外科学教学课件：门静脉高压症的外科治疗

1、门静脉高压症的外科治疗(Surgical treatment of Portal hypertension)门静脉高压症: 是指由门静脉系统压力增高所引起的一系列表现，它不是一种单一的疾病，所有能造成门静脉血流障碍的病变均能引起门静脉高压症。解剖概要正常门脉压 12-20cmH2O门脉高压症 30-50cmH2O门脉系和腔静脉系之间在四处有交通支1.在胃底和食管下段2.在肛管和直肠下段3.在前腹壁4.在腹膜后解剖概要冠状静脉的局部解剖1.胃支(胃右静脉)2.食管支(胃左静脉)3.高胃食管支 病因与分型 主要原因：1.肝炎后肝硬变 2.血吸虫病性肝硬变 少见原因：门静脉主干先天闭锁、狭窄 或血栓

2、形成 根据门静脉血流受阻部位分为 1.肝外型门静脉高压症： (1)肝前型 a 门静脉闭塞或狭窄 b 海绵状血管瘤 c 血栓形成 d 恶性肿瘤及转移灶 (2) 肝后型 : Budd-Chiari综合症 2. 肝内型门静脉高压症 (1) 窦前型: 血吸虫病性肝硬变（门静脉肝内 分支阻塞）、先天性肝纤维化、 肝内门静脉纤维化、BANTI病 (2) 窦后型: a. 肝炎后肝硬化(西方为酒精原) b. 非肝硬变性肝病: 纤维化、肝 炎、脂肪肝 C.胆汁性肝硬化、血色病、门脉性肝硬化、肝小静脉阻塞性病变 3. 原发性门静脉高压症 (Idiopathic Portal Hypertension IPH) 由

3、门静脉纤维化所致，门静脉压力升高，脾肿大，食管胃底静脉曲张，但无肝硬变。病理生理门静脉压力取决于三个因素,即门静脉血流量、门静脉阻力和下腔静脉压力。门静脉高压症形成有两种学说，一是门静脉阻力增加（后向学说），另一学说是肝内血流量增加。后向学说：1肝硬化时因肝组织大量胶原纤维化增生，小叶下静脉受压，血液不易进入肝窦2肝内动静脉瘘形成，使门脉血压力增高。 病理生理 1. 脾肿大与脾功能亢进 (1) 血细胞滞留在脾脏内使血细胞破坏 过多。 (2) 大量血液淤滞在脾脏及消化器官, 从而影响血液及其有形成分的分布。 (3) 肝功能及消化器官障碍,影响蛋白质、铁、维生素等造血原料的消化、吸收及利用。 (4

4、) 肿大的脾脏能产生抑制巨核细胞的体液因素及形成自身免疫抗体。2. 交通支的开放与食管胃底静脉曲张 (1) 食管下段胃底交通支 (2) 直肠下端肛管交通支 (3) 前腹壁交通支 (4) 腹膜后交通支 3. 腹水 (1) 门静脉系统流体静压增高 (2) 低蛋白血症 (3) 血浆胶体渗透压下降 (4) 钠水潴留门静脉血流梗阻所造成的改变之一是门静脉血流停滞、流速变慢、门静脉及其属支扩张、血管床容积增大，在此种情况下，易导致门静脉血栓形成，最常见的是发生单纯脾切除术后，脾切除术后血小板计数增高、和门静脉血流缓慢，常使在脾静脉断端形成血栓，向门静脉方向扩展，导致门静脉内血栓形成及阻塞。 门静脉血流梗阻

5、所造成的改变之二是绕过梗阻部位形成侧支循环，肝外型门静脉血栓形成及阻塞时，内脏血流可以通过跨越门静脉的阻塞部进入肝内，形成门静脉的海绵化样改变或围绕着门静脉及胆总管的血管瘤样改变，此时可表现为十二指肠球部的静脉曲张及包围胆囊的海绵状血管瘤样改变，肝硬变病人胆囊切除时极易发生大出血。临床表现 门脉高压多见于3050岁男性 1. 脾肿大, 脾功能亢进 三系均下降, 尤以白细胞和血小板减少为主 2. 呕血及黑便 肝功能障碍导致的凝血功能差+血小板减少+食 道胃底曲张静脉大出血。出血不易自止，25 死亡。 3. 腹水 三分之一病人有腹水，呕血后加剧。诊断 肝炎或血吸虫病史+脾肿大、脾亢+呕血或黑便+腹

6、水 1. 血象: 脾亢时血细胞计数均减少 2. 肝功能检查: 白蛋白减低, 白/球倒置 SGPT, TBIL增高，凝血酶原时间延长 3. 食管吞钡X线检查: 蚯蚓样或串珠状改变 4. 胃镜检查: 可见曲张静脉, 蓝色或红色征 5. B超: 肝硬变及门静脉1.4cm, 脾大、腹水B超B超CTCT钡餐造影钡餐造影血管造影血管造影鉴别诊断 胃十二指肠溃疡出血 有长期慢性、周期性、节律性上腹痛病史 出血性胃炎 酗酒、服用非甾体类抗炎药史，激素应用 及休克、败血症、烧伤、大手术史治 疗 外科治疗的主要目的是制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血，切除肿大的脾脏，清除脾功能亢进及针对顽固性腹水行腹水转流术

7、。一. 食管胃底静脉曲张破裂大出血的非手术治疗 一般治疗 1.补充血容量: 监测Bp、P、留置导尿管、静脉通路、平衡液及新鲜血 2. 预防肝昏迷：口服新霉素和灭滴灵、肝安、精氨酸、谷胺酸钾等 3. 保肝治疗：GIK及维生素K 4. 控制钠盐：GNS500ml1000ml（二）特殊药物治疗 1. 垂体后叶素（Pitressin) 减少内脏30血流, 降低门脉压力 200u加入5GS500ml,以0.4h输入 2. 生长抑素(Somatostatin) 善得定(Sandostalin) 八肽 0.1mg静脉注射 0.05mg 每2小时一次 维持2448小时 施他宁（生长抑素十四肽）250ug/12

8、min后 250ug/h 静滴5天，出血停止后2448h 3. 心得安、胃服安 （三）三腔二囊管压迫止血 胃囊充气150250ml, 食道囊充气100150ml, 每12小时放空气囊1020分钟，放置不超过72小时。 并发症：食管坏死、吸入性肺炎、气囊滑脱窒息三腔二囊管压迫法止血（四）经纤维内镜治疗 经内镜注射硬化剂 (EIS) 经内镜食管曲张静脉套扎术 (EVL) 经内镜喷洒组织粘合剂（五）经皮经肝穿刺曲张静脉栓塞术(PTE) 经皮经肝穿刺将导管插入门静脉到 达曲张的冠状静脉，注入栓塞剂。（六）经颈静脉肝内门体分流术 (Transjugular Intrahepatic Protosyste

9、mic Shunt TIPS) 1969年 由Rosch 首先提出 1982年 Colapinto 首次临床应用 1985年 Palmaz，Rosch研制出血管内 支架（stent）真正开展TIPS优缺点一 优点 创伤小、并发症少、适应症广、对机 体干扰小、几乎所有病人都能耐受及只需局麻下手术。二 缺点 腹腔内大出血、肝性脑病发病率不亚于分流手术、支架易发生狭窄或阻塞。TIPS方法：经颈V到达肝V，穿刺入门静脉分支。二. 食管胃底静脉曲张破裂大出血的手术治疗(一)手术时机 约50%90%的门静脉高压症病人可发生食管胃底曲张的静脉破裂大出血,死亡率高达25%70%。对大出血非手术处理，几乎都是过渡性的，除极少因有重危因素不能耐受手术外，绝大多数病例最终须手术治疗，止血率可达7090。Child肝功能分级 分级 A B C 血胆红素 51umol/L血清白蛋白 35g/L 3035g/L 30g/L 血胆红素 40umol/L PT延长