查房结束后及时整理医嘱并分头负责执行。八、查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。会诊制度一、会诊注意事项会诊时要注意做到：严格掌握会诊的指征，既要防止该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊；凡会诊都要按规定填写会诊申请单；要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，应有较好经验的主治医师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人，另一方面病房经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主

43、题，双方进行讨论交流和沟通；会诊时发生明显分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之点向病人通报说明；会诊记录要纳入病历保存。二、会诊的形式科内会诊（1）对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例，由经管主治医师或高年资住院医师提出，由科主任或主任医师召集，或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会诊讨论；（2）会诊时由经管住院医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题，通过广泛讨论，以期明确诊断治疗意见。科间会诊（1）凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，可由经治医师提出，上级医师（指主治医师以上

44、）同意，填写会诊单，提出会诊要求和目的，送交会诊科室；（2）应邀科室应派主治医师以上人员会诊，一般要在接到会诊单后2天内完成，会诊后要填写会诊记录；（3）会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分歧时，应及时请本科上级医师再次前往会诊；（4）会诊时主管住院医师或主治医师应在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见；（5）凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人，可经联系预约后，由病人本人直接到有关专科进行会诊检查；（6）凡病情较重或行动不便者，应由医护人员陪同护送前往。全院会诊凡特别疑难的病人，或病情需要多科共同协作诊疗者，或某些特殊病人可进行全院会诊。（1）全院会诊应由科主任

45、提出，报院医务科同意后召开；（2）一般应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医务科，由医务科决定会诊日期，并通知有关科室；（3）全院会诊由申请科主任主持，也可由医务科主持，主治医师报告病历；（4）全院会诊时业务副院长和医务科长原则上应该参加，应力求统一会诊意见，由业务副院长或医务科长作总结归纳，统一明确诊治方案；（5）全院会诊时由经管住院医师做好会诊记录，会后将会诊摘要记入病历病程录；（6）凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊，必要时应邀请上级卫生部门或有关政府部门、司法部门参加。院外会诊凡本院难以解决的疑难病人需其他医院专科帮助诊治者可进行院外会诊。（1）院外会诊由科主任

46、提出或由主治医师提出经科主任批准报请院医务科同意后与有关医院进行联系；（2）院外会诊应填写会诊单，由医务科盖章后送有关医院，病情紧急时可由医务科出面以电话联系，可缩短等候时间；（3）应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊；（4）会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情，其他方式同科间会诊；（5）随着邮电通讯的发展，现已形成远程电视图像电话会诊，甚至Internet网上会诊，使院外会诊开辟了广阔天地；（6）凡需院外会诊的轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊但应事先预约联系落实，凡病重者必须派员护送；（7）院外会诊中还有别的常见的形式是邀请院外专业人员来院帮助手术，或要求转院者先请对

47、方医院QD来院会诊然后再作转院前准备。急诊会诊上述科内、科间、全院、院外会诊都有一般和急诊会诊的区别。凡病情危急者在会诊单上必须注明“急”字，必要时要电话联系或派专人急送会诊单直接邀请，应邀科室或医院应立即派医师前往。院内外大会诊凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者，可进行院内外大会诊。（1）会诊由科主任提出，报请院医务科同意，经业务副院长批准后进行；（2）应提前将有关病历摘要等资料送交被邀科室和医院；病例讨论制度根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为：疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。一、疑难病例讨论对本科疑难病例必须形成一种进行疑难病例讨论的制度

48、；讨论会由科主任或主治医师主持，有关人员参加；由经管住院医师报告病历，认真进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案。讨论记录摘要由住院医师负责记入病历病程录。二、术前病例讨论对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论；由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加；讨论重点是检查手术前准备情况、确定手术方案、明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等；讨论情况要记入病历；一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。三、出院病例讨论出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持，也可由科主任主持，每月12次；经管住院医师和实习医师、进修医

49、师参加；对已出院病例依次进行回顾性审查，审查内容为：查看病历记录内容有无错误或遗漏；确定出院诊断和治疗结果是否恰当；查病历页次排列是否规范；查看病人在诊疗过程中是否存在问题；看有哪些经验和教训可以吸取。通过出院病例讨论，对出院病历归档作最后审查。四、死亡病例讨论凡死亡病例讨论，一般应在死亡后一周内召开，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨论（原则应在72小时以内）；尸检病例，除按一般死亡讨论外，还应待病理报告后再正式讨论；死亡病例讨论应由科主任主持，有关医务人员参加，必要时要报请院医务科派员参加；由原分管该病例的住院医师整理讨论意见摘要，经主治医师审改后记录进病历；每个病房要专设死亡病

50、例讨论记录簿，以备上报查阅。病历书写制度一、病历书写的重要意义病历书写对诊疗质量具有重要意义。主要表现在：由于完整的病历是临床医师对诊疗工作的全面记录和总结，因此它是保证正确诊断和制定合理的治疗以及预防措施的重要依据；病历是医疗经验总结和进行科学研究的重要资料；病历书写是培养医师基本临床技能和思维方法的必备条件和方式，也是临床医学教育的重要内容；病历是对判别医疗纠纷性质和提供法律依据的重要物证。二、病历书写的基本要求要使每一位临床医师懂得并掌握病历书写的以下要求：1.病历书写要及时、准确、真实、清晰、全面、完整，尤其是病历内容应确切完整，重点突出，主次分明，条理清楚，病历中的各项记录都要客观如

51、实地反映病情和诊治经过；病历要按规定的内容和格式书写，要使用医学上常用的术语，语句力求通顺、精练、准确，字迹要规范工整、清楚，不得随意涂改、删节、颠倒，标点符号要正确，简化字要根据统一规范的汉字简化方案书写，不得随意自造简化字；病历须于病人入院后24小时内完成，实习医师书写的病历应有住院医师审核修改，对修改较多的病历实习医师要重抄，医师签名必须全名；各项、各次病程记录都要注明住院号、记录日期，急危重病人的病历还应注明记录时间。记录结束时应用正楷签名或盖规定的印章，并应清楚易认。凡修改和补充之处，必须盖章；病历摘要必须简练，有概括性和系统性，能确切反映病情特点，无重要遗漏或差错，可作为初步诊断的

52、依据。三、门诊病历的规范要求门诊初诊病历要达到以下规范要求：病历记录要简明扼要，重点突出，要注明科别、就诊日期或时间，具体内容包括病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址，这应由住院处填写；门诊医师要填写主诉，现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断，治疗和处理意见（如入院、手术、会诊、转科、留诊观察、回家休息治疗，若需复诊者应注明提请复诊医师注意的事项）；2.若需请求他科会诊时，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚，被邀请的会诊医师在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见，并签字；门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住

53、院的原因和初步印象诊断；凡需转诊的门诊病人，门诊医师应负责填写病历摘要；凡间隔时间较长或与上次不同病种复诊者，一般都要与初诊病人相同，并应写明“初诊”字样；凡危急重病人门诊就诊时必须记录就诊具体时间，除简要病史和重要症状体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态和诊断、救治措施等，对门诊抢救无效死亡的病人，要记录抢救过程，死亡时间和死亡诊断；所有门诊均必须在门诊接诊时完成。四、住院病历的规范要求住院病人的病历包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等，在实际工作中可根据实际情况作适当增删。1.住院病历，完整的住院病历要包括一般项目（病人姓名、性别、年龄、婚姻

54、、民族、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程度），病史（主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史），体格检查，其他检查结果（实验室检查、诊断仪器检查）；入院记录，内容与住院病历相同，重点更突出，内容更简要，内容不必逐项列标题，最后写初步诊断，它是在住院病历书写质量合格后方可书写；病程记录，记叙病人住院期间病情全过程，要及时、确切、详尽，要重点突出，有分析综合，有判断预见，有计划总结，重点记录病人自觉症状、情绪变化，饮食睡眠情况，病情变化（包括有无新症状新体征出现、有无并发症或副反应），特殊检查结果，诊疗操作情况和效果，重要医嘱更改及其原因，病

55、情分析和诊疗计划，会诊意见，家属或有关人员反应、希望和意见，诊断修改及其依据等。凡一般病人23天记录一次，危重病人随时记录，慢性病人每周至少记录一次，如果住院时间较长的病人或住院医师（实习医师）交接班时应作出阶段小结；会诊记录；转科记录；出院记录，内容包括入院出院日期、入院时情况、治疗经过、出院时情况、出院诊断、出院后注意事项等；死亡记录，内容包括病历摘要、住院情况、病情转危过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后论断等。三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

56、二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。处方制度一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。新毕业及进修医师（士）一般工作3个月以上，根据实际情况，亦可照此办理。二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作57年以上的医师（士），经院长批准，可授予麻醉药处方权。四、处方项目必须填写齐全，